骨質疏松性骨折的臨床評估和術后干預

　　骨質疏松性骨折的臨床評估

　　盡管骨質疏松癥的臨床診斷通常是針對骨量不足加以評估的，但是骨質疏松是一種十分復雜的骨代謝異常，骨質疏松時骨髂不僅有骨礦物含量減少，還包括骨強度的顯著變化導致的骨折危險性增加。所有就完整的骨髂組織而言，應包骨量（bone quantity）、骨質量（bone quality），結構（architecture)和轉換（turnover)等多方面的內容。

　　準確全面的臨床評估對骨質疏松性骨折的干預療效優(yōu)劣十分重要。首先，應判斷骨質疏松病變的性質，區(qū)分是原發(fā)性骨質疏松還是繼發(fā)性骨質疏松。性質不同，其手術選擇、術中注意點及術后處理均有不同。原發(fā)性骨質疏松性骨折病變以小梁骨（松質骨）丟失為主，皮質骨較硬，手術固定強調跨越對側皮質骨，術后注重抗骨質疏松治療；繼發(fā)性骨質疏松性骨折由疾病或藥物所致的骨質疏松誘發(fā)，以松質骨和皮質骨同時受損為主要病理改變，極易發(fā)生內固定或假體植入物的早期松動，手術前后強調原發(fā)誘因的控制，以及抗骨質疏松治療。正確判定骨質疏松性骨折性質，對骨折干預方法的正確選擇及療效保障有十分重要的價值。因為繼發(fā)性骨質疏松的治療難度更大，且原發(fā)病因治療是前提，臨床上通常以排除繼發(fā)性骨質疏松的方法判斷骨質疏松性骨折的性質。其次，通過骨轉換指標檢測和骨髓影像學檢查，評價骨質疏松病情和發(fā)展速度，這對骨折愈合的預判，手術方式和內植物的選擇，以及內植物松動和骨質疏松再骨折風險評估均有重要價值。

　　骨質疏松性骨折臨床評估方法

　　常用的骨質疏松性骨折臨床評估方法主要包括以下幾種。

　?。鼐€片

　　是臨床骨折診斷的最常用方法，簡單、方便，也是骨質疏松性骨折的首選診斷方法。

　　骨密度檢測

　　骨密度雙能 X 線檢測儀（dual energy X ray absorptiometry,DXA）檢測骨密度是骨質疏松性骨折臨床評估不可缺少的一個重要步驟。骨密度檢查無論是對骨質疏松性骨折手術本身，還是對術后抗骨質疏松治療均至關重要。DXA在對脊柱椎體或航部進行骨量測定的同時，也對椎體或股骨近端進行形態(tài)學評估預測骨折的危險性，對骨骼的退行性病變和骨質疏松性骨折亦有重要的鑒別診斷作用。椎體壓縮性骨折及髖部骨折的發(fā)生與相對應部位的骨密度高度相關。相應部位骨密度每減少1個標準差（SD），骨折發(fā)生率即增加5%。腰椎和髖部骨密度評價對了解患者全身及局部骨骼病變狀況，區(qū)分骨質疏松性骨折性質（Z值過低，通常為繼發(fā)性骨質疏松性骨折）、預防術中再骨折（髖部骨量過低，髖部手術術中易出現(xiàn)再骨折）、術后再骨折（腰椎骨量過低，術后相鄰椎體再骨折概率明顯上升），以及是否進行內固定或使用骨水泥等方法的選擇具有重要臨床價值。骨密度不僅是維持“骨骼-內固定界面”穩(wěn)定的唯一重要因素，也是股骨頸骨折內固定術后失敗的重要預測指標。

　　骨代謝生化標志物測定

　　骨代謝標志物可大致分為一般生化標志物、骨代謝調控激素和骨轉換標志物3類。血鈣、磷，尿鈣、磷，25羥維生素Ｄ，甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）和骨轉換指標是臨床上常用的檢測內容。骨轉換標志物是骨髂細胞活性與骨基質代謝水平的生化產物，通常分為骨形成標志物和骨吸收標志物兩類，前者代表成骨細胞活性及骨形成狀態(tài)，后者主要反映破骨細胞活性與骨吸收水平。骨密度本身不能為骨質疏松癥的鑒別診斷提供更多的臨床信息，在判斷骨轉換率、選擇干預措施、療效監(jiān)測和依從性等方面，骨代謝生化標志物可從一定程度上彌補骨密度在骨質疏松診治過程中的不足。在骨質疏松癥治療過程中，骨轉換標志物的改變先于骨密度。臨床上應注重血鈣、磷，甲狀旁腺素，維生素D和骨轉換指標的測定，這對鑒別不同類型的骨質疏松性骨折，評價骨髂狀態(tài)，預判骨折愈合趨勢，以及確定選用不同的抗骨質疏松藥物的時機十分重要。

