國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)作組(ASAS)于2009年和2011年提出了中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)和外周型脊柱關(guān)節(jié)炎(peripheralSpA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，axSpA又包括放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)。

nr-axSpA是指無放射學(xué)(x線片或CT)骶髂關(guān)節(jié)炎改變，未滿足AS的修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)，但磁共振顯像(MRI)可有急性骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的axSpA。這一概念提出的目的是為了能在出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)結(jié)構(gòu)性改變之前診斷骶髂關(guān)節(jié)炎，提高axSpA的診斷敏感性，有利于早期治療。然而，現(xiàn)階段對(duì)nr-axSpA的認(rèn)識(shí)存在爭(zhēng)議，骶髂關(guān)節(jié)病理研究有助于更深入認(rèn)識(shí)nr-axSpA。

目前對(duì)放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

目前對(duì)nr-axSpA的認(rèn)識(shí)分歧主要在于nr-axSpA是否就是早期AS?有學(xué)者認(rèn)為兩者在炎性背痛、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎的發(fā)生率和HLA-B27陽性率均無明顯差異，病情活動(dòng)度的評(píng)估(BASDAI指數(shù))和對(duì)TNF-ct抑制劑的治療反應(yīng)性也相近，因此認(rèn)為nr-axSpA與AS是同一個(gè)疾病在病程不同階段的表現(xiàn)，隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)一部分nr-axSpA確實(shí)進(jìn)展為AS。

另有學(xué)者認(rèn)為nr-axSpA不等同于早期AS，nr-axSpA較AS臨床異質(zhì)性更強(qiáng)，不僅體現(xiàn)在HLA-B27陽性率、男性比例的差異，nr-axSpA的預(yù)后也多樣化，德國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示nr-axSpA患者2年骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)的進(jìn)展率為11.6％；筆者單位對(duì)44例符合nr-axSpA標(biāo)準(zhǔn)且骶髂關(guān)節(jié)細(xì)針活檢病理陽性的病例隨訪5～10年，只有55.8％進(jìn)展為AS，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)病理陰性的病例，隨訪0.3～8.5年末發(fā)現(xiàn)有影像學(xué)結(jié)構(gòu)性損傷；最近一項(xiàng)隊(duì)列研究也顯示，隨訪83例nr-axSpA(平均隨訪時(shí)間10.6年)僅16例進(jìn)展為AS，說明并非所有的nr-axSpA是AS的早期階段。2013年美國(guó)FDA不贊同對(duì)nr-axSpA患者人群使用TNF-α抑制劑也是因?yàn)榭紤]到nr-axSpA預(yù)后多樣化，部分存在自限性。

因此，如何正確認(rèn)識(shí)nr-axSpA，包括它的早期診斷、病因病理機(jī)制，它與AS存在著何種關(guān)系，以及預(yù)后如何，都是亟待解決的問題。

骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究有助于骶髂關(guān)節(jié)炎的早期診斷

提出nr-axSpA目的是為了早期診斷，其關(guān)鍵在于骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷。以前骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷主要依據(jù)放射學(xué)檢查，但由于放射學(xué)檢查不能顯示炎癥和軟骨，僅能反映骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)性改變，因此在骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變之前，骶髂關(guān)節(jié)炎不能診斷。實(shí)際上，在骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變之前，炎癥已經(jīng)存在。即使應(yīng)用CT檢查，患者確診時(shí)平均病程仍在6年以上。MRI能在骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變之前，檢出骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)旁骨髓水腫和脂肪沉積，使骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷前進(jìn)了一大步。

但筆者單位的研究觀察到：MRI檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫的nr-axSpA病例，100％存在骶髂關(guān)節(jié)組織學(xué)炎癥，但是對(duì)于病理顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的nr-axSpA，只有不到1/3(29.8％)MRI顯示骨髓水腫，還有2/3以上(70.2％)骶髂關(guān)節(jié)存在組織學(xué)炎癥的病例，MRI未能檢出炎癥性變化，說明骶髂關(guān)節(jié)病理檢查較MRI能更早發(fā)現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎。當(dāng)然，創(chuàng)傷性檢查不是臨床診斷的最佳選擇。但是，通過骶髂關(guān)節(jié)病理檢查，有助于研究者們積累資料，通過與病理對(duì)照總結(jié)規(guī)律，摸索出更為方便、安全、準(zhǔn)確的早期診斷方法。

骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究有助于了解放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎的病因病理機(jī)制

早年的骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究不多，多為尸檢標(biāo)本。由于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同個(gè)體間形態(tài)差異較大，使得不容易直接獲取骶髂關(guān)節(jié)可疑病變部位的組織，是數(shù)十年來制約axSpA骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究的原因之一。近年來，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開展CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)，使得骶髂關(guān)節(jié)標(biāo)本的獲取更為便利且安全，促進(jìn)了骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究的日益完善，對(duì)axSpA骶髂關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)也有了初步的了解：骨髓炎和血管翳形成；軟骨下骨板改變，如骨板中斷、侵蝕、死骨形成和骨硬化等；軟骨改變，如局部基質(zhì)和(或)軟骨細(xì)胞減少、破壞、纖維化、骨化等；滑膜炎；附著點(diǎn)炎。早期認(rèn)為附著點(diǎn)炎是AS的基本病理改變，隨著骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為AS的骶髂關(guān)節(jié)炎起源于滑膜炎，導(dǎo)致軟骨破壞、骨髓炎癥等一系列變化，最后引起關(guān)節(jié)融合。

