肘部創(chuàng)傷治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，治療效果欠佳。肘部創(chuàng)傷中的肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約為0.083‰[1]，并隨著年齡的增大而升高，其中老年女性最為常見(jiàn)[2]。隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期康復(fù)理念的發(fā)展，肘部創(chuàng)傷的治療水平日益提高，簡(jiǎn)單骨折往往能取得良好的治療效果，但復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折還存在著治療方式不規(guī)范、遺留肘關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷機(jī)制較為復(fù)雜，往往合并骨、韌帶和肌肉軟組織損傷，單純固定骨折而忽略軟組織的修復(fù)和鍛煉，并不能達(dá)到良好的效果。由于肘關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋較少，一旦剝離范圍過(guò)大，內(nèi)固定選擇不當(dāng)，容易出現(xiàn)異位骨化，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，即使多次后續(xù)手術(shù)也并不能完全解決問(wèn)題。筆者對(duì)新鮮復(fù)雜肘關(guān)節(jié)的處理及創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療問(wèn)題進(jìn)行評(píng)述。

　　1　新鮮復(fù)雜肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

　　1.1　肱骨遠(yuǎn)端骨折

　　對(duì)于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)典的手術(shù)方法為肘后正中入路，經(jīng)鷹嘴尺骨截骨[3]，但這一操作會(huì)帶來(lái)醫(yī)源性損傷。采用Bryan－Morrey入路治療肱骨髁間骨折可以提供足夠的暴露范圍，并且能夠參照完整的尺骨鷹嘴來(lái)實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，所有患者均可達(dá)到骨性愈合，并保留良好的肘關(guān)節(jié)功能，尤其是術(shù)后肱三頭肌肌力能夠達(dá)到與健側(cè)類似的水平[4]。保留伸肘裝置的入路能夠得到良好的臨床效果，術(shù)后平均活動(dòng)范圍超過(guò)100°，并且能夠保持對(duì)側(cè)90%以上的力量[5]。雖然術(shù)中是否采取尺神經(jīng)前移仍有爭(zhēng)議，但一定要在尺神經(jīng)與內(nèi)固定物之間有良好的軟組織間隔。本期王瑋等[6]總結(jié)了74例因肱骨遠(yuǎn)端骨折接受手術(shù)治療的患者，并按照是否接受尺神經(jīng)前移分為兩組，發(fā)現(xiàn)無(wú)須常規(guī)前移尺神經(jīng)，可縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)并不增加術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生率。

　　而在內(nèi)固定方面，分別固定肱骨兩側(cè)柱是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)，但應(yīng)該垂直還是平行放置也存在爭(zhēng)議。生物力學(xué)試驗(yàn)表明，平行放置的鋼板強(qiáng)度更高。因?yàn)樵诖怪狈胖玫匿摪逯?，位于后外?cè)的鋼板會(huì)在軸向應(yīng)力下發(fā)生向前彎曲，導(dǎo)致繼發(fā)的移位和螺釘松動(dòng)，而平行放置的鋼板則不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題[7]。筆者發(fā)現(xiàn)，這兩種固定方式治療肱骨髁間骨折均可獲得滿意的效果[8]。在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該根據(jù)骨折形態(tài)、患者個(gè)體情況及醫(yī)師的習(xí)慣選擇合適的固定方式。

　　1.2　尺骨鷹嘴骨折

　　對(duì)于單純尺骨鷹嘴骨折或單純尺骨鷹嘴截骨，使用鋼板和張力帶固定的臨床效果無(wú)差異，兩者均能達(dá)到骨性愈合[9]。但鋼板更容易引起患者的不適，往往需要及時(shí)取出。在同樣效果的前提下，鋼板治療的骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)，并且伸肘功能較張力帶組稍差，鋼板的費(fèi)用遠(yuǎn)高于張力帶，因此，還是建議將張力帶作為首選的治療方案[10]。鋼板能夠達(dá)到骨性愈合和良好的治療效果，但是有39%的患者伸肘受限>10°，并且33%的患者局部有不適癥狀[11]。

　　復(fù)雜骨折的治療方式更加多變，療效也相應(yīng)更差。單純尺骨鷹嘴骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)平均可達(dá)128°，而合并冠狀突骨折、橈骨頭骨折者前臂旋轉(zhuǎn)功能則明顯受限，僅為70°左右，但某些患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍則無(wú)明顯區(qū)別[12]。其治療方案往往需要根據(jù)暴力方向和骨折類型選擇相應(yīng)的固定方式。大部分情況下都需要使用鋼板達(dá)到牢靠固定。對(duì)于經(jīng)鷹嘴骨折脫位，解剖重建滑車并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是成功的關(guān)鍵，對(duì)于鷹嘴粉碎性骨折，可使用鎖定鋼板恢復(fù)尺骨長(zhǎng)度。而在內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定中，常出現(xiàn)冠狀突內(nèi)側(cè)緣撞擊滑車產(chǎn)生冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折[13]，需要牢靠固定大塊冠狀突骨塊，并修復(fù)損傷的外側(cè)副韌帶(LCL)，才能讓患者術(shù)后早期活動(dòng)[14]。