　　計算機斷層掃檢查

　　術前除常規(guī)檢查X線片，CT及三維重建成像能較好的提示骨折區(qū)域的骨結構，評價皮質骨狀況，尤其是可發(fā)現(xiàn)有無移位的皮質骨斷裂和椎體骨折不愈合。

　　磁共振檢查

　　磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）是目前骨質疏松性骨折診斷特異性較高的影像學檢測方法，其通過骨髓信號T2成像分析，對松質骨新鮮骨折，尤其是椎體髓內骨折（微骨折）類特殊的診斷有明顯優(yōu)勢。此外，MRI在區(qū)分新鮮與陳舊性椎體壓縮性骨折，以及提示骨腫瘤等方面亦有重要價值。

　　家族史、疾病史和藥物史詢問

　　家族史、疾病史和藥物史的詢問可提示骨質疏松性骨折的可能誘因。直接影響骨折手術療效的常見疾病：多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，何倭病或骨軟化癥，慢性阻塞性肺疾病，先天性成骨功能不全等；影響療效的常用藥物：糖皮質激素、免疫抑制劑、抗凝劑、抗腫瘤藥物（如芳香化酶抑制劑等）、阿德福韋醋、羅格列自等。

　　骨質疏松性骨折的術后干預

　　骨質疏松性骨折術后干預包括：阻止急性骨丟失，促進骨折愈合和預防內固定植人物早期松動，抗骨質疏松治療預防骨質疏松再骨折。

　　阻止急性骨丟失及廢用性骨丟失

　　骨質疏松性骨折及制動所致的急性骨丟失將進一步加重骨代謝異常的惡性循環(huán)。制動是骨折后引起廢用性和局部骨質疏松的主要原因。在眾多引起廢用性骨質疏松的原因中，零負載所造成的力學應變變化最為主要。應用鋼板或螺釘內固定而未用石膏制動后，骨質疏松多發(fā)生在鋼板下，即因應力遮擋或局部骨膜及骨內膜血供損害而致；而制動又加重了骨質疏松性骨折后的急性骨丟失，骨折后制動引起的急性骨吸收加速遠大于絕經(jīng)后骨質疏松。骨量平均每周下降約1%，6個月后下降超過30%。骨科醫(yī)生應重視這一術后的特殊變化及其長期后果，應在關注手術固定技術的同時，進行內固定加固。降鈣素是目前阻止急性骨丟失的臨床治療藥物，它既能抑制破骨細胞功能，有效減緩鋼板下骨質疏松，增強骨髓力學性能，還能修復非損傷側骨髓力學參數(shù)，改善骨骼微結構；骨質疏松性骨折后給予降鈣素治療還有良好的止痛效果。

　　骨折愈合，內固定移位干預及人工關節(jié)置換假體松動干預

　　骨質疏松性骨折的愈合受到生理（年齡、種族和疾?。┖蜋C械（復位、骨修復）等多因素的影響。骨質疏松性骨折愈合干預一直是臨床十分棘手的問題。主要原因在于骨質疏松患者骨髓質量差，骨折愈合延遲，再骨折風險高。

　　對符合手術適應證的骨質疏松性骨折患者而言，在件許可的情況下盡快實施手術，術后抗骨質疏松治療要同時兼顧對骨折愈合及植人物松動的干預作用。盡管許多抗骨質疏松藥物在臨床應用中可提高骨量和降低骨折風險，但骨質疏松性骨折患者術后依舊面臨著骨折愈合慢、植人物穩(wěn)定性差等棘手問題。由于手術植人物表面?zhèn)鬏數(shù)呢摵沙３^骨質疏松骨骼的承載能力，從而導致骨微裂縫增加和骨吸收過度，顯著增加了術后內固定松動的風險，以及骨折不愈合或畸形愈合的概率。所手術后正確選擇抗骨質疏松藥物尤為重要。

　　骨質疏松性骨折愈合的早期干預方法目前缺乏大樣本的前瞻性研究，但臨床觀察結果表明，抗骨質疏松藥物可通過提高骨量和改善骨結構來促進骨折愈合，防止骨折或再骨折。雙瞬酸鹽和甲狀旁腺素片段在不同的骨折愈合時段可以提高骨與骨的結合，從而促進骨折愈合進程。骨質疏松性骨折發(fā)生后，雙瞬酸鹽的應用時機是目前的主要爭議熱點。國際骨折修復學會及歐洲骨質疏松癥骨關節(jié)炎臨床和經(jīng)濟學會專家共識指出：雙瞬酸鹽在實驗性骨質疏松性骨折愈合過程中，可增加骨癲體積和骨礦化，減緩骨癲重塑，增強機械強度和改善植人物的骨結合。臨床上骨質疏松性骨折發(fā)生后，即刻使用常規(guī)劑量的雙瞬酸鹽，可以改善骨髓礦化，穩(wěn)定內固定植人物，未見其對骨髓修復及骨折愈合有直接影響。

