目的

　　探討冠狀面失平衡C型（C7鉛垂線偏向腰彎凸側(cè)>3 cm）成人退變性腰椎側(cè)凸患者中應(yīng)用腰骶部代償彎凸側(cè)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）對冠狀面平衡維持的影響。

　　方法

　　回顧性分析2006年6月至2015年6月間接受矯形手術(shù)治療的成人退變性腰椎側(cè)凸患者140例，其中后路長節(jié)段（融合節(jié)段≥5）伴冠狀面失衡C型患者共27例（女25例，男2例）。所有患者依據(jù)是否行腰骶部（L4，5或L5S1）TLIF術(shù)分為兩組，對比兩組患者術(shù)后腰骶部水平化角度、術(shù)后冠狀面平衡維持狀況及患者術(shù)后融合節(jié)段融合情況，并記錄植入物相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時應(yīng)用健康調(diào)查問卷簡化版（SF-36）、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估臨床療效。

　　結(jié)果

　　術(shù)后平均隨訪51個月（24~120個月）。TLIF組納入11例患者，無TLIF組納入16例患者，兩組患者的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪腰彎Cobb角及矢狀面平衡指標(biāo)（sagittal vertical axis, SVA）均無明顯差異。術(shù)前兩組患者均存在腰骶部（L4，5或L5S1）傾斜，下端融合椎（last instrumented vertebra，LIV）為L5時L5上終板與水平線夾角（a1）為8.2°±4.0°；LIV為S1時S1上終板與水平線夾角（a2）為12.1°±5.6°；LIV為S2時S1上終板與水平線夾角（a2）為11.4°±5.5°。術(shù)后即刻TLIF組較無TLIF組腰骶部水平化程度明顯增加（LIV為L5，2.1°vs. 8.1°；LIV為S1，3.8° vs.8.1°；LIV為S2，3.1°vs. 8.7°），末次隨訪時TLIF組腰骶部水平化維持良好。TLIF組術(shù)后即刻冠狀面平衡距離（coronal balance distance，CBD）與無TLIF組未見明顯差異[（1.6±1.1）cm與（1.8±1.0）cm]；TLIF組末次隨訪時CBD明顯小于無TLIF組[（1.8±0.9）cm與（2.5±1.5）cm]。末次隨訪時TLIF組腰骶部融合率（L4，5或L5S1）高于無TLIF組（100%，11/11與93.75%，15/16）。TLIF組SF-36生理總分（PCS）、ODI在末次隨訪時優(yōu)于無TLIF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)論

　　在伴有冠狀面失平衡C型成人退變性脊柱側(cè)凸患者中應(yīng)用腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF技術(shù)結(jié)合后路矯形內(nèi)固定術(shù)可以術(shù)中實現(xiàn)腰骶部水平化，進而在達到側(cè)凸矯形的同時糾正冠狀面失平衡，并有利于遠期隨訪中冠狀面平衡的維持。

　　成人退變性腰椎側(cè)凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）患者由于存在腰椎嚴(yán)重退變以及頂椎區(qū)椎體楔形變，畸形易進行性加重出現(xiàn)失代償，從而出現(xiàn)脊柱矢狀面和冠狀面失平衡[1]。既往較多文獻關(guān)注手術(shù)治療對其矢狀面平衡的糾正和維持[1,2,3,4]，冠狀面失衡受到關(guān)注較少。有研究表明術(shù)前冠狀面失平衡超過4 cm即可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且是術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險因素之一[5]。而既往文獻報道退變性腰椎側(cè)凸患者中冠狀面失衡發(fā)生率可高達11.8%~37.8%[6,7,8]。

　　對于伴有嚴(yán)重功能障礙的成人退變性腰椎側(cè)凸患者而言，后路手術(shù)可以達到較好的矯形效果并獲得良好的腰椎融合，也能有效緩解此類患者腰背痛及下肢神經(jīng)癥狀，并阻止畸形進展[3]。對于DLS患者而言，手術(shù)遠端融合至腰骶部往往會面臨遠端內(nèi)固定高失敗率以及術(shù)后冠狀面失平衡等問題，Ploumis等[9]指出DLS矯形術(shù)后易出現(xiàn)冠狀面失代償，而Daubs等[6]發(fā)現(xiàn)有11.8%的DLS患者術(shù)后冠狀面失衡超過1 cm。同時，成人脊柱側(cè)凸行長節(jié)段固定至骨盆時存在遠端內(nèi)固定失敗或L5S1假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險[10,11,12,13]。因此，在后路長節(jié)段融合手術(shù)治療DLS時術(shù)后發(fā)生冠狀面失平衡風(fēng)險及腰骶部并發(fā)癥較高，尤其是在術(shù)前即存在嚴(yán)重失平衡的DLS患者中更是如此。