　　1.3　橈骨頭骨折

　　本期李庭等[15]總結(jié)了橈骨頭骨折的解剖及生物力學(xué)、損傷機(jī)制、分型和治療相關(guān)最新進(jìn)展。尤其是對(duì)于復(fù)雜橈骨頭骨折的治療，僅在能夠解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面并能夠牢靠固定早期活動(dòng)的前提下，才行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而對(duì)于骨折塊多于3塊，無(wú)法重建穩(wěn)定性的骨折或復(fù)雜肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的橈骨頭骨折，應(yīng)該考慮行橈骨頭置換術(shù)[16]。并對(duì)人工橈骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證、技術(shù)難點(diǎn)和假體選擇分享了自己的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解。

　　與內(nèi)固定比較，橈骨頭置換的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后滿意率更高，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分更好，術(shù)后發(fā)生不愈合或內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)更低[17]。但目前研究大多集中于中短期的療效。僅有一項(xiàng)研究隨訪8年以上，橈骨頭仍然能保持長(zhǎng)期療效[18]。

　　橈骨頭的治療方案還應(yīng)該根據(jù)是否合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定來(lái)決定。對(duì)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的復(fù)雜橈骨頭骨折，可行橈骨頭切除而非置換手術(shù)[19]。即使對(duì)于<40歲的患者，只要沒(méi)有發(fā)生不穩(wěn)定，隨訪15年的結(jié)果顯示90%以上的患者均能達(dá)到長(zhǎng)期滿意，雖然有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，但并不會(huì)因此產(chǎn)生臨床癥狀[20]。

　　1.4　肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

　　肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不僅包括骨性結(jié)構(gòu)，同時(shí)也包括側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌肉等軟組織。高能量損傷產(chǎn)生嚴(yán)重軟組織損傷，同樣可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，根據(jù)其損傷機(jī)制主要分為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。

　　后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是指暴力從外向內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)損傷，損傷結(jié)構(gòu)依次為外側(cè)尺骨副韌帶(LUCL)，橈骨頭骨折和冠狀突骨折，最后作為旋轉(zhuǎn)軸心的內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)部分或完全損傷，導(dǎo)致肘不穩(wěn)定甚至脫位。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，即肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折和冠狀突骨折，是其中損傷較嚴(yán)重的一種。本期公茂琪等[21]報(bào)告57例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者，按照單一外側(cè)切口和內(nèi)外側(cè)雙切口分為兩組，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單一外側(cè)切口術(shù)后功能恢復(fù)更好，術(shù)后異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率更低。手術(shù)原則是首先從外側(cè)入路修復(fù)冠狀突骨折和前關(guān)節(jié)囊，然后處理橈骨頭骨折，根據(jù)骨折復(fù)雜程度行內(nèi)固定或人工橈骨頭置換，修復(fù)LCL復(fù)合體和伸肌總腱起點(diǎn)。最后在麻醉下進(jìn)行伸肘試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如有不穩(wěn)定或軟組織修復(fù)強(qiáng)度不足，則安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行保護(hù)，而不是行MCL修復(fù)或重建。

　　內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定相對(duì)應(yīng)，是在內(nèi)翻應(yīng)力下，冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面與肱骨遠(yuǎn)端撞擊而發(fā)生骨折，肱尺關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為半脫位，同時(shí)合并LCL撕裂，多數(shù)沒(méi)有明顯肘關(guān)節(jié)骨折脫位表現(xiàn)，再加上很多醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生漏診。治療延誤或不當(dāng)會(huì)加速肘部退變，影響患者上肢功能。本期李國(guó)坤等[22]回顧性研究了冠狀突內(nèi)固定同時(shí)修復(fù)LCL 15例和采取鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?9例，隨訪發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均能取得良好療效。但鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芙M能夠避免切開(kāi)修復(fù)LCL帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少肘僵硬的發(fā)生率，因此更推薦使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軄?lái)治療此類損傷。

　　2　肘關(guān)節(jié)僵硬

　　肘關(guān)節(jié)僵硬是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅僅復(fù)雜骨折本身容易產(chǎn)生異位骨化，治療方案選擇不當(dāng)也是常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)僵硬來(lái)源之一。對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬患者行手術(shù)松解，不僅給患者本人帶來(lái)痛苦，同時(shí)也增加了整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。