　　對骨質疏松性骨折伴高骨轉換的患者而言，雙瞬酸鹽應盡早使用，而對于那些低轉換的骨質疏松性骨折患者，雙瞬酸鹽的應用時機則要個性化處理。

　　重組人甲狀旁腺素（parathyroid hormone 1-34，PHT 1-34）為臨床加速骨折愈合提供了一個全新的選擇。PTH-134可促進早期和晚期的骨形成，并通過增加骨容積加速骨折愈合。骨形成的促進增強了骨癡的幾何形態(tài)優(yōu)化，而骨容積的增加改善了骨質疏松的骨質量。近來研究還發(fā)現(xiàn)，對于術中內固定或假體穩(wěn)定性較差的重度骨質疏松患者，術后盡早使用PHT-134早期預防內固定移位、假體周圍骨折和無菌性松動。與雙瞬酸鹽增加外骨癡面積不同，PHT-134并不增加骨折外骨癡面積，而是通過促進軟骨細胞增生和軟骨形成提高骨癡的容積和礦化面積，加速骨折愈合；PHT-134在增加骨形成的同時，對失負荷（臥床或制動）狀態(tài)下的骨折愈合同樣有直接促進作用。

　　抗骨質疏松治療與再骨折預防

　　骨質疏松性骨折術后，在緩解疼痛，阻止急性骨丟失，促進骨折愈合和預防內固定植入物早期松動等干預的同時，抗骨質疏松治療及預防骨質疏松性骨折等措施也應同步實施。臨床工作中，根據(jù)患者骨質疏松病變的不同情況，有目的的藥物干預，對促進骨折愈合，防止內固定和植入物松動，確定滿意的手術療效，預防骨質疏松性再骨折有重要價值。值得強調的是鈣和維生素D的補充是骨質疏松性骨折全程干預的重要基礎手段，尤其在圍手術期，1000～1500mg/d鈣劑和800iu/d維生素D補充對促進骨折愈合，治療骨質疏松十分重要。雌激素，選擇性雌激素受體調節(jié)劑，雙瞬酸鹽，重組人甲狀旁腺素等藥物均是抗骨質疏松治療及骨質疏松性再骨折預防的重要選擇，這些藥物在骨折術后的使用方法與常規(guī)抗骨質疏松治療一致。

　　關注影響骨質疏松的常見慢性疾病和藥物

　　繼發(fā)性骨質疏松性骨折臨床上并不少見，但絕大多數(shù)醫(yī)生在處理骨質疏松性骨折患者時忽略了一些既往疾病和患者所使用的治療藥物。積極治療、合理控制這些疾病和相關藥物，對骨質疏松性骨折的愈合，以及骨髓病變本身的治療十分重要。影響骨髓的常見疾病包括多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（甲狀旁腺腺瘤），低磷（腫瘤、句倭?。?，慢性阻塞性肺疾病，先天性成骨功能不全，內分泌代謝疾病，免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等；影響骨髓的常見藥物有糖皮質激素，免疫抑制劑，抗凝劑，抗腫瘤藥物（芳香化酶抑制劑等），阿德福韋醋，羅格列同等。

　　骨折聯(lián)絡服務

　　骨折聯(lián)絡服務（fracture liaison service，F(xiàn)LS）是一項專門針對骨質疏松性骨折設計的綜合干預項目，其目的在于提高骨折后患者檢查骨密度的主動意識，盡早了解并發(fā)現(xiàn)骨質疏松病變及其趨勢，積極進行抗骨質疏治療。該項目由醫(yī)療機構的多學科醫(yī)護人員組成，其核心通過團隊的互相協(xié)作，針對骨質疏松性骨折患者，從教育、監(jiān)測、干預和隨訪等不同方面進行全位的骨折后綜合干預管理。但必須指出的是，F(xiàn)LS在我國的運作有一定的難度，因為目前我國的醫(yī)院編制中尚無骨質疏松專業(yè)學科及科室，如何合理運用有限的醫(yī)療資源，如何建立針對我國醫(yī)療缺乏骨質疏松?？频默F(xiàn)狀，強調多學科團隊的聯(lián)合，積極高效的干預骨質疏松及其骨折，有中國特色的骨折聯(lián)絡服務迫在眉睫。

　　綜上所述，骨質疏松性骨折發(fā)生后，應注重骨骼的全面評估，尤其是骨轉換指標測定和骨密度檢查，以及全身疾病的綜合評判。臨床評估后，應強調骨質疏松性骨折的全程干預，包括緩解疼痛，阻止急性骨丟失，促進骨折愈合，預防內固定植入物松動，以及個性化的抗骨質疏松治療和預防骨質疏松再骨折，骨質疏松性骨折干預是一個長期系統(tǒng)工程，骨折聯(lián)絡服務能提高患者骨折規(guī)抗骨質疏松治療的主動防范意識，對骨質疏松性骨折干預有要意義。