　　正文

　　本課題組的既往研究[7,14]表明，術(shù)前冠狀面失衡DLS患者普遍存在腰骶部傾斜，且在后路矯形融合術(shù)后DLS患者存在冠狀面失平衡的風(fēng)險；34.8%的DLS患者可伴有術(shù)前冠狀面失衡，其中伴有C型冠狀面失衡的DLS患者（術(shù)前冠狀面平衡距離>3 cm且C7鉛垂線向凸側(cè)偏移，圖1）矯形術(shù)后發(fā)生冠狀面失平衡的風(fēng)險明顯高于A型（術(shù)前冠狀面平衡距離<3 cm，）及B型（術(shù)前冠狀面平衡距離>3 cm且C7鉛垂線向凹側(cè)偏移，圖1）DLS患者[7]，但是對于伴有術(shù)前存在冠狀面失衡尤其是C型冠狀面失衡的DLS患者，術(shù)后冠狀面平衡的遠期轉(zhuǎn)歸目前尚缺乏文獻報道。

　　術(shù)前冠狀面失衡C型患者腰骶部傾斜度較大，術(shù)后出現(xiàn)冠狀面失衡風(fēng)險又明顯高于其他兩型，因此本課題組設(shè)想通過腰骶部代償彎凸側(cè)入路的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）實現(xiàn)凸側(cè)局部加壓融合，對側(cè)松解，360°融合實現(xiàn)腰骶部水平化，促進腰骶部融合，以避免術(shù)后冠狀面失衡的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。通過回顧性分析冠狀面失衡C型DLS患者的臨床和影像學(xué)資料，目的在于：①對比分析是否行腰骶部TLIF手術(shù)對此類患者冠、矢狀面矯形、腰骶部水平化及融合情況以及生活質(zhì)量的影響；②探討傳統(tǒng)后路矯形手術(shù)同時行腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF技術(shù)對維持DLS患者遠期冠狀面平衡的作用及其對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)退變性脊柱側(cè)凸冠狀面失衡分型[7]診斷為C型，即C7鉛垂線偏向腰彎凸側(cè)>3 cm；②行一期后路腰彎矯形全椎弓根螺釘固定融合術(shù)；③融合節(jié)段超過5個節(jié)段，下端融合椎為L5、S1或S2；④有至少2年以上的完整隨訪資料。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱手術(shù)史者；②雙下肢不等長者。

　　二、一般資料

　　2006年6月至2015年6月間我院手術(shù)治療的成人退變性腰椎側(cè)凸（DLS）患者140例，按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共27例患者納入本研究。男2例，女25例；年齡50~76歲，平均（62.11±8.22）歲；冠狀面腰主彎Cobb角18°~76°，平均為41.9°±15.9°。均行后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)，下端融合椎（last instrumented vertebra，LIV）為L5 6例，LIV為S1 13例，LIV為S2 8例。術(shù)前均存在嚴(yán)重腰背痛，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>6分。術(shù)前1例（8.3%）合并雙下肢不全癱（Frankel分級D級）；17例（62.96%）合并腰椎管狹窄癥，其中6例（22.2%）存在雙下肢麻木癥狀。

　　本研究方案獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

　　三、分組

　　所有DLS患者依據(jù)是否行腰骶部（L 4，5或L5S1）TILF分成兩組。TLIF組11例患者，LIV為L5 1例，LIV為S1 7例，LIV為S2為3例；無TLIF組16例患者，LIV為L5 5例，LIV為S1 6例，LIV為S2 5例。

　　四、影像學(xué)評估指標(biāo)

　　術(shù)前、術(shù)后及隨訪（術(shù)后3、12個月及末次隨訪）攝站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，末次隨訪時行腰骶部CT檢查，并分別測量以下指標(biāo)以評價冠狀面和矢狀面平衡。影像學(xué)數(shù)據(jù)采用Surgimap 2.0.6（Surgimap Spine Software公司,美國）測量。

