軸性癥狀（axial symptom），又稱軸性疼痛或軸性頸痛，是頸椎后路術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5.2%~80%[1]。目前，主流觀點認為軸性癥狀與手術操作對頸后軟組織的損傷相關，但具體發(fā)生原因、自然病程乃至確切發(fā)生率均不明確。頸椎后路椎管成形術被廣泛應用于治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥及后縱韌帶骨化癥等疾病，并取得了良好的治療效果，但軸性癥狀作為一個常見并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質量，并進一步影響了手術療效。最近10年來頸椎椎管成形術有了巨大的發(fā)展，各種保留后方肌肉-韌帶復合體或強調堅強內固定的手術方式層出不窮，但是軸性癥狀的預防是其中進展最緩慢的一部分，也影響了整體治療效果[2]。目前，雖然大多數醫(yī)生開始重視保護后方肌肉、韌帶等軟組織，試圖降低軸性癥狀的發(fā)生率，但對于其發(fā)生機制、手術細節(jié)、術后處理等方面仍未達成共識[3,4]。

　　本文以"軸性癥狀"、"軸性疼痛"、"軸性頸痛"、"頸椎椎管成形術"、"頸椎后路手術"及相應英文關鍵詞"axial symptom"、"axial pain"、"axial neck pain"、"cervical laminoplasty"、"posterior approach of cervical surgery"作為關鍵詞在中國知網、萬方、PubMed、Web of Science等數據庫進行檢索，重點納入近3~5年的文獻，檢索語種是英文和中文；共查閱文獻293篇，其中英文181篇，中文112篇。

　　文獻納入標準：①期刊論文和會議論文；②研究內容與頸椎椎管成形術后軸性癥狀發(fā)生有關，包括基礎研究和臨床研究；③可獲得全文的文獻；④同類型的文獻納入證據等級高的文獻。排除標準：①無法獲得全文的文獻；②信稿、報告類文獻；③質量較低、證據等級不高的文獻；④中、英文重復發(fā)表文獻。依據納入及排除標準，最終納入質量較高相關文獻67篇，對頸椎椎管成形術后的軸性癥狀相關問題研究進展進行綜述。

　　一、軸性癥狀定義及評價標準

　　傳統(tǒng)觀點認為軸性疼痛表現為頸椎術后頸背部或頸肩部疼痛，雖然前路術后曾有報道[5]，但后路術后最為常見。臨床上患者術后不僅出現疼痛，還伴有頸背部僵硬、緊張、肌肉酸脹等不適感，特點為站立位或坐位時加重，臥床后可減輕[6]。研究發(fā)現在這些癥狀中，最常見的是僵硬，其次才是疼痛[7]，因此稱之為軸性疼痛并不非常準確，軸性癥狀（axial symptom）可能更加恰當。

　　目前，對軸性癥狀的評價并不規(guī)范。Duetzmann等[2]檢索了2003至2013年關于椎管成形術的報道，發(fā)現只有26%的研究使用了視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）或其他可以量化的指標對比術前、術后的疼痛，術后平均隨訪2年，VAS評分為2.78分。其中大部分研究僅將疼痛作為衡量嚴重程度的指標，而忽略了僵硬、緊張、肌肉酸脹等癥狀，實際上僅使用VAS評分無法全面反映軸性癥狀的嚴重程度。Hosono等[8]按照軸性癥狀對于患者日常生活的影響將其分為輕、中、重三個等級，其中中、重度合稱為軸性癥狀，與僅評價疼痛相比，這種分類更加準確，另外幾項研究也采用了類似的分類方法[6,9]。此外，Kimura等[10]通過SF-36量表以及EQ-5D評分發(fā)現軸性癥狀對于患者的生活質量有明顯影響，并且嚴重降低患者對于治療過程的滿意度。然而，傳統(tǒng)的JOA評分無法評價患者的生活質量和治療滿意度。

