定義：

　　亦稱脆性骨折，通常指骨骼在骨質(zhì)疏松病變的狀態(tài)下，患者在日常生活中受到輕微暴力時發(fā)生的骨折?！?】骨質(zhì)疏松性骨折亦屬繼發(fā)性骨折或病理性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥。

　　特點：

　　骨骼質(zhì)量差；

　　骨折愈合過程復雜；

　　再發(fā)骨折風險高。

　　流行病學：

　　全球每3秒就有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，骨質(zhì)疏松及其骨折已成為當今人類最常見的骨骼疾病?！?】但是骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松及其骨折本身的認識和處理不足。這表現(xiàn)在認識和技術(shù)兩方面的誤區(qū)。

　　骨科醫(yī)生認識誤區(qū)：

　　輕視骨質(zhì)疏松病情診斷及再骨折的危險性分析，忽視骨質(zhì)疏松性骨折及其愈合的病因治療和干預措施。

　　骨科醫(yī)生應當重視骨密度對骨質(zhì)疏松骨折預測及診治的重要作用，掌握骨質(zhì)疏松性骨折治療前后的不同策略及影響骨折愈合的各種因素評估，提高骨質(zhì)疏松性骨折治療的綜合技能。而在骨質(zhì)疏松性骨折干預中圍手術(shù)期處理至關(guān)重要，如何正確認識和理解骨質(zhì)疏松性骨折的臨床表現(xiàn)及病理變化，是圍手術(shù)期干預正確實施的前提。

　　正確認識和理解骨質(zhì)疏松性骨折的臨床表現(xiàn)

　　一、骨質(zhì)疏松性骨折的臨床表現(xiàn)與病理變化

　　1、臨床表現(xiàn)

　　骨質(zhì)疏松性骨折的臨床變現(xiàn)與普通骨折基本相同，表現(xiàn)為局部疼痛、畸形和骨擦音(感)，但骨質(zhì)疏松性骨折的臨床表現(xiàn)與骨骼病變程度存在一定的非一致性，并非所有的骨質(zhì)疏松性骨折患者均會出現(xiàn)疼痛。

　　骨質(zhì)疏松性骨折在力學和機械性能方面具有以下特征:

　　2、病理變化

　　骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨骼病變，病理特征是骨骼中的礦物質(zhì)含量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞；無論是皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨均可出現(xiàn)病變。此時成骨細胞的功能尚屬正常，但破骨細胞出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)化，并且數(shù)量明顯增多，骨吸收亢進，同時松質(zhì)骨的骨小梁體積變小、寬度變細、數(shù)量減少。

　　且骨質(zhì)疏松時，人體骨骼的骨量減少不是簡單地均勻地骨密度下降，全身性的，以負重的中軸骨骨量減少為主，這種變化主要見于非受力方向，此時人體可通過代償功能使骨組織重新分布，并最大限度利用現(xiàn)有的骨組織來確保在受力方向的骨骼強度。這種改變在皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨上各不相同。骨質(zhì)疏松骨骼皮質(zhì)骨的病變，尤其是生物力學的改變是骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的重要決定因素?！?】原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病理變化以小梁骨病變?yōu)橹鳎^發(fā)性骨質(zhì)疏松的病變則為小梁骨和皮質(zhì)骨共同受累，因此繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的臨床處理難度更大。

　　二、骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期干預

　　1、正確判斷骨折性質(zhì)

　　骨質(zhì)疏松性骨折分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折，原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折病變以小梁骨丟失為主，皮質(zhì)骨較硬，手術(shù)固定強度跨越對側(cè)皮質(zhì)骨，術(shù)后應注重抗骨質(zhì)疏松治療。

　　繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折由疾病或藥物誘發(fā)，以松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨同時受損為主要病理改變，極易發(fā)生內(nèi)固定或假體植入的早期松動，手術(shù)前后應強調(diào)原發(fā)誘因的控制，以及抗骨質(zhì)疏松治療。

　　臨床上通常以排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的方法來判斷骨質(zhì)疏松性骨折的性質(zhì)。

　　2、準確評價骨骼狀態(tài)

　　普通骨折患者有明確的外傷史及影像學診斷，即可進行手術(shù)治療；而骨質(zhì)疏松性骨折患者在有影像學診斷的同時還需要進行骨代謝生化指標檢測和骨密度測定，以準確評價患者骨骼狀態(tài)，有效鑒別不同性質(zhì)的骨骼疾病，正確選擇合理的手術(shù)方式，確保取得滿意的手術(shù)療效。

　　骨代謝生化指標檢測

　　骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)前除進行常規(guī)檢查外，還需對甲狀旁腺激素、維生素D和骨轉(zhuǎn)換指標進行測定，這對鑒別不同類型的骨質(zhì)疏松性骨折，評價骨骼狀態(tài)，預測骨折愈合趨勢，以及確定選用抗骨質(zhì)疏松藥物十分重要。

　　影像學檢查

　　雖然大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折為粉碎性骨折，但也有少數(shù)為裂隙性骨折，臨床極易被漏診和忽視。因此，術(shù)前除常規(guī)X線片外，還應行CT及其三維重建，以準確判定骨折，特別是對無移位的皮質(zhì)骨斷裂，CT檢查尤為重要。

　　MRI是目前骨質(zhì)疏松性骨折診斷特異性較高的影像學檢測方法，其通過骨髓信號T2成像分析，對松質(zhì)骨新鮮骨折，尤其是椎體髓內(nèi)骨折(微骨折)有特殊的診斷優(yōu)勢；此外，MRI在區(qū)分新鮮與陳舊性椎體壓縮性骨折，以及提示骨腫瘤等方面亦有重要價值【5】。