　　1．腰彎Cobb角：

　　通過站立位全脊柱正、側(cè)位X線片測量。

　　2．冠狀面平衡（coronal balance distance，CBD）：

　　骶骨中垂線（CSVL）至C7鉛垂線（C7PL）的距離[7]。

　　3．矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）[2]：

　　矢狀面C7鉛垂線至S1后緣鉛垂線的距離。

　　4．冠狀面腰骶部水平化：

　　測量L5上終板與水平線的夾角（a1），S1上終板與水平線的夾角（a2），夾角定義為右側(cè)開角為正值。

　　5．術(shù)后L 4，5、L5S1融合情況：

　　應(yīng)用CT評估，參考BRIDWELL標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級、Ⅱ級認(rèn)為融合良好[15]。

　　6．LIV螺釘光環(huán)征[16]：

　　通過站立位全脊柱正、側(cè)位X線片評估螺釘是否穩(wěn)定。

　　除第4項通過末次隨訪時腰椎CT評估外，其余均在站立位全脊柱正、側(cè)位X線片進行測量。本研究中所有影像學(xué)測量均由同一名骨科醫(yī)生完成。

　　五、手術(shù)方法

　　均采用全身麻醉，患者取俯臥位。后路正中縱行切口，依術(shù)前制定的內(nèi)固定范圍暴露需融合節(jié)段。

　　椎弓根螺釘固定：先于S1及其以上需固定節(jié)段的凹側(cè)和凸側(cè)分別徒手置入椎弓根螺釘，需要融合到S2的患者在O-arm導(dǎo)航下置入S2骶髂螺釘。

　　矯形及植骨融合：當(dāng)所有螺釘置釘完成后對于存在嚴(yán)重后凸畸形的患者行頂椎區(qū)經(jīng)椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或Smith-Petersen截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO），完成后分別于雙側(cè)各置入1根連接棒予以矯形，截骨區(qū)閉合后取自體骨或同種異體骨植骨融合。

　　TLIF組患者腰骶部（L4，5或者L5S1）經(jīng)由代償彎凸側(cè)行經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)，以水平化腰骶部融合椎；然后凸側(cè)以平移技術(shù)恢復(fù)冠狀面平衡；最后取自體骨或同種異體骨植骨融合。

　　手術(shù)全程均在運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）監(jiān)測下完成。

　　六、隨訪及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

　　于術(shù)前、術(shù)后及隨訪（術(shù)后3、12個月及末次隨訪）進行臨床療效評價。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評價。ODI越低，腰部功能恢復(fù)越好；VAS分?jǐn)?shù)越低，腰背部疼痛緩解越明顯。

　　所有患者術(shù)前及隨訪時均填寫健康調(diào)查問卷簡化版（SF-36）評價DLS患者生活質(zhì)量。SF-36量表的8個維度分別為：生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH），前四個維度記錄為生理功能總分，后四個維度記錄為心理功能總分。各維度記分采用百分制，分值越高表示該維度代表的生活質(zhì)量越好。

　　所有患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪（術(shù)后3、12個月及末次隨訪）時均攝站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，評估患者內(nèi)固定器位置、植骨融合情況，末次隨訪時行腰骶部CT檢查，評估L 4，5、L5S1融合情況，并分別測量冠狀面和矢狀面平衡指標(biāo)。對比其腰骶部水平化程度及術(shù)后冠狀面平衡維持狀況，評估患者術(shù)后融合節(jié)段融合情況并記錄術(shù)后及隨訪時的并發(fā)癥情況，包括腰骶部斷棒、斷釘、假關(guān)節(jié)形成及冠狀面和矢狀面矯正丟失情況等。

　　七、統(tǒng)計學(xué)分析

　　采用SPSS 22.0（SPSS公司,美國）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均以（±s）表示；對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時冠狀面和矢狀面平衡參數(shù)（Cobb角、CBD、SVA等）比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

　　結(jié)果

　　一、手術(shù)情況

　　27例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間2.6~4.9 h，平均（3.1±0.8）h；術(shù)中出血量650~1 850 ml，平均出血量為（1 167±535）ml。27例中4例行PSO截骨，截骨部位：L2、L4節(jié)段各1例，L3節(jié)段2例。