　　二、軸性癥狀發(fā)生的時間

　　對于術后軸性癥狀發(fā)生的時間，目前也存在爭議。既往觀點認為大部分軸性癥狀發(fā)生在術后早期，一段時間后可自行恢復，但部分患者仍會殘留長期癥狀。對于早期軸性癥狀，Park等[11]認為雖然椎管成形術中門軸部位融合率很高，但仍有骨折的風險，門軸部位的骨折與術后1個月內軸性癥狀的發(fā)生及程度緊密相關。研究發(fā)現，保護肌肉的改良手術方法能明顯降低軸性癥狀發(fā)生率，但前瞻性的隨機對照研究卻發(fā)現微創(chuàng)技術以及保留肌肉僅能維持短期療效，并不能長期減少軸性癥狀的發(fā)生[12]。另外，一項超過10年的隨訪研究提示軸性癥狀并不會隨隨訪時間的延長而下降，末次隨訪時仍有30%的患者患有軸性癥狀[13]。而Sakaura等[14]研究卻發(fā)現保留后方韌帶復合體的C3~C6椎管成形術10年后的發(fā)病率為0，但該研究納入病例數僅20例。此外，有研究發(fā)現保留C7棘突的改良椎管成形術并不影響術后早期軸性癥狀的發(fā)生率（56.2%），但與傳統(tǒng)不保留C7棘突的手術相比，該術式可以顯著降低晚期軸性癥狀的加重（分別為12.5% vs 73.3%）[3]。

　　由此可見，軸性癥狀應按早期和晚期劃分，兩者的發(fā)生機制和原因也并不完全相同。早期軸性癥狀多由手術過程中損傷肌肉軟組織所致，而晚期軸性癥狀可能與頸椎矢狀面失平衡有關。

　　三、手術方法

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　　研究認為椎板切除術和椎管成形術術后軸性癥狀發(fā)生率兩者類似，而單開門術后軸性癥狀發(fā)生率更高[15,16]。但Kaminsky等[17]認為椎管成形術軸性癥狀發(fā)生率更低。椎管成形術和椎板切除術的主要區(qū)別是前者術中主要保留或重建了后方的肌肉-韌帶復合體，但如果剝離了后方的肌肉止點，則與椎板切除術無明顯區(qū)別[18]，一項隨訪10年以上的研究也證實了這一點[19]。椎管成形術與椎板切除加內固定術后軸性癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但對于頸椎曲度不良的的患者，椎管成形術的風險可能更高[20]。關于雙開門與單開門椎管成形術，一項前瞻性RCT研究發(fā)現，雙開門和單開門相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低，軸性癥狀更輕微[21]，一項系統(tǒng)綜述也證實了這一點[22]，但兩者區(qū)別并不明顯，最重要的是手術對于后方軟組織的保護。

　　文獻報道[23]，傳統(tǒng)椎管成形術術后軸性癥狀發(fā)生率為76%，而改良椎管成形術和椎板切除加內固定分別為38%和35%。在各種改良術式中，軸性癥狀發(fā)生率由高到低分別為堅強內固定、C3椎板切除術、保留單側肌肉-韌帶復合體以及保留C7棘突，其中C3行椎板切除術且保留C7棘突的手術方法軸性癥狀發(fā)生率最低，為9%[23]。

