骨質(zhì)疏松癥

　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

　　臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段，因此，骨密度或骨礦含量測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)估疾病程度的客觀的量化指標(biāo)。

　　1.脆性骨折

　　指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于骨密度測(cè)定)

　　臨床上采用骨密度(BMD)測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。

　　臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)、外周雙能X線吸收測(cè)定法(pDXA)、以及定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT)。其中DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　【基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)】

　　建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的診斷。

　　基于DXA測(cè)定:

　　骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常;

　　降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少);

　　降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松;

　　骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

　　【入院標(biāo)準(zhǔn)】

　　滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療：

　　1.疼痛  患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，疼痛VAS評(píng)分＞4分，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。

　　2.脊柱變形  骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限等活動(dòng)受限等不適。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能;腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。此外胸、腰椎骨折均可引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

　　3.骨折  脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，撓、尺骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。

　　【入院檢查】

　　1.基本檢查項(xiàng)目

　　對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查:

　　(1)骨骼X線片:關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī);肝、腎功能;鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋自電泳等。

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M(jìn)一步鑒別診斷。

　?。?）如合并有骨折者，建議做相關(guān)檢查如：CT或MR

　　2.酌情檢查項(xiàng)目

　　為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性地進(jìn)行以下檢查，如:血沉、性腺激素、250HD, 1-25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

　　3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

　　骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)物主要分為2類，即骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOFP)推薦1型原膠原N-端前肽(PINP)和血清1型膠原交聯(lián)C-末端膚(S-CTX)是敏感性相對(duì)較好的二個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。

　　4、骨密度檢查：是骨質(zhì)疏松癥診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估的重要指標(biāo)，每年至少1次檢測(cè)。

　　【入院治療】

　　骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略較完整的內(nèi)容包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療。

　　(一)基礎(chǔ)措施

　　“基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。但“基礎(chǔ)”并不是“全部”和“唯一”?；A(chǔ)措施應(yīng)貫穿骨質(zhì)疏松癥治療的全過程。

　　適用范圍包括：

　　一是骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

　　二是骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間

　　內(nèi)容包括：

　　1.調(diào)整生活方式

　　(1)富含鈣、低鹽和適量蛋自質(zhì)的均衡膳食。

　　(2)適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。

　　(3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。

　　(4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物。

　　(5)加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。

　　2.骨健康基本補(bǔ)充劑

　　(1)鈣劑：鈣是構(gòu)成骨骼的基本要素，充足的鈣攝入是保證骨健康的基本需要。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝人推薦量800 mg元素鈣。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。

　　常用藥物有鈣爾奇D(600mg*60醫(yī)保乙類)、凱思立(500mg*20醫(yī)保乙類)、葡萄糖酸鈣注射液(10%5*10ml醫(yī)保甲類)、牡蠣碳酸鈣（25mg*100醫(yī)保乙類）

　　(2)維生素D：成年人推薦劑量為200單位(5ug/d)，老年人推薦劑量為400-800 IU ( 10-20 ug ) /d。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800-1200IU ,還可與其他藥物聯(lián)合使用。此外，臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

　　常用藥物有：維D2果糖酸鈣注射液（維丁膠性鈣1ml：0.5mg*10自費(fèi)）

　　(二)藥物干預(yù)

　　適應(yīng)證：

　　具備以下情況之一者，需考慮藥物治療:

　　(1)確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度:T≤-2. 5)，無論是否有過骨折;

　　(2)骨量低下患者(骨密度：-2.5 <T值≤-1. 0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折;

　　(3)無骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療:

　　一是已發(fā)生過脆性骨折

　　二是OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”（詳細(xì)見附件1）

　　三是FRAX⑨工具（詳細(xì)見附件2）:計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%(暫借用國(guó)外的治療閾值，目前還沒有中國(guó)人的治療閾值)

　　抗骨質(zhì)疏松藥物:

　　抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機(jī)制一也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹?、或以促進(jìn)骨形成為主，一也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述(按藥物名稱英文字母順序排列):

　　1.雙膦酸鹽類(Bisphosphonates)：

　?。?）阿侖膦酸鈉：常用藥物有福善美（70mg*1醫(yī)保乙類）、天可（70mg*1醫(yī)保乙類）

　?。?）利塞膦酸鈉：常用藥物有利塞膦酸片（5mg*12醫(yī)保乙類）

　　（3）唑來膦酸注射液：常用藥物有密固達(dá)（5mg：100ml醫(yī)保乙類）

　　2.降鈣素類(Calcitonin)

　　特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。

　　目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有2種:鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。

　?。?）鮭魚降鈣素：分為鼻噴劑和注射劑兩種。

　　常用藥物有：密鈣息（50iu*5醫(yī)保乙類）、邦瑞得（50iu*1ml醫(yī)保乙類）

　?。?）鰻魚降鈣素：常用藥物有依降鈣素（推薦應(yīng)用）

　　3.雌激素類(Estrogen)

　　包括激素療法(HT )，包括雌激素補(bǔ)充療法(ET)和雌、孕激素補(bǔ)充療法(EPT)

　　實(shí)施激素治療要進(jìn)行利與弊的全面評(píng)估，治療前必須評(píng)估患者是否有明確的治療適應(yīng)證，排除禁忌證。取得患者的知情同意，詢問病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查。

　　建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則:

　　(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證(保證利>弊的基礎(chǔ))

　　(2)絕經(jīng)早期開始用(< 60歲)，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

　　(3)應(yīng)用最低有效劑量

　　(4)治療方案?jìng)€(gè)體化

　　(5)局部問題局部治療

　　(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)

　　(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估

　　常用藥物有：替勃龍(2.5mg*7醫(yī)保乙類)、克齡蒙片（1mg*21醫(yī)保乙類）

　　4.甲狀旁腺激素(PTH )

　　PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表藥物: 小劑量rhPTH (1-34)有促進(jìn)骨形成的作用。

　　常用藥物有：復(fù)泰奧注射液（20μg:80μl,2.4ml/支，推薦一線用藥）

　　5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs )

　　SERMs在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收。

　　常用藥物有：雷洛昔芬（60mg*7醫(yī)保乙類）

　　6.鍶鹽

　　鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。

　　常用藥物有雷奈酸鍶（2g/日，推薦應(yīng)用）

　　7.活性維生素D及其類似物

　　更適用于老年人、腎功能不健全以及1 a羥化酶缺乏的患者。

　　(1)、1-25雙羥維生素D3(骨化三醇)：常用藥物有羅蓋全（0.25μg*10醫(yī)保乙類）、蓋三淳（0.25μg*10醫(yī)保乙類）等。

　?。?）、1-α-羥基維生素D3（α-骨化醇）：阿法迪三（0.25ug*20醫(yī)保乙類）

　　8.維生素K2

　　動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示維生素K2可以促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。

　　常用藥物有：固力康軟膠囊（15mg*30推薦應(yīng)用）

　　9.植物雌激索

　　尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對(duì)提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。

　　10.中藥

　　國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。

　　常用藥物有：仙靈骨葆膠囊（500mg*50醫(yī)保甲類）、強(qiáng)骨膠囊（0.25g*12醫(yī)保乙類）、金天格膠囊（0.4g*24醫(yī)保乙類）、骨松寶顆粒（0.5g*24醫(yī)保乙類）

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