　　二、臨床療效評估

　　兩組生活質(zhì)量SF-36的生理功能總分、心理功能總分、ODI及VAS評分在術(shù)前及末次隨訪變化見表1，表2。TLIF組與無TLIF組術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善（P< 0.05）。兩組間比較結(jié)果顯示：TLIF組在SF-36生理功能總分及ODI優(yōu)于無TLIF組（P=0.061，P=0.081），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　三、矯形效果評估

　　27例DLS患者術(shù)前側(cè)凸Cobb角為41.9°±15.9°，術(shù)后減小至23.1° ±9.3°，平均矯正率為51.9%（矯正12.1%~83.6%）。較術(shù)前有明顯改善（t=2.371，P< 0.001），隨訪期間未見明顯矯正丟失（圖2，圖3）。

　　TLIF組DLS患者術(shù)前側(cè)凸Cobb角平均41.1° ±11.3°，無TLIF組平均為42.5°±10.1°；術(shù)后兩組側(cè)凸Cobb角（22.1°±8.3°和，23.2°±7.3°，P=0.37）及末次隨訪（22.7°±7.9°和24.0°±8.3°，P=0.103）均未見明顯差異（表3，圖4）。表明兩組患者術(shù)前Cobb角匹配良好，術(shù)后及末次隨訪時矯形效果相似。末次隨訪中TLIF組腰骶部融合率高于無TLIF組（100% vs. 93.75%）。

　　四、冠狀面平衡

　　27例DLS患者術(shù)前CBD為3.1~6.0 cm，平均（4.2±1.1）cm；術(shù)后即刻為0.2~3.1 cm，平均（1.6±1.4）cm，較術(shù)前有明顯改善（t=-0.783，P< 0.001）；末次隨訪為0.2~4.5 cm，平均（2.2±1.2）cm，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.928，P=0.060）。所有患者術(shù)后均有較好的冠狀面平衡糾正，隨訪期間未見明顯丟失。

　　TLIF組DLS患者術(shù)前CBD平均（4.1±0.9）cm，無TLIF組平均（4.3±1.2）cm；術(shù)后即刻TLIF組CBD為（1.6±1.1）cm，無TLIF組平均（1.8±1.0）cm；兩組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3，圖5）。但末次隨訪時TLIF組CBD平均為（1.8±0.9）cm，無TLIF組CBD平均為（2.5±1.5）cm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3，圖5）。表明兩組患者術(shù)前CBD較為匹配，末次隨訪時無TLIF組CBD較TLIF組大，而TLIF組冠狀面平衡在隨訪期間得到較好維持。此外，無TLIF組末次隨訪時CBD[（2.5±1.5）cm]高于術(shù)后即刻[（1.8±1.0）cm]，表明隨訪期間逐漸出現(xiàn)冠狀面失衡。

　　五、矢狀面平衡

　　27例DLS患者術(shù)前SVA平均為（5.0±1.9）cm，術(shù)后即刻（2.6±1.4）cm，較術(shù)前明顯改善（t=2.117，P<0.001）；末次隨訪時SVA平均（3.0±1.8）cm，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.826，P=0.231）。

　　TLIF組與無TLIF組SVA術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3，圖6）。表明兩組患者的矢狀面平衡在術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)歸相似。

　　六、腰骶部水平化程度

　　術(shù)前兩組患者均存在腰骶部（L 4，5或L5S1）傾斜。LIV為L5時,術(shù)前L5上終板與水平線夾角（a1）平均為8.2°±4.0°；LIV為S1時，術(shù)前S1上終板與水平線夾角（a2）平均為12.1°±5.6°；LIV為S2時，術(shù)前S1上終板與水平線夾角（a2）平均為11.4°±5.5°。

　　術(shù)后即刻TLIF組較無TLIF組腰骶部水平化程度更好（LIV為L5，2.1°vs.8.1°±3.7°；LIV為S1，3.8°±2.4°vs.8.1°±2.9°；LIV為S2，3.1°±2.8°vs.8.7°±3.9°）。至末次隨訪，TLIF組腰骶部水平化效果維持良好（圖7）。

