創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并靜脈血栓栓塞及坐骨神經(jīng)損傷
臨床上創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的報(bào)道很多，但是髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)坐骨神經(jīng)受損和下肢深靜脈血栓栓塞卻鮮有報(bào)道。筆者于2016-03診治1例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位合并坐骨神經(jīng)損傷，報(bào)道如下。
病例報(bào)道
患者，女，49歲。因“車禍傷致右髖關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限12h”入院?；颊呷朐呵?2h發(fā)生車禍，急送外院攝X線片示：①右髖關(guān)節(jié)脫位；②左胸多發(fā)肋骨骨折。未行治療，遂來本院。?？撇轶w：雙下肢見多處皮擦傷痕，皮下淤血斑，右髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，內(nèi)收，屈曲，短縮畸形，腫脹明顯，壓痛，右臀部可觸及網(wǎng)球大小包塊，坐骨神經(jīng)Tinel征陰性，右下肢皮膚感覺自腹股溝處向下遲鈍，右踝關(guān)節(jié)跖屈位，背伸無力，踝關(guān)節(jié)背伸肌力：脛骨長肌，趾長伸肌肌力0級；踝關(guān)節(jié)跖屈肌力：腓骨長、短（Ⅱ）級，趾長屈?。á颍┘?，趾短屈?。á颍┘墸⊥热^肌肌力（Ⅱ）級，足背、足趾皮膚感覺較大腿遲鈍，運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，余肢體未見異常。X線片示：右髖關(guān)節(jié)后脫位（Epstein分型：Ⅰ型），急查D-二聚體示：5.76mg/L。行雙下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查示：①右側(cè)脛后靜脈血栓形成；②右側(cè)腘靜脈血流速度減低。
入院后患者絕對臥床休息，急診請血管介入外科會(huì)診后，診斷為：右側(cè)脛后靜脈血栓形成。急診在局麻下行右下肢血管造影示：右側(cè)小腿脛后靜脈完全性血栓栓塞。于下腔靜脈內(nèi)放置濾器1枚后，急診在全身麻醉下行右髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位術(shù)，術(shù)中手法復(fù)位成功。術(shù)后行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，懸重4kg，低分子肝素鈣1ml，皮下注射2次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓，鼠神經(jīng)生長營養(yǎng)因子20U肌注1次/d，并且行坐骨神經(jīng)電針理療。
結(jié)果
患者術(shù)后右髖關(guān)節(jié)腫脹緩解，右下肢皮膚感覺較術(shù)前恢復(fù)，坐骨神經(jīng)恢復(fù)依據(jù)BMRC評定標(biāo)準(zhǔn)：良。右踝關(guān)節(jié)背伸肌力較術(shù)前恢復(fù)為：脛骨長肌，趾長伸肌肌力Ⅰ級；踝關(guān)節(jié)跖屈肌力較術(shù)前恢復(fù)為：腓骨長、短（Ⅳ）級，趾長屈?。á簦┘墸憾糖。á簦┘?，小腿三頭肌肌力（Ⅳ）級（圖1、2）。
討論
車禍傷引起的髖關(guān)節(jié)脫位多伴有其他器官損傷，存在檢查困難和遺漏，通過詳細(xì)詢問受傷機(jī)制，借助X線片與CT檢查等手段，仔細(xì)查體，避免漏診、誤診。筆者熟悉坐骨神經(jīng)解剖，支配區(qū)域，損傷時(shí)臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者坐骨神經(jīng)的損傷。而對于判斷是否形成下肢深靜脈血栓，筆者認(rèn)為：①在于平時(shí)對創(chuàng)傷骨折并發(fā)癥的積累和深靜脈血栓形成因素的掌握；②良好的習(xí)慣，當(dāng)遇到下肢骨折、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、多發(fā)傷、高齡患者時(shí)，將D-二聚體和下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查納入常規(guī)檢查，及早發(fā)現(xiàn)患者右脛前靜脈血栓栓塞，為下一步復(fù)位髖關(guān)節(jié)提供了安全保障。
髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，伴有關(guān)節(jié)囊、圓韌帶的損傷，極大影響了股骨頭的血液供應(yīng)，所以要盡早復(fù)位，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重塑髖臼對股骨頭的包容，降低股骨頭壞死率，術(shù)前通過仔細(xì)分析脫位類型，是否存在股骨頸與髖臼骨折，作好閉合復(fù)位失敗手術(shù)切開復(fù)位的準(zhǔn)備，術(shù)中全身麻醉，采用Allis法復(fù)位成功，解除了股骨頭對坐骨神經(jīng)的壓迫，為神經(jīng)修復(fù)提供了條件。
術(shù)后為降低髖臼壓力，減少股骨頭壞死給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時(shí)防止深靜脈血栓繼續(xù)發(fā)生，低分子肝素鈣1ml皮下注射，2次/d，甘露醇125ml靜滴，2次/d，緩解肢體腫脹。對于坐骨神經(jīng)損傷，采用髖關(guān)節(jié)處針刺理療并且肌注鼠神經(jīng)生長因子，神經(jīng)生長因子起著周圍神經(jīng)損傷后促進(jìn)神經(jīng)再生中起重要作用，以上治療對患者坐骨神經(jīng)恢復(fù)起重要作用。骨牽引2周后出院時(shí)改為皮牽引，囑患者4~6周后免負(fù)重下地活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)腓總神經(jīng)損傷恢復(fù)不明顯，則行腓總神經(jīng)探查術(shù)。
綜上所述，在發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查患肢的腫脹，皮溫、肌力、感覺情況，將下肢動(dòng)靜脈B超檢查作為常規(guī)項(xiàng)目，確定有無血管及神經(jīng)損傷，以免漏診或者延誤病情。當(dāng)分析深靜脈血栓時(shí)，盡早行血管造影，濾器植入術(shù)后再行髖關(guān)節(jié)整復(fù)，解除對神經(jīng)的壓迫，以利于神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。
1)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。
