膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見的病理改變，而作為一種單獨(dú)存在的疾病，其中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法的選擇等尚缺乏系統(tǒng)深入的研究。因此，制定統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、辨證分型和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對于治療方法的療效評價(jià)和不同治法臨床安全性、有效性的比較，以及建立規(guī)范化的治療方案，皆具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　1、概述

　　廣義的“滑膜炎”指任何原因引起的滑膜炎癥改變，幾乎所有的關(guān)節(jié)炎都可以認(rèn)為是滑膜炎；而狹義的滑膜炎是指沒有特異性病因的滑膜炎癥。本文討論的膝關(guān)節(jié)滑膜炎僅限于后者。

　　膝關(guān)節(jié)滑膜炎一般包括兩種類型：

　?、裥?，患者多為老年人，常合并膝骨關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性和生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和關(guān)節(jié)腔過量積液等病理改變。膝骨關(guān)節(jié)炎雖與膝關(guān)節(jié)滑膜炎有著密切的聯(lián)系，但不能完全等同起來，老年人的膝關(guān)節(jié)滑膜炎往往指以膝關(guān)節(jié)腫脹積液為主要表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)炎，但不包括嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎（如嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄和巨大的骨贅形成等），或者說，Ⅰ型膝關(guān)節(jié)滑膜炎是以滑膜炎為主要病理改變的骨關(guān)節(jié)炎，往往是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期的表現(xiàn)，而晚期骨關(guān)節(jié)炎則以軟骨和／或軟骨下骨的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

　?、蛐?，患者以青壯年為主，多因急性創(chuàng)傷和慢性損傷所致，急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎可合并輕度的半月板損傷、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有過量積液，一般上述損傷無需手術(shù)修復(fù)或重建。有時(shí)較輕外傷遷延失治，或長期慢性膝關(guān)節(jié)勞損，也可導(dǎo)致單純膝關(guān)節(jié)滑膜損傷，如無關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷，也歸為Ⅱ型膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

　　2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)目前關(guān)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究和文獻(xiàn)記載，可歸納出以下診斷依據(jù)：

　?。保┣鄩涯?，有外傷史或勞損史；

　　２）中老年，尤其體胖者；

　?。常┫リP(guān)節(jié)腫脹；

　?。矗┫リP(guān)節(jié)脹悶不適或脹痛；

　　５）膝關(guān)節(jié)伸直或完全屈曲時(shí)感覺脹悶不適或脹痛明顯加重；

　?。叮┯|診皮溫可增高，按之波動(dòng)；

　　７）壓痛點(diǎn)不定，可在原發(fā)損傷處壓痛；

　?。福└◇x試驗(yàn)陽性，或Ｂ超、核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有過量積液；

　　９）股四頭肌萎縮；

　?。保埃╆P(guān)節(jié)穿刺液為黃色或淡黃色液體，表面無脂肪滴。

　　專家建議：符合３）、４）兩項(xiàng)，同時(shí)再具備其它任何兩項(xiàng)者，即可診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

　　3、鑒別診斷

　　１）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于中老年女性，往往累及雙側(cè)，臨床表現(xiàn)為較長時(shí)間的晨僵，多合并手部關(guān)節(jié)病變。Ｘ線可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊性變等改變，血液檢查可見類風(fēng)濕因子陽性。

　?。玻╋L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。Ｘ線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽性。

　?。常└腥拘躁P(guān)節(jié)炎：

　　有兩種類型，一種為病原體直接侵犯關(guān)節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其當(dāng)生敗血癥時(shí)。在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)障礙。多為單側(cè)發(fā)病，關(guān)節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變，涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌。Ｘ線關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)局部脫鈣、骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄，易并發(fā)骨膜炎及骨髓炎。

　　另一種為感染性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，在感染過程中，由于細(xì)菌毒素或代謝產(chǎn)物所致。如金黃色葡萄球菌敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎、菌痢后關(guān)節(jié)炎、腦膜炎后關(guān)節(jié)炎及布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎等，主要表現(xiàn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，可有局部紅腫。

　?。矗┩达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)，可侵犯膝關(guān)節(jié)。大多起病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈時(shí)患處不能耐受輕微觸碰，同時(shí)可出現(xiàn)高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸?？擅黠@上升，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到乳白色顆粒和／或粉末，和／或稠厚乳液狀物質(zhì)，顯微鏡下可見針狀尿酸結(jié)晶。

　?。担┙Y(jié)核：患者可有結(jié)核病史或與結(jié)核病人接觸史，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。有的患者可發(fā)生寒性膿腫，潰破后形成竇道。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核敏感試驗(yàn)陽性，或ＯＴ（結(jié)核菌素）試驗(yàn)陽性。Ｘ線或核磁共振檢查常見關(guān)節(jié)軟骨和／或軟骨下骨破壞。

　?。叮?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/zxpd/847959.html" name="InnerLinkKeyWord">色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：好發(fā)于２０～４０歲青壯年，多為單側(cè)發(fā)病，性別無差異，關(guān)節(jié)穿刺可抽出暗血性或咖啡樣液體。核磁共振檢查常見結(jié)節(jié)狀的滑膜增生，伴大量關(guān)節(jié)積液。

　?。罚┭巡⌒躁P(guān)節(jié)炎：多見于青少年男性，常有母系家族史，平時(shí)病人即有出血傾向，關(guān)節(jié)積液反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)抽液為血性，Ｘ線片表現(xiàn)為骨膜下血腫鈣化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，尤以股骨髁間凹變深加寬為特點(diǎn)。