　　七、并發(fā)癥

　　TLIF組在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)腰骶部椎弓根螺釘光環(huán)征陽性3例（27.27%）。無腰骶部斷釘、斷棒、內(nèi)固定移位及假關(guān)節(jié)形成。

　　無TLIF組在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)光環(huán)征陽性7例（43.75%）。隨訪期間發(fā)生腰骶部斷棒1例，患者腰骶部融合良好，無明顯內(nèi)固定松動，亦無明顯癥狀，予門診隨訪觀察。術(shù)后9個月發(fā)生L 5S1假關(guān)節(jié)形成1例，再次手術(shù)行假關(guān)節(jié)切除固定術(shù)。術(shù)后1年發(fā)生內(nèi)固定移位（S1螺釘拔出）1例，再次手術(shù)延長內(nèi)固定節(jié)段至S2，術(shù)后平衡維持良好。

　　討論

　　一、成人退變性腰椎側(cè)凸術(shù)前、術(shù)后冠狀面失平衡現(xiàn)象

　　對于成人退變性腰椎側(cè)凸患者，既往研究多關(guān)注于手術(shù)治療對矢狀面平衡的糾正和維持[1,2,3,4,6,12]，冠狀面平衡受到關(guān)注較少。既往文獻報道中退變性腰椎側(cè)凸患者的冠狀面失衡發(fā)生率高達11.8%~37.8%[6,7]。對于重度成人退變性腰椎側(cè)凸患者而言，后路手術(shù)可以達到較好的矯形效果。但Ploumis等[9]指出成人退變性腰椎側(cè)凸矯形術(shù)后易出現(xiàn)冠狀面失代償，而Bao等[7]發(fā)現(xiàn)術(shù)后冠狀面失衡超過2 cm的患者達到37.8%。另一方面，成人脊柱側(cè)凸行長節(jié)段固定至骶骨骨盆存在遠端內(nèi)固定失敗和L5S1假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險[10,11,12,13]。因此，后路長節(jié)段融合手術(shù)治療成人退變性腰椎側(cè)凸面臨融合術(shù)后冠狀面失平衡、腰骶部并發(fā)癥發(fā)生率高等風(fēng)險。

　　本課題組前期的研究表明[7,14]：術(shù)前冠狀面失衡成人退變性腰椎側(cè)凸患者普遍存在腰骶部（L4，5，L5S1）的傾斜，多數(shù)患者在術(shù)后得不到糾正；這部分患者高達34.8%伴有術(shù)前冠狀面失平衡，其中伴有C型冠狀面失衡患者（術(shù)前冠狀面平衡距離>3 cm且C7鉛垂線向凸側(cè)偏移）矯形術(shù)后發(fā)生冠狀面失平衡的風(fēng)險明顯高于其他類型[7]。但伴有術(shù)前冠狀面失平衡尤其是C型冠狀面失衡患者術(shù)后冠狀面平衡的遠期轉(zhuǎn)歸尚缺乏報道。冠狀面C型失平衡的患者由于C7鉛垂線偏向凸側(cè)，在手術(shù)矯形中如果依然通過凸側(cè)整體加壓抱緊進行冠狀面糾正則極易出現(xiàn)術(shù)后冠狀面失衡，因此，C型患者面臨矯形與冠狀面平衡糾正的矛盾，雖然我們前期研究提出可以通過腰彎限制性部分矯形結(jié)合軀干平移技術(shù)來避免術(shù)后即刻冠狀面失平衡[7]，但C型患者仍然極容易出現(xiàn)術(shù)后冠狀面失代償。

　　二、腰骶部水平化重建利于維持術(shù)后冠狀面平衡

　　本研究中冠狀面失衡C型的成人退變性腰椎側(cè)凸患者術(shù)中均取得較好的矯形效果，并在術(shù)后長期隨訪中未見明顯矯正丟失。此外，兩組患者矢狀面失平衡在術(shù)中也得到較好地糾正，矢狀面平衡維持在長期隨訪中得到證實[2,6,7,9,10]。值得注意的是，TLIF組成人退變性腰椎側(cè)凸患者在術(shù)中冠狀面矯形與無TLIF組無明顯差異的情況下，術(shù)后冠狀面平衡獲得了更好地維持。此結(jié)果證實了我們通過腰骶部非減壓性TLIF達到成人退變性腰椎側(cè)凸冠狀面平衡維持的設(shè)想。對于此類成人退變性腰椎側(cè)凸患者，我們行腰骶部TLIF的主要目的為通過腰骶部代償彎凸側(cè)入路，充分松解凸側(cè)直至凹側(cè)，達到腰骶部結(jié)構(gòu)性代償彎松解以達到腰骶部水平化的維持；同時通過360°融合，為冠狀面矯正提供平坦、穩(wěn)固的基底部。

