腦卒中，是目前世界上導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因。據(jù)統(tǒng)計我國每年新發(fā)腦卒中近200萬人，現(xiàn)存活患者有600萬—700萬，而存活者約75%致殘。針對腦卒中后上肢運動功能障礙這一難題，下面來進(jìn)行討論。

上肢功能評定

Brunnstrom運動功能評定：此評定方法臨床應(yīng)用最多，是根據(jù)運動恢復(fù)階段評定屈伸肌協(xié)同運動的出現(xiàn)，從協(xié)同運動模式中出現(xiàn)的選擇性肌肉活動程度進(jìn)行階段劃分。優(yōu)點：簡單、實用，在臨床康復(fù)中被廣泛應(yīng)用。

評定意義

新Ｂｏｂａｔｈ技術(shù)可促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，偏癱患者由于受到肌張力的影響，難以把肩胛骨維持在上回旋的位置。而肩胛骨的上回旋位置對于上肢功能非常重要，因為在上回旋的時候把肩峰也上旋了，這樣就避免了上肢在上舉過程中與肩峰的撞擊，從而減少肩部的損傷，加速患者康復(fù)。

治療方法

推拿療法

主要為按、擦、揉、捻、搓、搖等推拿手法，取穴以鳳池、天宗、肩并、肘髎、肩髃、手三里、足三里、曲池、外關(guān)等為主，對上肢及穴位進(jìn)行揉搓，搖動上肢關(guān)節(jié)。同時聯(lián)合使用本體感覺神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)進(jìn)行運動訓(xùn)練，1h/次，1次/d。

生物反饋治療

儀器采用雙通道生物反饋儀。放松肌肉訓(xùn)練時將電極放在腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)內(nèi)屈肌肌群。肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練時將電極放在腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)內(nèi)伸肌肌群，1次/d，5次/周。

中藥熏洗療法

中藥方為活血藤15g、(生)黃芪120g、桑枝30g、伸筋草30g、沒藥20g、乳香20g、木瓜20g、紅花15g、艾葉10g、當(dāng)歸15g、透骨草30g，加入1.5L水浸泡1h，以大火煮沸后慢火熬煎20min，將藥液加熱熏洗痙攣上肢30min，1次/d，5次/周。兩組患者均治療3個月。

康復(fù)訓(xùn)練方法

強(qiáng)制運動方法（CIMT）

CIMT是近年來針對腦卒中后上肢功能障礙的一種新的康復(fù)技術(shù)。實際運動技巧的獲得或運動學(xué)習(xí)是引起基本運動皮質(zhì)代表區(qū)重組的先決條件，這是CIMT的理論基礎(chǔ)。

CIMT方案主要包括3個方面：最大限度地限制健肢的使用；集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢；把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。其中，集中、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢是主要的治療因素。

腦卒中患者應(yīng)用CIMT標(biāo)準(zhǔn)為:

①患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展>20°，拇指和其余四指中其中兩指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展>10°，且動作在1min內(nèi)可重復(fù)3次;

②偏癱側(cè)關(guān)節(jié)被動活動度肩關(guān)節(jié)屈曲和外展>90°、肩外旋>45°，肘關(guān)節(jié)伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°。

CIMT治療:患者健側(cè)穿戴一個固定前臂和手的夾板，該夾板將患者健側(cè)的前臂和手固定在休息位，限制腕部和手指的屈曲活動并防止患者使用健側(cè)肢體，用吊帶將夾板兩端固定并置于身體健側(cè)。每天清醒時固定時間不少于90%，每天7~8個塑形動作，塑形前后和中間各進(jìn)行5min的放松、牽拉練習(xí)。每天強(qiáng)化訓(xùn)練6h，每周5次，連續(xù)2周，共60h。

CIMT治療:在上述CIMT治療基礎(chǔ)上，選擇適合患者的2~3個塑形動作，每周3次，每次1h，連續(xù)10周共30h。除此之外的其他時間都在日常生活中進(jìn)行，如進(jìn)食、梳妝、洗漱、如廁、穿衣等。改良的CIMT(mCIMT)是對健側(cè)肢體不加限制，而對患肢進(jìn)行大量訓(xùn)練。已有大量研究表明，mCIMT在提高腦卒中患者的患手功能方面療效顯著。mCIMT與CIMT相比可明顯提高患者進(jìn)行訓(xùn)練的依從性和適應(yīng)性。

雙側(cè)上肢訓(xùn)練

雙側(cè)訓(xùn)練是兩側(cè)肢體獨立執(zhí)行同一時間和空間的運動模式。1996年由Mudie等提出雙側(cè)等運動學(xué)訓(xùn)練策略(bilateralisokinematictraining，BIT)，即雙側(cè)上肢運動的一種形式。該研究發(fā)現(xiàn)BIT方法可以明顯改善患側(cè)上肢運動功能，并且在隨訪6個月時這種進(jìn)步依然保留。國外最近的研究報道，雙側(cè)上肢訓(xùn)練對于恢復(fù)期、慢性期腦卒中患者比常用訓(xùn)練方法更有療效，尤其對上肢功能中度到重度殘損的患者。