　?。福┗ぼ浌橇霾。簭膬和嚼夏耆司砂l(fā)病，男女之比為２∶１，Ｘ線典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)遍布多個(gè)大小不一的鈣化或骨化的游離體，呈環(huán)形或點(diǎn)彩狀，界限清晰，關(guān)節(jié)腔變窄、骨質(zhì)侵蝕和骨質(zhì)疏松很少見。

　　９）滑膜肉瘤：可發(fā)于任何年齡，但以２０～４０歲多見，男多于女。Ｘ線表現(xiàn)為軟組織腫塊、局部骨皮質(zhì)破壞、腫瘤的鈣化和骨化。此病好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，呈分葉結(jié)節(jié)狀、密度增高、邊界清晰的軟組織腫塊。其內(nèi)可見骨化影，呈條狀或塊狀輪廓清晰的高密度影。

　　對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜、直接診斷有疑問的患者，專家建議采用Ｘ線、核磁共振、關(guān)節(jié)腔穿刺、血液和關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查，對于鑒別診斷具有重要意義。

　?。保鼐€檢查：無明顯異常，可排除骨折、骨破壞、關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)邊緣明顯骨贅增生。

　　２）核磁共振檢查：僅可見關(guān)節(jié)積液、滑膜增生，可排除交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板和／或軟骨明顯損傷（一般可合并明顯的骨挫傷改變）。

　?。常╆P(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液應(yīng)為黃色或淡黃色液體，表面無脂肪滴?？膳懦躁P(guān)節(jié)液（骨折、韌帶損傷、色素沉著、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）、膿性關(guān)節(jié)液（感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核）、結(jié)晶性關(guān)節(jié)液（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）。

　?。矗┭簷z查：血常規(guī)、類風(fēng)濕因子、抗Ｏ、抗鏈激酶、抗透明質(zhì)酸酶、尿酸、結(jié)核敏感試驗(yàn)和ＯＴ試驗(yàn)等均在正常范圍?？膳懦腥拘躁P(guān)節(jié)炎（白細(xì)胞總數(shù)及中性比顯著上升）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕因子陽性）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（抗Ｏ、抗鏈激酶、抗透明質(zhì)酸酶陽性）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（血尿酸顯著上升）、結(jié)核（結(jié)核敏感試驗(yàn)、ＯＴ試驗(yàn)陽性）。

　　4、中醫(yī)辨證分型

　　4.1濕熱阻絡(luò)證

　　濕為重濁粘滯之邪，阻滯氣機(jī)，與熱邪相合，則濕熱交困。熱因濕阻而難解，濕受熱蒸而使陽氣更傷。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重痛、紅腫，心中煩熱，口渴口苦，大便粘膩，小便赤熱，舌苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

　　4.2痰飲流注證

　　痰飲是機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰得陽氣煎熬而成，煉液為痰，其質(zhì)稠粘；飲得陰氣凝聚而成，聚水為飲，其質(zhì)清稀。痰飲隨氣流行，流注關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、麻木、屈伸不利，身重神疲，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。

　　4.3脾失健運(yùn)證

　　脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失職，不能升清。輕則出現(xiàn)腹脹納呆，腸鳴，泄瀉等；久則面黃肌瘦，四肢無力，而水濕困阻關(guān)節(jié)可致關(guān)節(jié)腫脹，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

　　5、臨床療效評價(jià)

　　膝關(guān)節(jié)滑膜炎以膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛為主要臨床表現(xiàn)，因此臨床療效也可從這兩個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。

　　5.1膝關(guān)節(jié)腫脹程度

　　１）目測法評定膝關(guān)節(jié)腫脹程度：

　　輕度為皮膚紋理變淺，骨標(biāo)志仍明顯；

　　中度為腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯；

　　重度為腫脹明顯，皮膚緊繃，骨標(biāo)志消失。

　?。玻┓旨壐◇x試驗(yàn)級別

　　擠壓髕上囊，行浮髕試驗(yàn)檢查。

　?、窦墳樯倭恳后w；

　?、蚣墳轶x骨輕度隆起；

　?、蠹墳轶x骨明顯隆起；

　?、艏墳轶x骨無法向股骨髁下壓。

　　5.2膝關(guān)節(jié)疼痛程度

　?。保┫リP(guān)節(jié)疼痛程度評定

　　讓患者對過去４８ｈ內(nèi)感覺到的疼痛程度進(jìn)行自我評價(jià)。

　　評價(jià)的結(jié)果在一條１００ｍｍ長的直線上打一個(gè)“×”來表示。

　　無疼痛感_______________________極度疼痛

　　把“×”越向右劃，即表示感到的疼痛越強(qiáng)烈；把“×”越向左劃，即表示感到的疼痛越微弱。

　?。玻╆P(guān)于疼痛的描述

　　共有以下５項(xiàng)，可分別計(jì)分或合并成總分進(jìn)行評價(jià)：

　　（１）在平坦的路上行走疼痛；

　?。ǎ玻┥蠘翘莼蛳聵翘萏弁?；

　　（３）晚上在床上時(shí)疼痛；

　?。ǎ矗┳蛱芍弁矗?/p>

　?。ǎ担┩χ鄙眢w站著疼痛。