損傷機(jī)制

　　1.足部停駐時減速，如籃球的籃板球或跑步中的折返。

　　2.各種滑雪運(yùn)動

　　(1)結(jié)合外旋和外翻的力量導(dǎo)致前交叉韌帶一內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(圖A)

　　(2)后足固定不動，而脛骨向前的外力(圖B)。

　　(3)膝關(guān)節(jié)屈曲時內(nèi)旋的外力，導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂(圖C)。

　　滑雪中前交叉韌帶的損傷機(jī)制

　　(A)滑雪者向前跌倒時牢牢抓住一塊滑雪板的內(nèi)側(cè)邊，產(chǎn)生了外旋和外翻的壓力，傷及內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶。

　　(B)滑雪者跳下并落地，而身體前傾，滑雪板的尾部首先撞地，導(dǎo)致滑雪板折斷，脛骨相對固定的足部有向前的外力。

　　(C)滑雪者向后跌倒后，抓住內(nèi)側(cè)邊，滑雪板快速旋轉(zhuǎn)，造成內(nèi)旋損傷，撕裂了前交叉韌帶。

　　3.前交叉韌帶和其他韌帶結(jié)構(gòu)在過伸損傷時可能撕裂。

　　4.大多數(shù)前交叉韌帶損傷是非接觸性的，但可以涉及接觸性的(足部停駐時膝外側(cè)的打擊)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.受傷時聽到“啪”的聲音或感覺到彈跳感，不能繼續(xù)參與運(yùn)動。

　　2.關(guān)節(jié)積血導(dǎo)致腫脹(數(shù)小時內(nèi))。

　　體格檢查

　　1.比較患膝與對側(cè)膝關(guān)節(jié)。

　　2.檢查積液和活動度。

　　3.Lachman試驗

　　(1)檢查前交叉韌帶撕裂最可靠的方法。

　　(2)脛骨前移的量，以及是否存在終點(diǎn)現(xiàn)象都很重要。

　　4.其他試驗前抽屜試驗用于檢查前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和軸移試驗。

　　5.韌帶檢測儀器(例如KT-1000)能夠客觀定量檢查脛骨位移。

　　6.檢查合并傷，它們能顯著增加功能不穩(wěn)定和未來的變性。

　　影像學(xué)評估

　　1.前后位、側(cè)位、軸位和髕骨位攝片能排除合并的骨損傷。

　　2.Segond骨折

　　Segond骨折注意從脛骨外側(cè)緣撕下的小骨片，僅在關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)這表示外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨的止點(diǎn)有撕裂。

　　(1)前后位外側(cè)關(guān)節(jié)實(shí)在脛骨近端的止點(diǎn)有小的撕脫骨折片。

　　(2)提示前交叉韌帶撕裂合并外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷。

　　3.MRI

　　急性前交叉韌帶撕裂MR圖像。注意在股骨外側(cè)髁和脛骨平臺的軟骨下區(qū)域的信號強(qiáng)度增高，這些"骨淤傷”的重要意義還不清楚。

　　a.對于診斷前交叉韌帶損傷是不需要的，但可以評估合并傷。

　　b.年齡和活動量是重要因素年輕、活躍的患者。

　　治療

　　1.治療方法的選擇

　　(1)參與富有挑戰(zhàn)的靈活性運(yùn)動時，那些選擇保守治療者損傷復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高。

　　(2)對于那些盡量保持積極生活方式的患者，可以建議手術(shù)。

　　(3)不愿或不能參加術(shù)后康復(fù)的患者，不是理想的手術(shù)選擇。

　　2.非手術(shù)(保守)治療

　　(1)治療合并病變(如半月板撕裂)，處理急性創(chuàng)傷，康復(fù)并建立恢復(fù)運(yùn)動的目標(biāo)。

　　(2)急性期

　　a.處理積液，恢復(fù)活動度和肌肉控制，并恢復(fù)正常步態(tài)。

　　b.在受傷的現(xiàn)場，予冰敷膝關(guān)節(jié)，以減少出血和腫脹。

　　c.在沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血和保護(hù)防衛(wèi)之前進(jìn)行體檢(如Lachman試驗）。

