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類風濕性關節(jié)炎藥物治療

2018-01-09 來源：鄲城新東方骨科醫(yī)院  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激（TENS）等。

 　　類風濕關節(jié)炎（RA）


　　定義
 
　　一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足多個小關節(jié)的對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。
 
　　臨床表現(xiàn)
 
　　1、晨僵；
 
　　2、多關節(jié)炎，特別累及手關節(jié)，對稱性關節(jié)腫痛，關節(jié)畸形；
 
　　3、皮下結節(jié)；
 
　　4、類風濕因子陽性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽性、血沉增快；
 
　　5、手和腕關節(jié)X線片顯示受累關節(jié)骨侵蝕或骨質疏松；
 
　　6、RA還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別；
 
　　7、關節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。
 
　　藥物治療
 
　　治療的目標除了控制癥狀，更為關鍵的是要應用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類：非甾類抗炎藥（NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥（DMARDs)、生物制劑、糖皮質激素和植物藥。
 
　　（一）NSAIDs
 
　　通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。
 
　　由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，可出現(xiàn)相應的不良反應，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)不良反應，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽力下降，無菌性腦膜炎等。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。
 
　　（二）DMARDs
 
　　RA一經診斷即開始DMARDs治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。
 
　　1、甲氨蝶呤（MTX)
 
　　口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質變。也可引起流產、畸胎和影響生育力。服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　　2、柳氮磺吡啶（SSZ)
 
　　一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開始，如4個月內無明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。
 
　　3、來氟米特（LEF)
 
　　劑量為10~20mg/d。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等。服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。
 
　　4、抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種
 
　　起效慢，服藥3~4個月療效達高峰，至少連服6個月后才能宣布無效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。
 
　　5、青霉胺
 
　　250~500mg/d，見效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應較多，長期大劑量用可出現(xiàn)腎損害和骨髓抑制等，及時停藥多數(shù)能恢復。
 
　　6、金諾芬
 
　　為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見的不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細胞減少、嗜酸細胞增多、血小板減少或全血細胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經炎和腦病。應定期查血尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。
 
　　7、硫唑嘌呤（AZA)
 
　　口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（血小板減少、貧血），胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等。
 
　　8、環(huán)孢素（Cs）
 
　　用于重癥RA。常用劑量3~5mg/（kg?d)。主要不良反應有高血壓、肝腎神經系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。
 
　　9、環(huán)磷酰胺（CYC）
 
　　在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。
 
　　（三）生物制劑
 
　　1、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗。
 
　　2、白細胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中~重度RA。
 
　　3、IL-1拮抗劑：阿那白滯素是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。
 
　　4、抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動性RA。
 
　　5、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者。
 
　　（四）糖皮質激素
 
　　能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。
 
　　小劑量糖皮質激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施，必須糾正單用激素治療RA的傾向，用激素時應同時服用DMARDs。
 
　　（五）植物藥制劑
 
　　1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經。
 
　　2、青藤堿
 
　　3、白芍總苷
 
　　（六）用藥注意
 
　　RA治療藥物多種，聯(lián)合用藥時應注意前述每類藥物的作用機制及不良反應，詳見前文各類藥物使用注意事項及監(jiān)測指標，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫(yī)生指導下規(guī)律使用，定期隨診。
 
　　患者教育
 
　　1、RA是一種慢性、以關節(jié)癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長期治療，避免致殘；
 
　　2、需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；定期就診，評估病情，調整治療方案。同時預防骨質疏松。
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