健客價(jià)： ￥57.5適用于需長期持續(xù)抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，心肌梗死的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥17.9適用于需長期持續(xù)抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗塞的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥28適用于需長期持續(xù)抗凝的患者： ① 能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾??； ② 治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥； ③ 對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥15阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥17清熱解毒，化瘀通絡(luò)，祛濕消腫。用于濕熱瘀阻脈絡(luò)所致的血栓性淺靜脈炎，非急性期深靜脈血栓形成所致的下肢肢體腫脹、疼痛、膚色暗紅或伴有條索狀物。
健客價(jià)： ￥380阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià)： ￥25治療與靜脈淋巴功能不全相關(guān)的各種癥狀（如靜脈性水腫、軟組織腫脹、四肢沉重、麻木、疼痛，晨起酸脹不適感、血栓性靜脈炎及深靜脈血栓形成綜合癥等）； 治療痔急性發(fā)作有關(guān)的各種癥狀（如痔靜脈曲張引起的肛門潮濕、瘙癢、便血、疼痛等內(nèi)外痔的急性發(fā)作癥狀）。
健客價(jià)： ￥35清熱養(yǎng)陰、活血祛瘀。用于I、II期動(dòng)脈硬化性閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎引起的肢體皮膚發(fā)涼、酸脹、麻木、燒灼感、間歇性跛行、靜息痛等；急性和亞急性期下肢深靜脈血栓形成引起的局部腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、皮色異常等及恢復(fù)期輕中期腦梗賽引起的半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木，語言不利等。
健客價(jià)： ￥33清熱養(yǎng)陰、活血祛瘀。用于I、II期動(dòng)脈硬化性閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎引起的肢體皮膚發(fā)涼，酸脹。麻木、燒灼感、間歇性跛行、靜息痛等：急性和亞急性期下肢深靜脈血栓形成引起的局部腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、皮色異常等及恢復(fù)期輕中度腦梗塞引起的半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、語言不利等。
健客價(jià)： ￥37阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)：阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心
健客價(jià)： ￥9981.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種手術(shù)后以及腫瘤等所致的肢體水腫和組織腫脹。3.痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀。癥狀如：肛門潮濕、瘙癢、便血、疼痛等
健客價(jià)： ￥94邁之靈片： 1.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種手術(shù)后以及腫瘤等所致的肢體水腫和組織腫脹。 3.痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀。癥狀如：肛門潮
健客價(jià)： ￥1045邁之靈片： 1.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種手術(shù)后以及腫瘤等所致的肢體水腫和組織腫脹。 3.痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀。癥狀如：肛門潮
健客價(jià)： ￥899阿托伐他汀鈣片： 高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降
健客價(jià)： ￥6491、貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。2、脈絡(luò)寧顆粒：清熱養(yǎng)陰、活血祛瘀。用于I、II期動(dòng)脈硬化性閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎引起的肢體皮膚發(fā)涼、酸脹、麻木、燒灼感、間歇性跛行、靜息痛等；急性和亞急性期下肢深靜脈血栓形成引起的局部腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等。
健客價(jià)： ￥688邁之靈片：1.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種手術(shù)后以及腫瘤等所致的肢體水腫和組織腫脹。3.痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀。癥狀如：肛門潮濕、瘙癢
健客價(jià)： ￥428生精片：補(bǔ)精益腎，滋陰壯陽。用于腎陽不足所致腰膝酥軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精，少精，弱精，精液不液化等癥。 邁之靈片： 1.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、
健客價(jià)： ￥542生精片：補(bǔ)精益腎，滋陰壯陽。用于腎陽不足所致腰膝酥軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精，少精，弱精，精液不液化等癥。 邁之靈片： 1.各種原因所致的慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥。癥狀如：下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍及精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.各種原因所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫。癥狀如：各類外傷、
健客價(jià)： ￥1024
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