6月15日下午，來自英國和德國的兩位學(xué)者分別就銀屑病關(guān)節(jié)炎以及中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（包括強直性脊柱炎）的減藥問題進(jìn)行了報告。

目前已有的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，對銀屑病關(guān)節(jié)炎或中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎什么時候可以開始減藥、甚至對是否應(yīng)該減藥或中斷改善病情藥物，可以提供的指引極其有限。

隨著銀屑病關(guān)節(jié)炎治療中大量可供選擇的藥物（包括生物制劑）的面世，相比以前，越來越多的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者可以達(dá)到臨床緩解。隨之而來的是對減藥可能性的探索和思考，這不但是病人的愿景要求，也是出于醫(yī)療成本考慮。來自英國的Coates醫(yī)生如是匯報。

來自德國的Poddubnyy醫(yī)生匯報了中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎治療中的類似情況，他強調(diào)不論是逐步減停藥物還是直接中斷治療，都會增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但是，臨床中感覺良好的病人越來越多的希望跟醫(yī)生討論減停藥物的問題。

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者什么時候可以開始減停藥物，臨床中并沒有明確清晰的藥物指引或指征。我們知道減停藥物將增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，但是很多病人更關(guān)心長時間應(yīng)用生物制劑的安全性或者只是單純的不希望要長時間的用藥。

Poddubnyy醫(yī)生評論說，對于臨床醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)是，目前并沒有明確的指引去甄別哪些病人是適合逐步減藥或者可以終止治療的，而且也沒有基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)告訴我們怎么樣來實現(xiàn)減停藥物的目標(biāo)。

在銀屑病關(guān)節(jié)炎中，目前只有一項發(fā)表的隨機對照臨床試驗是關(guān)于減停藥物的，該臨床試驗樣本量比較小。在逐步減藥后最后完全撤藥，最后出現(xiàn)了相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，因此該研究并不能很好地指引我們臨床上進(jìn)行降階治療。

在非隨機對照研究中，可以觀察到在銀屑病關(guān)節(jié)炎中，減停藥物是可以實現(xiàn)的，并且沒有立即的復(fù)發(fā)。然而，通過這些有限的經(jīng)驗，還不足以形成關(guān)于適合減停藥物的病人的選擇以及怎么樣的減藥策略才是最佳的這樣的結(jié)論。

Coates醫(yī)生認(rèn)為，減藥至最低有效劑量維持和完全停藥，是非常重要的區(qū)別。有限的研究數(shù)據(jù)表明，對于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，減藥至最低有效劑量維持，有相當(dāng)一部分病人可保持持續(xù)緩解狀態(tài)，而迄今為止的數(shù)據(jù)都顯示對于完全停藥的患者疾病復(fù)發(fā)的比例實在是太高了。

一旦病人進(jìn)入減藥計劃，第二個挑戰(zhàn)是如何制訂后續(xù)的隨訪計劃。雖然并沒有很充分的證據(jù)描述病情監(jiān)測計劃，Coates醫(yī)生仍希望我們能在每次劑量減少后的數(shù)個月，可以給患者包括血液監(jiān)測在內(nèi)的更為頻密的病情監(jiān)測，對于監(jiān)測減藥后仍穩(wěn)定的患者，則可逐漸放寬監(jiān)測間隙。

Poddubnyy醫(yī)生關(guān)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的演講論點是類似的。就如銀屑病關(guān)節(jié)炎的研究，關(guān)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，目前已發(fā)表的研究中有數(shù)個關(guān)于減藥問題的，但是提供不同減藥策略對比的高質(zhì)量研究非常罕有。

關(guān)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，有些研究觀察治療1年后停藥的情況，有些則觀察治療半年后停藥的情況。在臨床實踐中，很多時候減停藥物是基于醫(yī)生的主觀判斷和直覺，盡管持續(xù)6個月的緩解似乎已經(jīng)是可以接受的合理的最低限度。

就如關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的研究，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者完全停藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險非常的高，甚至有部分研究顯示復(fù)發(fā)率是100%。研究顯示，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的應(yīng)用并不足以阻止病情復(fù)發(fā)。

總結(jié)

關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎和中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎減停藥物的進(jìn)一步隨機對照研究是需要的，這些研究應(yīng)該對比不同的減停藥物策略以期為臨床提供指引。不論減停藥物是出于病人希望還是經(jīng)濟效益考慮，都應(yīng)根據(jù)不同病人的情況進(jìn)行個體化決策，并且決策過程應(yīng)當(dāng)有病人參與。

基于或這或那的原因，病人渴望可以減停藥物，這里面有潛在的風(fēng)險和獲益。其中相當(dāng)重要的是，要明白疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險是存在的。雖然常?？梢灾匦驴刂撇∏椋沁@是不能保證的。哪怕可以再次有效控制疾病，在疾病活動時，中間勢必經(jīng)歷一個相當(dāng)困難的過程。

權(quán)衡減停藥物的風(fēng)險和獲益，這中間最最重要的一點是在充分告知病人的情況下，由臨床醫(yī)生與病人共同進(jìn)行決策。

兩位學(xué)者都強調(diào)，減停藥物的風(fēng)險效益比仍有待進(jìn)一步的研究評估。