　　本研究首次全面分析了腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF技術(shù)對腰骶部水平化的療效，結(jié)果顯示行TLIF組L5、S1上終板與水平成角較術(shù)前明顯得到糾正，而無TLIF組腰骶部成角較術(shù)前糾正不明顯，證實腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF可以較好地實現(xiàn)腰骶部水平化。更為重要的是，遠期隨訪顯示相較于無TLIF組，TLIF組腰骶部水平化程度維持良好，表明應(yīng)用腰骶部TLIF融合水平化技術(shù)是術(shù)后遠期較好維持冠狀面平衡的主要原因之一。

　　腰骶部TLIF融合水平化技術(shù)的應(yīng)用同時有效促進了腰骶部的融合，隨訪結(jié)果（CT）顯示TLIF組融合率高于非TLIF組，內(nèi)植入物相關(guān)的并發(fā)癥也相對較少。通過腰骶部TLIF融合水平化技術(shù)的應(yīng)用，我們實現(xiàn)了腰骶部骨化結(jié)構(gòu)的松解及腰骶部的水平化，其作用接近于4級截骨，在達到360°融合的同時提供融合節(jié)段穩(wěn)固的基底應(yīng)力區(qū)，從而在力學(xué)上減少內(nèi)固定應(yīng)力的波動，減少斷釘、斷棒、內(nèi)固定移位等并發(fā)癥[10,11,12,17]。

　　在我們的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有一部分伴有冠狀面失衡C型的成人退變性腰椎側(cè)凸患者同時伴有較嚴(yán)重的側(cè)后凸畸形，對于此類患者我們采用S2骶髂螺釘固定+衛(wèi)星棒技術(shù)。既往文獻表明，S2骶髂螺釘可以實現(xiàn)較好的綜合矯形效果和較少的內(nèi)固定失敗率[18,19]。但骶髂關(guān)節(jié)固定費用較高，以及可能影響患者生活質(zhì)量等問題，均促使我們進一步改進技術(shù)，或?qū)ふ掖鷥r更小的手術(shù)方法。既往研究顯示相較于S2骶髂螺釘固定，S1螺釘+TLIF獲得了相似的臨床療效和遠期冠狀面平衡維持。成人退變性腰椎側(cè)凸患者融合至S1在臨床中并發(fā)癥較多[10,11,12,20,21]，諸如S1螺釘拔出等。而本研究中S1螺釘+TLIF表現(xiàn)出較好的臨床療效提示，當(dāng)成人退變性腰椎側(cè)凸患者長節(jié)段下端椎融合至S1時，L5S1 TLIF融合水平化可以帶來較好的冠狀面平衡維持以及減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，當(dāng)置入S2骶髂螺釘困難時，融合至S1結(jié)合腰骶部TLIF水平化也可以作為一個可供選擇的術(shù)式。

　　三、本研究的局限性

　　本研究的缺陷主要在于作為回顧性研究，研究結(jié)果仍需要隨機的前瞻性研究來進一步彌補。另一個缺陷在于病例數(shù)量較少。本研究的優(yōu)勢在于單中心研究，病例一致性高，且首次全面分析了腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF手術(shù)對于術(shù)前伴有冠狀面失平衡的成人退變性腰椎側(cè)凸患者腰骶部水平化及其對術(shù)后冠狀面平衡的維持作用。

　　在伴有冠狀面C型失平衡的成人退變性腰椎側(cè)凸患者中應(yīng)用腰骶部代償彎凸側(cè)TLIF技術(shù)結(jié)合后路矯形內(nèi)固定術(shù)，可以術(shù)中實現(xiàn)腰骶部水平化，進而在達到側(cè)凸矯形矯正的同時糾正冠狀面失平衡，并有利于遠期隨訪期間冠狀面平衡程度地維持及減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。