狼瘡可以累及骨骼肌肉系統(tǒng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，其情況好像比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎復(fù)雜得多！

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是慢性自身免疫性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，其中包括肌肉關(guān)節(jié)損傷。95%的SLE患者存在關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎；18%患者存在骨質(zhì)疏松癥；49%有骨量減少。

一、關(guān)節(jié)炎

狼瘡關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛容易被誤認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，二者有類似之處卻又有明顯的不同（見表1）。

1、SLE關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一樣，多是對稱性、多關(guān)節(jié)受累，以膝、腕及手指小關(guān)節(jié)多見，特別是近端指間關(guān)節(jié)（PIP），肩、肘、髖、踝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、頸椎受累少見。但狼瘡關(guān)節(jié)疼痛可表現(xiàn)為游走性。單關(guān)節(jié)炎不常見，一旦出現(xiàn)，需警惕感染。

另外需要指出的是，關(guān)節(jié)疼痛不如關(guān)節(jié)腫脹客觀，部分患者疼痛敏感性增加，可能難以評估壓痛，要警惕合并纖維肌痛的可能。

2、狼瘡關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象時(shí)間較短，一般持續(xù)數(shù)分鐘，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵可大于1小時(shí)。

3、一般來講，狼瘡關(guān)節(jié)炎為非侵蝕性的，不導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)影像學(xué)顯示，狼瘡關(guān)節(jié)炎以滑膜增生、關(guān)節(jié)積液為主，侵蝕性改變少見。抗CCP抗體陽性者，多提示關(guān)節(jié)侵蝕性改變，此類患者可診斷為Rhupus綜合征（系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。

狼瘡患者滑膜積液炎癥程度低，類似于滲出液，在滑液中可觀察到抗核抗體（ANA）和紅斑狼瘡（LE）細(xì)胞。

4、臨床上15%-50%的狼瘡關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)類似于RA的關(guān)節(jié)畸形（屈曲畸形、天鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜等）。手部畸形往往發(fā)生在病史時(shí)間長，接受糖皮質(zhì)激素治療的患者中，多伴有抗Ro和/或抗La抗體陽性。

與RA不同的是，狼瘡關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)畸形是可復(fù)位性的，因其關(guān)節(jié)畸形是由于松弛的關(guān)節(jié)囊，肌腱和韌帶病變導(dǎo)致的。SLE患者的手部畸形類似于Jaccoud關(guān)節(jié)炎（急性風(fēng)濕熱的慢性非侵襲性的變形性關(guān)節(jié)炎）。

狼瘡關(guān)節(jié)炎如何治療？

伴有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛SLE患者的藥物治療往往是在抗瘧藥（羥氯喹）的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療，當(dāng)SLE活動(dòng)期或關(guān)節(jié)炎癥狀較重，可能需要適當(dāng)應(yīng)用小劑量激素治療。持續(xù)性的關(guān)節(jié)炎需要加強(qiáng)抗風(fēng)濕疾病治療，額外使用免疫抑制劑或抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）。必要時(shí)關(guān)節(jié)疼痛需與纖維肌痛綜合征相鑒別。

1、排除禁忌癥后予羥氯喹200-400mg/d，為了避免視網(wǎng)膜毒性羥氯喹劑量不超過5mg/kg，控制SLE同時(shí)也能改善關(guān)節(jié)癥狀。

2、排除禁忌癥后予非甾體類抗炎藥(NSAIDs)緩解關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀。

3、若使用羥氯喹后關(guān)節(jié)炎的癥狀仍然沒有緩解，可以加用糖皮質(zhì)激素。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，起始劑量為強(qiáng)的松5-20mg/d，視關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度而定，緩解癥狀的情況下爭取用最小的劑量。只針對關(guān)節(jié)炎治療時(shí)，若激素使用療程超過2-4周仍未控制，需要考慮增加免疫抑制劑或抗風(fēng)濕藥物（羥氯喹）緩解癥狀，逐步減少糖皮質(zhì)激素用量。

4、對于難治的頑固性關(guān)節(jié)炎，建議增加甲氨蝶呤。研究顯示甲氨喋呤與平均劑量的糖皮質(zhì)激素一樣可顯著改善SLE疾病活動(dòng)，但需密切監(jiān)測甲氨喋呤副作用。若患者無法忍受甲氨喋呤副作用，可在無禁忌癥的情況下?lián)Q用來氟米特。甲氨蝶呤治療關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛3-6個(gè)月之后仍無緩解，可更換硫唑嘌呤。

5、腫瘤壞死因子-α抑制劑會(huì)引起抗核抗體(ANA)、抗dsDNA抗體升高，通常不用于狼瘡相關(guān)的關(guān)節(jié)炎治療。某些對任何治療均無反應(yīng)的頑固性關(guān)節(jié)炎，可考慮使用利妥昔單抗，觀察性研究顯示利妥昔單抗可緩解疾病活動(dòng)。

6、全身關(guān)節(jié)置換術(shù)在SLE患者中很少見。在英國一組500例SLE患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎存在于94％的患者，但僅有4％（19例）在1978年至2008年間接受了至少一次的關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)置換術(shù)的多是發(fā)現(xiàn)骨壞死或重疊有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的患者。來自美國大型住院數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析表明，SLE患者聯(lián)合關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

二、骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)炎確實(shí)影響SLE患者日常生活，但是還有一個(gè)“元兇”沒被挖掘出來。SLE患者通常需要避免日曬，也不可避免的使用糖皮質(zhì)激素治療，研究發(fā)現(xiàn)18%患者存在骨質(zhì)疏松癥，49%存在骨量減少。文獻(xiàn)中指出SLE患者25-羥維生素D水平低下（小于50nmol/L），存在骨小梁丟失；有些患者本身沒有癥狀，直到發(fā)生骨折。

提升SLE患者生活品質(zhì)，從強(qiáng)健骨骼開始。

1、改善生活狀態(tài)（戒煙、限酒，維持適當(dāng)?shù)呢?fù)重鍛煉）；

2、避免糖皮質(zhì)激素長時(shí)間大劑量應(yīng)用；

3、補(bǔ)充鈣和維生素D；

4、雷洛昔芬（60mg/d）可用于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的防治。但是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素和雷洛昔芬,不能用于其他有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的女性病人，尤其是合并抗磷脂綜合征患者。對于SLE合并冠心病風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用二膦酸鹽代替雷洛昔芬。