　　傳統(tǒng)意義上將肘關(guān)節(jié)屈伸或旋轉(zhuǎn)角度<100°定義為肘關(guān)節(jié)僵硬。但隨著工作和生活方式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的要求也越來(lái)越高。一般來(lái)說(shuō)，凡是因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)活動(dòng)受限導(dǎo)致其不能完成日常動(dòng)作的，均可稱為肘關(guān)節(jié)僵硬。在肘關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，有37%的患者出現(xiàn)異位骨化，其中10%的患者需行松解手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)發(fā)生脫位、三聯(lián)征及延遲手術(shù)治療都是發(fā)生異位骨化的高危因素[24]。本期陳辰等[25]對(duì)肘關(guān)節(jié)異位骨化的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)防方法進(jìn)行了深入分析，對(duì)臨床醫(yī)師有很好的參考價(jià)值。

　　2.1　預(yù)防方法

　　放療作為能夠抑制異位骨化的方法，被廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明，急性骨折前應(yīng)用單次放療會(huì)明顯提高骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[26]，提示在急性骨折期進(jìn)行放療能夠顯著增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。而另一方面，使用塞來(lái)昔布等非甾體類消炎藥(NSAIDs)能夠明顯預(yù)防肘關(guān)節(jié)松解后異位骨化的復(fù)發(fā)[27]。對(duì)于行異位骨化切除的患者，因?yàn)椴⒉淮嬖诠钦鄄挥系娘L(fēng)險(xiǎn)，放療能夠起到良好的預(yù)防作用，采用放療和NSAIDs能夠明顯降低異位骨化的復(fù)發(fā)[28]。

　　2.2　治療方法

　　對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬患者，早期可以使用非手術(shù)治療，包括主動(dòng)活動(dòng)下的康復(fù)鍛煉、服用NSAIDs等藥物，而被動(dòng)牽拉有可能引起繼發(fā)炎癥和出血，加重異位骨化程度，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。如果非手術(shù)治療失敗則應(yīng)該考慮行手術(shù)治療。

　　肘關(guān)節(jié)僵硬手術(shù)時(shí)機(jī)一般來(lái)說(shuō)應(yīng)該在異位骨化成熟后，大多建議在傷后6個(gè)月切除；如果合并脊髓損傷，則建議12個(gè)月后切除，合并顱腦損傷的，在18個(gè)月后。如果切除時(shí)間過(guò)早，異位骨化容易復(fù)發(fā)，切除時(shí)間過(guò)晚，關(guān)節(jié)軟骨退化明顯，切除后療效不佳。

　　盡管有關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解并成功的研究，但鏡下松解主要適用于僵硬程度較輕的患者，在關(guān)節(jié)鏡下松解的患者平均術(shù)前活動(dòng)度為84°，而接受開(kāi)放的肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)則為17°[29]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷程度較輕，因此可以作為肘關(guān)節(jié)僵硬非手術(shù)治療失敗后早期嘗試。

　　經(jīng)典的肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)通常采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，減少軟組織剝離范圍，避免傷口并發(fā)癥，但在實(shí)際應(yīng)用中也應(yīng)該考慮患者既往手術(shù)切口、僵硬程度輕重及來(lái)源[30]。在松解過(guò)程中，需切除所有影響功能的異位骨化，并對(duì)關(guān)節(jié)囊、肌腱等相關(guān)軟組織進(jìn)行松解。如果本身僵硬程度較重，需要對(duì)LCL等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底松解，產(chǎn)生不穩(wěn)定，則需要在徹底松解后附加可活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ躘31]，從而使患者能夠得到術(shù)后早期鍛煉，避免再僵硬的發(fā)生[32]。

　　對(duì)于肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)來(lái)說(shuō)，神經(jīng)損傷、再次異位骨化、再次僵硬及針道相關(guān)感染是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[33,34]?？傮w而言，治療難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率高。其中神經(jīng)損傷大多為尺神經(jīng)，術(shù)后大多能夠逐漸緩解，對(duì)于術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀或嚴(yán)重屈曲受限的患者，則應(yīng)該行尺神經(jīng)前移減少術(shù)后牽拉刺激。而橈神經(jīng)損傷較為少見(jiàn)，多數(shù)由于外固定支架置入過(guò)程中瘢痕組織牽拉所致，大部分患者預(yù)后良好[35]。

　　總之，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷仍然是目前臨床治療上的難點(diǎn)。需要在充分了解解剖結(jié)構(gòu)、致傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，選擇合適的治療方法和內(nèi)固定方式。尤其需要在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和軟組織保護(hù)之間尋找平衡，既要做到早期康復(fù)鍛煉，又要減少手術(shù)操作帶來(lái)的損傷。根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的內(nèi)固定方式，盡可能減少和避免肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。