　　雙能X線骨密度測定是骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期干預中不可缺少的一個常規(guī)步驟。骨密度檢測無論對手術(shù)本身，還是對術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療均非常重要。值得注意的是，骨密度檢測在目前常被絕大多數(shù)的骨科醫(yī)生所忽略，故手術(shù)前后的對應骨質(zhì)疏松干預亦隨之遺漏。

　　3、精確實施臨床干預

　　疼痛干預

　　疼痛是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后最常見的主訴，包括骨質(zhì)疏松性疼痛和骨折疼痛。導致骨質(zhì)疏松性疼痛的主要原因是破骨細胞功能亢進，骨量快速丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞；這種疼痛通常在下半夜或凌晨時發(fā)生，骨丟失越快，骨量越低，骨痛越明顯。骨折所致疼痛通常只出現(xiàn)在骨折部位，較局限。

　　急性骨丟失干預

　　骨丟失臨床并不少見，但常不被重視。骨丟失包括急性骨丟失和慢性骨丟失。

　　急性骨丟失：各類骨折時即刻發(fā)生急性骨丟失，早期骨折患者臨床有時可見血鈣上升，血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(serumtype Ⅰcollagencross-linking end C-peptide，S-CTX)升高。創(chuàng)傷性骨折后的急性骨丟失通常為生理性局部骨折修復啟動，是骨骼本身的自我保護修復機制。但骨質(zhì)疏松骨折患者則不然，骨質(zhì)疏松性骨折及制動所致的急性骨丟失將進一步加重骨代謝異常的惡性循環(huán)。

　　慢性骨丟失(病理性)：骨質(zhì)疏松骨丟失在骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后進一步加速，從而影響骨折愈合或?qū)е聝?nèi)固定等植入物松動。制動是骨折后引起廢用性和局部骨質(zhì)疏松的主要原因【6】。骨折后常給予制動并持續(xù)一段時間此時段骨丟失快而廣泛；骨折后局部骨質(zhì)疏松是在骨折部位及鄰近關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生的一種特異性制動性骨質(zhì)疏松形式。另外，骨質(zhì)疏松不僅由廢用造成，也與血管運動紊亂有關(guān)。經(jīng)長期石膏制動引起的局部骨質(zhì)疏松好發(fā)于干骺端、腕骨及跗骨。應用鋼板或螺釘內(nèi)固定而未用石膏制動后，骨質(zhì)疏松多發(fā)生在鋼板下，即因應力遮擋或局部骨膜及骨內(nèi)膜血供損傷而致；而制動又加重了骨質(zhì)疏松性骨折的及性骨丟失。

　　骨折愈合與內(nèi)固定植入物松動早期干預

　　骨質(zhì)疏松性骨折的愈合過程復雜，與創(chuàng)傷性骨折不同的是，其修復受到生物(年齡、種族和疾病)和機械(復位、骨修復)等多種因素的影響。骨質(zhì)疏松性骨折愈合干預一直是臨床十分棘手的問題，主要原因在于骨質(zhì)疏松骨骼質(zhì)量差，骨折愈合延遲，再骨折風險高。

　　骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，對于有手術(shù)適應征的患者，應在條件允許的情況下盡快實施手術(shù)，術(shù)后進行抗骨質(zhì)疏松治療，同時應兼顧對骨折愈合及植入物松動的干預。

　　雙膦酸鹽類藥物通過抑制破骨細胞來增加骨密度，減少骨丟失，促進骨折愈合；通過延遲鈣化軟骨向編織骨以及編織骨向?qū)訝罟堑霓D(zhuǎn)化，而增加骨痂體積。另外，雙膦酸鹽可重塑骨痂組織，促進椎體融合。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，應用雙膦酸鹽的時機是目前的主要困惑和爭議熱點。多數(shù)研究認為早期使用雙膦酸鹽類藥物對骨折愈合無直接影響【7-10】。我們認為，對骨質(zhì)疏松性骨折伴高骨轉(zhuǎn)換的患者，雙膦酸鹽應盡早應用，而對低骨轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松性骨折患者，雙膦酸鹽的應用應個性化處理。

　　抗骨質(zhì)疏松治療

　　骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，在實施緩解疼痛、阻止急性骨丟失、促進骨折愈合和預防內(nèi)固定植入物早期松動等干預的同時，抗骨質(zhì)疏松治療及骨質(zhì)疏松性再骨折預防等措施則應同步啟動【11】。臨床上，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松病變的不同，有目的的采用藥物干預，對促進骨折愈合，防止內(nèi)固定和植入物松動，確保手術(shù)療效，預防骨質(zhì)疏松再骨折具有重要價值。

　　綜上所述，臨床醫(yī)生應重視骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)及其危害，對有手術(shù)適應癥的患者應及時手術(shù)。另外，在注重手術(shù)實施的同時，圍手術(shù)期干預應強調(diào)三步驟：其一，正確判斷骨質(zhì)疏松性質(zhì)，辨明是原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折，還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折；其二，運用骨代謝指標檢測和雙能骨密度測定準確評價骨轉(zhuǎn)換水平和骨骼病變狀態(tài)；其三，精確實施早期骨折干預，包括緩解疼痛、組織急性骨丟失、促進骨折愈合、預防內(nèi)固定植入物松動及個性化的抗骨質(zhì)疏松治療和預防骨質(zhì)疏松再骨折。