我科對(duì)96例axSpA的骶髂關(guān)節(jié)針刺活檢標(biāo)本進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎以軟骨下骨板和軟骨炎癥改變?yōu)橹?，滑膜炎和附著點(diǎn)炎不是最主要的改變，提出炎癥可能自骨髓血管翳、肉芽腫開始，破壞軟骨下骨板，侵犯軟骨，引起軟骨纖維化、骨化最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合的觀點(diǎn)。隨后，英國(guó)一項(xiàng)骶髂關(guān)節(jié)穿刺的病理研究也提出SpA的早期骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為骨髓炎癥。此外，AS的骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究還發(fā)現(xiàn)炎癥部位存在大量TNF-α的mRNA和蛋白的表達(dá)，證實(shí)了TNF-α在AS發(fā)病中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)了TNF一儀抑制劑在AS治療上的應(yīng)用。

由此可見，骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究有助于更深入認(rèn)識(shí)nr-axSpA，包括了解病因，探索病理機(jī)制，尋找治療靶點(diǎn)等。

骶髂關(guān)節(jié)炎病理研究可能有助于放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎預(yù)后的判斷和個(gè)體化治療

在臨床工作中，我們觀察到不同的nr-axSpA患者間的預(yù)后存在較大差異。正如前述，部分患者的病情逐步進(jìn)展并確診為AS，也有相當(dāng)部分患者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，并沒有出現(xiàn)明確的放射學(xué)結(jié)構(gòu)性改變。axSpA的不同放射學(xué)級(jí)別的骶髂關(guān)節(jié)炎病理改變不同，早期以骨髓炎、軟骨下骨板炎為主，晚期的軟骨破壞、骨板破壞、死骨形成、硬化更為常見，免疫組織化學(xué)顯示早期骶髂關(guān)節(jié)炎表達(dá)大量TNF-α和IL-6，晚期骶髂關(guān)節(jié)炎則以TGF-β1為主。最近我科王丹敏等對(duì)69例nr-axSpA進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)新生血管形成在早期骶髂關(guān)節(jié)炎免疫病理損傷中起著重要作用，骶髂關(guān)節(jié)存在髓側(cè)血管翳／肉芽侵入軟骨或軟骨內(nèi)骨化者更容易出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)結(jié)構(gòu)破壞。

因此，nr-axSpA的預(yù)后是否與骶髂關(guān)節(jié)病理組織類型不同有關(guān)，有必要進(jìn)一步深入研究，以期對(duì)不同個(gè)體采取個(gè)體化治療，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

髂關(guān)節(jié)穿刺的不足之處及注意事項(xiàng)

骶髂關(guān)節(jié)穿刺也存在一些不足，除了前述的有創(chuàng)性之外，由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異性較大，取材有一定隨機(jī)性，獲取的組織有時(shí)不能盡如人意，取材量小，對(duì)操作者的解剖學(xué)知識(shí)和操作技術(shù)也有一定要求。

骶髂關(guān)節(jié)穿刺應(yīng)注意的事項(xiàng)：不宜盲目穿刺。骶髂關(guān)節(jié)位置深、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)間隙窄、關(guān)節(jié)面走向變化大，穿刺針進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)的角度因人而異。一般取骶髂關(guān)節(jié)下段層面，選擇關(guān)節(jié)間隙較平直、與矢狀面夾角較小、較容易達(dá)到關(guān)節(jié)間隙的層面。應(yīng)注意不能用力過猛，以免萬一碰上骨質(zhì)疏松患者，穿刺針穿通盆壁進(jìn)入盆腔，造成不必要的損傷。值得注意的是，如穿刺過程出現(xiàn)明顯“落空”感，則有突破骨皮質(zhì)，進(jìn)入骨髓腔的可能，應(yīng)及時(shí)掃描以除外。CT選擇好穿刺層面后，穿刺時(shí)應(yīng)注意保持穿刺針在此橫斷面，不要向顱側(cè)或足側(cè)偏斜，以免改變層面。術(shù)者宜對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有較透徹的了解。在對(duì)患者施行穿刺以前，最好先在解剖標(biāo)本上練習(xí)。

總而言之，骶髂關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)研究，有利于axSpA尤其是nr-axSpA的早期診斷，因而有可能進(jìn)行早期干預(yù)。CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)開展條件不高且安全，病理標(biāo)本的獲得也可能為基礎(chǔ)研究提供科學(xué)手段，從而更深入地認(rèn)識(shí)nr-axSpA的病因病理機(jī)制，以期指導(dǎo)臨床達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，是一條值得深入探討和研究的道路。