　　d.使用膝關(guān)節(jié)支具制動，但不能全時或長期使用。

　　e.冰敷?？梢詼p輕積液。

　　f.數(shù)周之后恢復(fù)正常的活動度，適當(dāng)進(jìn)行屈伸練習(xí)和髕骨活動練習(xí)。

　　g.進(jìn)行力量練習(xí)，以重新建立肌肉控制并啟動腘繩肌主導(dǎo)的步態(tài)。

　　(3)功能康復(fù)階段

　　a、開始時要保證充分的伸展和屈曲接近正常，積液消退，腘繩肌力量達(dá)到正常90%以上，而股四頭肌肌力達(dá)到正常70%以上

　　b、適合患者的支具。

　　c.啟動間斷性跑步計劃，從直立慢跑進(jìn)展到加速跑，最后敏捷性鍛煉。

　　d.使用平衡訓(xùn)練，以改善本體感覺。

　　e.增加專項運(yùn)動訓(xùn)練，并繼續(xù)加強(qiáng)力量鍛煉。

　　(4)恢復(fù)運(yùn)動

　　a.允許在功能康復(fù)順利完成后進(jìn)行。

　　b.根據(jù)對力量、耐力和敏捷性的整體功能評估結(jié)果決定。

　　c.勸阻恢復(fù)高風(fēng)險的運(yùn)動(如籃球、橄欖球和足球)，因為半月板或關(guān)節(jié)面再次損傷風(fēng)險很高。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)時機(jī)

　　a.手術(shù)要推遲至損傷3周以后，待急性期解決后，活動度得到恢復(fù)，以及關(guān)節(jié)纖維化風(fēng)險下降后進(jìn)行。

　　b.如果有多發(fā)性韌帶損傷，宜早期進(jìn)行手術(shù)治療。

　　c.如果有伸直阻礙，阻礙的原因和前交叉韌帶重建需要同時處理，或者前交叉韌帶重建在解決阻礙恢復(fù)伸直之后進(jìn)行。

　　(2)評估和處理合并傷：

　　進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，以評估其他損傷(如半月板撕裂、關(guān)節(jié)面破壞、骨軟骨骨折)，然后相應(yīng)地進(jìn)行處理。

　　(3)修復(fù)或重建方案

　　a.基礎(chǔ)修復(fù)前交叉網(wǎng)帶的方法很少采用，因為失敗的風(fēng)險很大

　　b.基礎(chǔ)修復(fù)與增強(qiáng)可行，但有幾個缺點(diǎn)

　　c.用自體移植進(jìn)行的基礎(chǔ)重建(通常是中1/3髕腱)固定在解剖位置我們采用該種治療選擇。

　　4.部分前交叉韌帶撕裂

　　(1)非手術(shù)治療，如果：

　　a.韌帶撕裂＜50%。

　　b.Lachman試驗顯示增大的位移＜4mm，并有良好的終點(diǎn)。

　　c.軸移試驗陰性或不明顯。

　　(2)外科手術(shù)治療，如果：

　　a.韌帶撕裂＞50%。

　　b.Lachman試驗顯示增大的位移＞4mm。

　　c.軸移試驗陽性。

　　術(shù)后康復(fù)

　　1.手術(shù)后立即進(jìn)行，把患膝置于鎖定的伸直位支具中。

　　2.盡早重建股四頭肌和腘繩肌的活動度和肌動控制。

　　3.作為非手術(shù)治療，漸進(jìn)加強(qiáng)力量練習(xí)。

　　4.功能康復(fù)的進(jìn)展取決于活動度的恢復(fù)，足夠的肌肉控制和力量，以及消除腫脹。

　　恢復(fù)運(yùn)動

　　1.前提是有足夠的力量和成功完成功能康復(fù)，包括特定運(yùn)動項目的操練。

　　2.平均恢復(fù)運(yùn)動的時間是9個月。

　　3.功能性的前交叉韌帶支具(抵抗內(nèi)翻和外翻載荷，以及過伸張力)推薦在外科手術(shù)后使用1年，避免接觸性運(yùn)動中再次損傷，尤其是外側(cè)打擊。