骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）在老年人群，尤其是老年女性群體中的發(fā)病率很高，常發(fā)生在胸腰段，最常見的臨床癥狀是劇烈的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著社會人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年增加，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）可以很好地緩解OVCFs引起的疼痛，還可以在一定程度上恢復(fù)傷椎的高度，糾正后凸畸形，應(yīng)用于臨床已有10余年，其療效已經(jīng)被很多臨床研究所證實(shí)，是目前治療胸、腰椎疼痛性O(shè)VCFs的主要手術(shù)選擇。PKP最經(jīng)典的手術(shù)入路是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路。隨著PKP手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其手術(shù)技巧也得到了不斷的發(fā)展和提高，手術(shù)入路方式有了很大的改進(jìn)，針對不同節(jié)段的OVCFs，PKP的入路方式有多種，為不同節(jié)段椎體骨折提供了更適合的入路選擇。筆者就PKP經(jīng)不同手術(shù)入路的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

　　經(jīng)椎弓根入路PKP

　　經(jīng)椎弓根入路PKP的操作要點(diǎn) PKP經(jīng)椎弓根入路的穿刺操作和PVP相似，其穿刺點(diǎn)和穿刺角度的選擇可以參考PVP，術(shù)前根據(jù)體格檢查和影像學(xué)檢查確定傷椎。早期關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇，Garfin等首先介紹了椎體后凸成形術(shù)的穿刺徑路，認(rèn)為正位X線片上穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)位于椎弓根外上方，但這一區(qū)域較籠統(tǒng)，隨著相關(guān)解剖學(xué)的研究，劉小勇等通過研究認(rèn)為經(jīng)椎弓根入路進(jìn)針點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)正位X線片上應(yīng)位于椎弓根投影外上左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)處。孟斌等認(rèn)為根據(jù)患椎的壓縮程度，在左側(cè)9～11點(diǎn)和右側(cè)1～3點(diǎn)范圍內(nèi)操作均是安全的。關(guān)于經(jīng)椎弓根入路穿刺點(diǎn)及穿刺針角度的研究在胸腰段和下腰椎比較多，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在腰椎穿刺點(diǎn)一般選在關(guān)節(jié)突和橫突的連接處，穿刺針內(nèi)傾角度在24.05°~39.45°的范圍內(nèi)變化。由于測量方法不同等原因各家描述存在一定差別，在臨床手術(shù)過程中臨床醫(yī)師可根據(jù)透視時穿刺針和椎弓根內(nèi)壁影的關(guān)系來調(diào)節(jié)穿刺針角度。

　　經(jīng)椎弓根入路PKP的適用范圍 經(jīng)椎弓根入路在下腰椎時，因椎弓根較寬大，穿刺點(diǎn)比較好選，穿刺針的調(diào)節(jié)范圍較大，操作起來容易且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。臨床研究證實(shí)，只要穿刺角度掌握好，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺入路就可以達(dá)到滿意的治療效果；在脊柱胸腰段及以上，由于椎弓根橫徑逐漸變小，選擇經(jīng)椎弓根入路行PKP時穿刺針可調(diào)節(jié)的范圍較小，而且穿透椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)增大，通常需要雙側(cè)椎弓根穿刺入路，不僅手術(shù)時間加長，放射線透視次數(shù)增多，還會使穿刺過程中副損傷增加?？傊?jīng)椎弓根穿刺入路較適用于腰椎OVCFs。

　　經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP

　　經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP的操作要點(diǎn) 經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP是在傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，相較于經(jīng)椎弓根入路，經(jīng)橫突-椎弓根入路的穿刺點(diǎn)更靠外，穿刺針的內(nèi)傾角度更大。穿刺點(diǎn)一般選在橫突根部，穿刺針的內(nèi)傾角大，穿刺針易過椎體中線，有利于骨水泥的彌散。關(guān)于經(jīng)橫突-椎弓根入路穿刺點(diǎn)和內(nèi)傾角的研究，國內(nèi)外諸有多文獻(xiàn)報(bào)道，Wang等通過相關(guān)影像學(xué)測量得出穿刺點(diǎn)從L1~L5到棘突中線的距離為23.6±2.2～33.6±2.9mm，并且測出了內(nèi)傾角的安全范圍。

　　近期又有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)橫突-椎弓根入路時穿刺點(diǎn)在正位X線片上椎弓根投影3點(diǎn)或9點(diǎn)靠外5mm處、穿刺針內(nèi)傾角度控制在10°~30°范圍內(nèi)即可，并通過前瞻性研究證實(shí)了單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根入路的臨床療效。