　　（二）保留C2棘突的作用

　　頸半棘肌是頸椎后路最重要的伸肌，起于上胸椎的橫突，止于C2~C5棘突，其中C2棘突是最重要的止點。頸半棘肌在維持后方張力，保持生理前凸方面具有重要作用，其收縮所產生的后伸力矩占后伸肌群總體收縮力矩的37%[24]。但在傳統(tǒng)的椎管成形術中，常需部分或完全剝離C2棘突上的肌肉止點，因此造成術后頸椎后凸及軸性癥狀。很多醫(yī)生在嘗試保留C2，尤其是保護頸半棘肌。雖然有些研究嘗試重建或修復半棘肌在C2上的止點[25,26]，但大部分研究認為保護[27]肌肉止點比修復[28]效果更好[6,29]；少數研究認為保留C2與軸性癥狀無明顯相關關系[30]，僅能在術后短期降低軸性癥狀的發(fā)生率，長期來看保留或者重建C2棘突沒有區(qū)別[31]，但這些研究均為小樣本回顧性研究，統(tǒng)計學偏倚難以避免。Kato等[32]研究發(fā)現通過行C3椎板切除術，而非椎管成形術的方法來保留C2棘突，能避免開門椎板對于頸半棘肌的騷擾，明顯減低術后發(fā)生軸性癥狀的概率。Takeuchi等[6]在術后17~30個月的隨訪中也發(fā)現了類似的結論（保留組和非保留組軸性癥狀的發(fā)生率分別為47.5%和81%）。

　　綜上，大部分學者認為使用C3椎板切除術代替椎管成形術保留C2棘突，能在獲得相同減壓范圍的同時，更好地保護頸半棘肌，減少術后后凸畸形的發(fā)生，并降低軸性癥狀的發(fā)生率；對于切除C2棘突或重建頸半棘肌止點的手術方法，因其術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏高，一般不予以推薦。

　?。ㄈ┍Ａ鬋7棘突的作用

　　C7棘突保留與否也是目前研究的熱點。C7棘突是斜方肌、小菱形肌的起點，是項韌帶的止點，其棘突高度增加了伸肌復合體的力臂，是頸后肌肉-韌帶復合體的重要組成結構。生物力學分析提示在C2，3和C7T1水平切除棘上韌帶和棘間韌帶會導致節(jié)段不穩(wěn)定，增加各方向活動度[33]。這可能是術后畸形進展和軸性癥狀發(fā)生的機制之一。C7棘突的保留與否影響術后軸性癥狀是否發(fā)生。有學者嘗試通過行C3~C6的減壓以代替C3~C7減壓，從而保護C7棘突，5年隨訪發(fā)現僅有3%的患者出現軸性癥狀[34]，較傳統(tǒng)手術大幅下減[35,36]，但手術效果較傳統(tǒng)手術無明顯差異。一個關于椎管成形術的系統(tǒng)綜述提示：既往有3篇文獻報告保留C7棘突術后早期軸性癥狀發(fā)生率為15%~56%，4篇文獻報道術后晚期軸性癥狀發(fā)生率為30%~73%[37]。綜上，所無論是早期還是晚期軸性癥狀，保留C7均能降低軸性癥狀的發(fā)生率[3,8,12,38]。雖然這些回顧性研究認為保留C7棘突遠優(yōu)于將其切除，但一項前瞻性隨機對照研究認為保留與否無明顯區(qū)別[12]。另一項對比保留C2或C7棘突的回顧性研究認為，C2棘突對軸性癥狀的影響更大，而保留C7棘突對軸性癥狀的發(fā)生與否無影響[32]。此外，C6棘突作為項韌帶止點的一部分，也發(fā)揮重要的穩(wěn)定作用，理論上也應予以保留，但研究發(fā)現保留C6棘突并不能減少或增加軸性癥狀的發(fā)生率[7]。

　　雖然對于保留C7棘突能否降低軸性癥狀的發(fā)生率并未達成共識，但目前主流觀點認為保留C7棘突與傳統(tǒng)椎管成形術相比，療效無明顯區(qū)別，在不影響減壓范圍的前提下，應盡可能減少對C7棘突的破壞。

