一、概述

股骨粗隆間骨折也稱轉(zhuǎn)子間骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)任何方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)的股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折。

二、分型

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定。

Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深

部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。

Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計(jì)股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。

Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂

骨折。

Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）

R:為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。

三、保守治療方法

牽引療法，對(duì)于無移位的穩(wěn)定性骨折并有嚴(yán)重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型患者牽引八周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)、用拐下地，但患者負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。

空心拉力釘：如果大粗隆完整，三枚帶螺紋導(dǎo)針呈△形經(jīng)股骨頸到股骨頭下皮質(zhì)，X線透視見三枚導(dǎo)針位置適宜后，鉆孔擰入適宜長度三枚空心螺釘。

四、手術(shù)類型

1.DHS治療

DHS：比較適用于穩(wěn)定性骨折，如Ⅰ型Ⅱ型選擇大粗隆與股骨干的移行處稍偏后進(jìn)釘點(diǎn)，用DHS135°頸干角定位器定位，沿股骨頸前面經(jīng)軟組織插入1枚克氏針，與這根針平行的方向即是前傾角的方向，從進(jìn)針點(diǎn)打入1根平行的定位針，進(jìn)入約8cm。以C臂機(jī)進(jìn)行股骨頸正軸位透視，證實(shí)該針在其正中央，并在股骨頭下1.0cm，以測(cè)深器測(cè)量定位針進(jìn)入深度確定髖螺釘長度，即可沿定位針引導(dǎo)下鉆孔開槽，置入髖螺釘，依次上鋼板、螺釘及螺栓。

2.R二代---PFN適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定骨折

分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子。在其稍內(nèi)側(cè)以空心骨椎開孔，順孔用手將帶連接器的髓內(nèi)釘推入髓腔。向股骨頸方向分別打入股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針和髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，正、側(cè)位透視下兩導(dǎo)引鋼針位于股骨頸中心線。沿髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，通過保護(hù)套筒及導(dǎo)引鋼針伸入直徑6.5mm的空心鉆頭鉆孔，擰入髖部自攻螺釘，通過2.8mm的股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針伸入直徑11mm的鉆孔器鉆孔，擰入股骨頸螺釘。最后安裝遠(yuǎn)端2枚螺栓，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。

3.Gamma釘：主釘位于髓腔內(nèi)，更靠近內(nèi)側(cè)，向下傳導(dǎo)的力臂更接近于股骨距，增加了力學(xué)穩(wěn)定性。

4、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)：是在Gamma釘基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。PFN由一枚主釘、一枚自攻股骨頸螺釘、兩枚自攻髖螺釘（防旋螺釘）以及兩枚鎖釘組成；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)是在PFN的基礎(chǔ)上最新研制而成。新一代PFNA適應(yīng)證廣，PFNA具有多種型號(hào)，適應(yīng)于各型轉(zhuǎn)子間骨折、對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。但不能用于股骨頭和頸的骨折。

PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單。（1）相對(duì)于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。

當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。（2）其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡單易行。（3）PFNA在主釘上有以下改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。PFN的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，創(chuàng)傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)；（2）復(fù)位時(shí)不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位；（3）因PFNA近端有6度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位（4）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減；（5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂；（6）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

五、功能鍛煉

中期：術(shù)后2-4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈伸不宜超過90度，并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。

后期：5-12周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲，患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可確定。

六、減輕疼痛，增進(jìn)舒適

1、傾聽病人訴說，評(píng)估患者疼痛的原因、部位、持續(xù)的時(shí)間。

2、創(chuàng)造良好的術(shù)后環(huán)境。

3、指導(dǎo)患者放松技巧：如深呼吸、交談、聽音樂、看電視等。