訓(xùn)練方法包括如下：

雙側(cè)訓(xùn)練動作包括:

1.雙側(cè)肩關(guān)節(jié)減重下水平外展、內(nèi)收，在懸吊帶的輔助下完成。包括3個小節(jié)，每小節(jié)包括100個重復(fù)的動作，持續(xù)約3min，每節(jié)休息3min，總體時間約20min。

2.雙側(cè)上肢推磨砂板。根據(jù)患者情況，將磨砂板調(diào)至一定角度，雙手同時獨立地完成肩、肘的屈、伸動作。包括3個小節(jié)，每小節(jié)包括20個重復(fù)的動作，持續(xù)3min，每節(jié)休息3min，總體時間約20min。

3.雙側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉器訓(xùn)練。包括3個小節(jié)，每小節(jié)包括20個重復(fù)的肩上舉動作，持續(xù)約3min，每節(jié)休息3min，總體時間約20min。

4.雙側(cè)肩前屈體操棒訓(xùn)練。雙手握住體操棒，伸直肘關(guān)節(jié)完成肩前屈動作。包括3個小節(jié)，每小節(jié)包括20個重復(fù)的肩上舉動作，持續(xù)約3min，每節(jié)休息3min，總體時間約20min。

5.雙側(cè)前臂旋前、旋后動作。雙前臂置于治療臺上，手握彈力棒，兩側(cè)同時進(jìn)行旋前、旋后運動。包括3個小節(jié)，每節(jié)包括20個重復(fù)的動作，持續(xù)時間約3min，每節(jié)休息3min，總體時間約20min。

6.EMG觸發(fā)的患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸動作，同時進(jìn)行健側(cè)腕關(guān)節(jié)主動背伸動作。腕背伸5s與休息10s交替進(jìn)行，共80次，持續(xù)20min。

7.其他。根據(jù)患者功能情況，采取合適的雙側(cè)上肢訓(xùn)練方法，如雙側(cè)模擬喝水動作等，均需符合雙側(cè)上肢同一空間、同一時間同向、節(jié)律的重復(fù)運動，每個運動訓(xùn)練時間約20min。

運動想象技術(shù)

運動想象方案設(shè)計因人而異，不同的訓(xùn)練目標(biāo)有不同的運動想象模式，內(nèi)容和方法上也多種多樣.但可作為指導(dǎo)臨床治療的規(guī)范方案尚未提出。

目前認(rèn)為“想象”的活動應(yīng)是有針對性地從功能訓(xùn)練活動中選擇出來的一些動作，可結(jié)合電腦技術(shù)予以實施。運動想象療法治療時間應(yīng)短于物理療法，一般12—15min為宜。

一般操作是在每次功能訓(xùn)練后，讓患者移至安靜的房間聽lOmin“運動想象”指導(dǎo)語錄音帶（頭兩次治療可有人陪伴）?；颊唛]目仰臥于床，用2—3min進(jìn)行全身放松。指導(dǎo)患者想象其躺在一個溫暖、放松的地方，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用5—7min提示患者進(jìn)行間斷的“運動想象”，想象的內(nèi)容應(yīng)集中于某項或某幾項活動，以改善某種功能，同時強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺。最后2min讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者冋到了房間，讓其體會身體的感覺，然后讓其注意聽周圍的聲音，最后解說者從10倒數(shù)至1,在數(shù)到1時讓患者睜開眼。

實驗結(jié)果顯示：強(qiáng)制性運動療法和運動想象療法是提高腦損傷患者上肢運動功能的有效治療方法，對于符合治療條件者，無論處于恢復(fù)期或慢性期，選擇強(qiáng)制性運動療法與想象療法治療，尤其是兩者的聯(lián)合治療是一個非常有效的治療方法，且不需要過多的醫(yī)療設(shè)備，易于推廣應(yīng)用。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種利用計算機(jī)產(chǎn)生一種模擬真實事物的虛擬環(huán)境，通過多種傳感設(shè)備使用戶投人到該環(huán)境中，實現(xiàn)用戶與該環(huán)境直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)。Adamovich等設(shè)計了針對手功能訓(xùn)練的遠(yuǎn)程虛擬現(xiàn)實技術(shù)系統(tǒng)，實現(xiàn)通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程監(jiān)測的運動療法。

目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)在某些疾病康復(fù)治療方面取得令人驚奇的成果，可以有效解決傳統(tǒng)運動療法的局限性，但相關(guān)研究目前尚處于初級階段，且尚有一些不足之處，如缺乏相關(guān)治療和評估標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的交互性實現(xiàn)還不是很好、較好的虛擬設(shè)備較為昂貴等，但隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)本身的不斷發(fā)展，以及該技術(shù)在康復(fù)治療領(lǐng)域的不斷推廣和深人，必將推動康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的日臻完善。

我們要根據(jù)患者情況及家屬的康復(fù)目標(biāo)，早期介入，持之以恒，綜合采取多種康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，爭取達(dá)到最佳的康復(fù)效果，為病人提供確實的康復(fù)療效。