　?。ㄋ模┍Ａ纛i后深層伸肌群的意義

　　能否保留頸后深層伸肌群，進而降低軸性癥狀發(fā)生率是另外一個關注的方向。Fujibayashi等[39]研究發(fā)現術后發(fā)生軸性癥狀的患者較未發(fā)生者肌力下降明顯，提示軸性癥狀發(fā)生率和頸部肌肉的肌力大小密切相關。正?；颊咝g后3個月即可恢復至術前的肌力，術后12個月時甚至可以達到術前的120%，而發(fā)生軸性癥狀的患者肌力則減少60%，且無法恢復。雖然傳統(tǒng)認為頸后深層伸肌群影響軸性癥狀的發(fā)生，但文獻顯示對于軸性癥狀患者，保留伸肌群并沒有保留C2和C7棘突重要[8,40]。Hosono等[38]前瞻性地將患者分為兩組，一組接受保留單側伸肌群的C3~C7椎管成形術，另一組則行傳統(tǒng)的C3~C6椎管開門術，發(fā)現保留C7組無論是術后短期（1個月）還是長期（1年）軸性癥狀發(fā)生率均低于保留伸肌群但切除C7組，且保留C7組患者的軸性癥狀大多發(fā)生在術后早期，癥狀較輕微，而保留伸肌群但切除C7組則以中到重度的軸性癥狀為主。

　　由此可見，單純減少術中對肌肉的剝離并不能有效降低軸性癥狀發(fā)生率。對于長期軸性癥狀，更重要的是保持肌肉起止點結構的完整，確保術后患者能通過康復鍛煉恢復至術前狀態(tài)。

　　四、軸性癥狀與矢狀面曲度變化的關系

　　基礎研究提示椎板切除術后，尤其是切除了25%小關節(jié)后，頸椎不穩(wěn)定性明顯增加；但對于椎管成形術[41]，尤其是雙開門椎管成形術，脊柱穩(wěn)定性沒有下降[42]。在頸椎后方結構中，項韌帶對抵抗屈曲，提供張力非常重要[43]。Sakaura等[44]前瞻性觀察保留項韌帶在C6棘突止點的療效，發(fā)現項韌帶止點保留越多，術后發(fā)生后凸的風險越低（非保留組10%后凸發(fā)生率），神經恢復效果也更佳，但是由于樣本量較小，軸性癥狀的發(fā)生率在兩組之間無明顯區(qū)別。

　　頸椎后伸時椎管容積減少，而前屈時增大。一般認為頸椎后凸是對脊髓受壓、椎管容積減少的一種代償性反應。一項大樣本的影像學隨訪研究發(fā)現，7.2%（33/457）術前頸椎具有生理前凸的患者術后3年出現后凸畸形，而63個術前即有后凸畸形的患者術后重建了前凸[45]。這說明脊髓壓迫解除后，原有代償性反應會消失，頸椎仍能恢復生理性前凸。然而，患者能否在減壓術后恢復生理性前凸，需要后方肌肉-韌帶復合體發(fā)揮作用，尤其是附著在C2的頸半棘肌和止于C7的項韌帶。在各種改良的單開門椎管成形術中，后方肌肉-韌帶復合體保留的越好，術后前凸角度丟失越少[46]。

　　然而，軸性癥狀和頸椎曲度的關系目前尚未明確，兩者均與頸椎后方的肌肉-韌帶復合體相關。大多數醫(yī)生認為這兩者是同一個原因引起的不同表現。

　　五、活動度變化

　　傳統(tǒng)的單開門術后患者需要臥床1周，佩戴約支具3個月，這顯著降低了患者術后的活動度[47]，其中術后1年的活動度為術前的53%，7年后甚至下降至35%；對于后縱韌帶骨化患者，活動度下降更為明顯?，F階段，更多的醫(yī)生建議患者術后佩戴費城圍領2周或完全無需輔助支具治療。一項對520例接受頸椎椎管成形術患者超過3年的隨訪研究顯示，患者活動度從術前的40.1°下降到術后的33.5°，即保留了87.9%的活動度[45]。雖然目前并沒有術后早期鍛煉的對頸椎活動度影響的確切證據，但是大部分醫(yī)生認為術后早期鍛煉、早期下床對保持術后活動度非常重要。不僅是術后矢狀面活動度丟失，Kawaguchi等[48]基于調查問卷以及術后CT掃描測量椎管成形術后旋轉角度的變化，結果顯示術后旋轉角度下降明顯，集中在C2以下水平，C1，2的活動度沒有明顯減少；出現軸性癥狀的患者旋轉活動度下降更為明顯。

　　雖然部分回顧性研究認為術后活動度丟失程度和軸性癥狀沒有明顯的相關關系[3]，但一篇系統(tǒng)綜述提示，佩戴頸托的時間越長，活動度下降越明顯，頸后部肌肉萎縮更嚴重，發(fā)生軸性癥狀的可能性也越大[37]。

　　六、術前危險因素

　　年齡、性別、病因等均被認為是導致軸性癥狀的危險因素，但說法不一[49]。Yoshida等[50]研究認為高齡（超過70歲）患者術后更容易出現軸性癥狀，而Kato等[32]發(fā)現年齡越大（超過63歲），出現軸性癥狀的風險越低，還有學者認為軸性癥狀和年齡沒有相關性[30]。關于男、女性的不同，Fujibayashi等[39]認為男性術后發(fā)生軸性癥狀的概率較女性更低，推測的原因可能是男性頸部肌肉力量更強壯，而肌力大小又和軸性癥狀相關。一項隨訪達10年的臨床研究認為后縱韌帶骨化患者術后頸椎活動度更小，因此與頸椎病患者相比較，術后軸性癥狀發(fā)生率更高[51]。

　　導致軸性癥狀的另一危險因素是患者術前的頸肩痛癥狀。Ohnari等[30]發(fā)現59.1%的患者術前有軸性癥狀，而其術后軸性癥狀發(fā)生率高達82.3%，但樣本量較?。▋H有31例），兩者差異無統(tǒng)計學意義。Yoshida等[50]的大樣本回顧性研究發(fā)現，術前有僵硬癥狀的患者術后加重或緩解的比例分別是15%和21%，而術前有疼痛癥狀的患者術后加重或緩解的比例分別是10%和11%；對于術前沒有軸性癥狀的患者，術后出現的概率只有9.5%，且大部分患者癥狀較輕微。這說明術前有相應癥狀的患者術后軸性癥狀更易加重。

　　軸性癥狀的術前危險因素除既往頸肩部疼痛、僵硬外，其余均不明確，現有研究大多為小樣本、回顧性研究，容易出現各種偏倚，導致結果不一。因此，需要一個大樣本良好設計的臨床研究以明確軸性癥狀的危險因素。

　　七、手術方式改良

　　由于傳統(tǒng)單開門手術術后軸性癥狀的發(fā)生率較高，所以近10年出現了基于傳統(tǒng)單開門手術的多種改良方式。一篇綜述總結了近10年來126篇英文文獻，發(fā)現主要有兩種思路，53%改良手術使用鈦板、螺釘或羥基磷灰石等方式進行堅強內固定，而不是傳統(tǒng)的懸吊固定，另外25%則側重于對肌肉軟組織的保護[2]。

　　使用堅強內固定被認為是降低軸性癥狀發(fā)生率的有效手段，因為其能避免發(fā)生再關門，減少對軟組織的損傷。多個使用微型鈦板的研究發(fā)現術后疼痛程度明顯降低[52,53,54,55]，其中一項研究認為鈦板內固定可改善術后短期軸性癥狀的發(fā)生，但長期（術后1年）效果與傳統(tǒng)方式相比無明顯區(qū)別[56]。另一項研究使用羥基磷灰石骨塊來固定，發(fā)現術后僅有10%的患者出現軸性疼痛癥狀[57]。而我院從1999年開始使用珊瑚羥基磷灰石人工骨來固定開門的椎管[58]，術后無一例發(fā)生再關門或脫落現象，末次隨訪時僅有17%的患者殘留軸性癥狀，療效改進明顯。另外，使用堅強內固定還可控制開門角度，從而控制脊髓向后漂移的程度。李鵬飛等[59]認為脊髓向后漂移距離與軸性癥狀發(fā)生率相關，使用選擇性椎板切除術可以減少脊髓漂移距離，從而在保證手術效果的前提下減少軸性癥狀的發(fā)生。但也有研究提出了相反的結論，認為通過顯露根袖起始部的擴大后壁減壓術能使脊髓充分后移，減壓徹底，改善患者術后頸肩痛癥狀[60]。

　　然而，使用鈦板螺釘固定也帶來了新的問題，有學者認為后方關節(jié)突關節(jié)的本體感受器遭到破壞可能是導致軸性癥狀發(fā)生的來源之一[61]。影像學分析顯示，使用內固定過程中螺釘有可能穿透關節(jié)面，從而引起術后發(fā)生軸性癥狀[62]。同時開門角度與發(fā)生軸性癥狀也相關，據統(tǒng)計開門角度超過30°是發(fā)生軸性癥狀的危險因素之一[63]。

　　側重于保護軟組織的改良手術多通過保留棘突止點、減少損傷頸半棘肌和剝離椎旁肌、僅暴露一側椎板等方法減輕軸性癥狀[36,64]。一項前瞻性的隨機對照研究發(fā)現，這種改良方法與肌肉止點完全切斷的單開門椎管成形術相比，能明顯減輕軸性癥狀的發(fā)生[21]。Shiraishi[65]報告了一種保留肌肉的改良手術方式，通過暴露棘突間空隙，在不切斷半棘肌和多裂肌的前提下通過該入路進行椎板間減壓。在此基礎上Kim等[46]提出一種更徹底的方法，即完全保留后路所有肌肉，通過劈開棘突減壓，避免了肌肉的剝離，術后深肌群未發(fā)生萎縮，前凸丟失<1°，術后1年C2~C7活動度為術前的2/3，而軸性疼痛的發(fā)生率為2.36%，和傳統(tǒng)的椎管成形術相比大幅下降。我院從1995年開始使用珊瑚人工骨代替自體骨做間隔物來固定開門椎管，術中使用線鋸割開棘突，術后取得了良好的手術效果。2001年，我們對此方法進行改良，即通過行C3椎板切除、C7頭側部分椎板切除來保護C2和C7棘突肌肉止點，在達到同樣減壓效果的同時，顯著減少了手術時間，并降低了軸性癥狀的發(fā)生率[66,67]。

　　總之，早期傳統(tǒng)的椎管成形術因術后制動時間長，軟組織剝離多，術后出現頸椎不穩(wěn)、生理前凸丟失、活動度下降等而導致軸性癥狀發(fā)生率較高，嚴重影響了整體治療效果。而改良后的椎管成形術更加注重保護后方肌肉-韌帶復合體，以及術后早期的康復鍛煉，因此軸性癥狀發(fā)生率有所降低。

　　雖然目前尚沒有椎管成形手術方式的金標準，但脊柱外科醫(yī)生行椎管成形術時應該遵循以下原則：①行C3椎板切除術而非C3椎管成形術，盡可能保留C2棘突，同時如保留C7棘突即可達到充分減壓，則應盡可能將其保留。②選擇堅強固定，而不是懸吊縫合的方法，避免再關門的發(fā)生。③減少術后佩戴頸托時間，早期督促患者進行功能鍛煉，以最大程度減少軸性癥狀的發(fā)生。

　　另外，由于既往研究評價軸性癥狀的標準并不統(tǒng)一，且大多為小樣本回顧性研究，同時研究涉及的因素諸如手術方式、具體節(jié)段等差異很大，混雜因素較多，所以常難以得到關于危險因素統(tǒng)計學上確實的證據。將來需要在此基礎上開展設計良好的前瞻性、大樣本、規(guī)范化臨床隨訪，以探討預防軸性癥狀的有效措施。