　　經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP的適用范圍 采用經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP治療OVCFs時有諸多優(yōu)點(diǎn)，由于穿刺針內(nèi)傾角變大，多數(shù)情況下單側(cè)穿刺就可以達(dá)到滿意的骨水泥彌散效果，不僅節(jié)省了手術(shù)時間、減輕了患者的組織損傷，還降低了透視次數(shù)，目前主要用于下胸段及胸腰段OVCFs，但是對于中、上胸椎的OVCFs患者，由于椎體椎弓根變窄、e角變小，導(dǎo)致這種穿刺入路的應(yīng)用受到一定的限制。

　　經(jīng)椎弓根外入路PKP

　　經(jīng)椎弓根外入路PKP的操作要點(diǎn) 對于中、上胸椎的OVCFs，由于中、上胸椎的椎弓根橫徑在形態(tài)學(xué)上變得更窄，尤其是T4、T5節(jié)段，而且椎弓根e角變小。這種情況下若采用經(jīng)椎弓根入路或者經(jīng)橫突-椎弓根入路行PKP，穿刺的難度和穿刺針刺破椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)都會增加，手術(shù)時間和術(shù)中X線透視次數(shù)也會相應(yīng)增加，而且通常需要雙側(cè)穿刺才能完成手術(shù)。經(jīng)椎弓根外穿刺入路可以很好地解決上述問題，該入路的穿刺軌跡不經(jīng)過椎弓根，穿刺針經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入，從椎弓根外穿入椎體，經(jīng)椎弓外入路時穿刺點(diǎn)一般在椎弓根和椎體的交界處，穿刺針的外展角可達(dá)40°~45°，這種入路穿刺針一般都可以過椎體中線，因此選擇經(jīng)椎弓根外入路時經(jīng)單側(cè)穿刺就可以完成手術(shù)。

　　經(jīng)椎弓根外入路PKP的適用范圍 經(jīng)椎弓根外入路主要適用于中、上胸椎OVCFs，但在下胸椎和腰椎節(jié)段上也可使用，特別是需要單側(cè)穿刺完成手術(shù)的患者，該入路可以使穿刺針穿過椎體中線到達(dá)椎體的前柱區(qū)，有利于骨水泥的均衡彌散。在中、上胸椎節(jié)段由于有肋骨的保護(hù)，穿刺過程中刺破胸膜腔和肺組織的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。目前越來越多的脊柱外科醫(yī)師使用這種入路治療中、上胸椎OVCFs。

　　其他方式入路的PKP

　　除上述手術(shù)入路外，還有一些應(yīng)用較少的手術(shù)入路，如Boszczyk等介紹的經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)入路的PKP，這種方法穿刺時穿刺針在C型臂X線機(jī)透視下，針尖沿著肋骨穿刺至肋椎關(guān)節(jié)進(jìn)入椎體，完成椎體復(fù)位和骨水泥注射，這個過程中穿刺針向頭端傾斜的角度較大。Ringer等描述了經(jīng)椎弓根下入路的手術(shù)方法治療胸椎OVCFs，其穿刺點(diǎn)選在椎體椎弓根投影下緣靠外62.5px處，穿刺針斜行45°不經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體。這兩種入路穿刺針也沒有經(jīng)過椎弓根，但是不同于傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根外入路的方式，它是根據(jù)椎體骨折的具體情況和傷椎的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了一些變通，但是相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也是有的，選擇經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)入路時因穿刺點(diǎn)靠近肋骨，穿刺針易穿破胸膜囊引起氣胸，此外這種入路的穿刺點(diǎn)更難尋找；經(jīng)椎弓根下入路因穿刺針外展角度較大，不便操作，在椎體下緣穿刺時易損傷經(jīng)椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根。

　　小結(jié)與展望

　　PKP治療OVCFs的手術(shù)入路主要有經(jīng)椎弓根入路、經(jīng)橫突-椎弓根入路和經(jīng)椎弓根外入路。經(jīng)橫突-椎弓根入路是在經(jīng)椎弓根入路基礎(chǔ)上的改進(jìn)，穿刺針實(shí)際上也是經(jīng)過椎弓根穿入椎體。只要穿刺針不經(jīng)過椎弓根都可以算作經(jīng)椎弓根外入路，它包括經(jīng)椎體后外側(cè)入路、經(jīng)椎弓根外側(cè)入路等。PKP穿刺入路的選擇主要是由不同節(jié)段椎體的解剖結(jié)構(gòu)決定的。中、上胸椎椎弓根內(nèi)外徑較窄且陡直，椎弓根內(nèi)傾角變小，經(jīng)椎弓根穿刺的難度和風(fēng)險(xiǎn)都會增大，選擇經(jīng)椎弓根外側(cè)入路。而胸腰段和下腰椎的椎弓根內(nèi)外徑較大，穿刺針可調(diào)節(jié)范圍較大，可以靈活選擇手術(shù)入路。此外，患者的胖瘦程度也是入路選擇的一個影響因素，較肥胖的患者由于體型較大，穿刺的難度會增加，這時應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整手術(shù)入路或者調(diào)整患者的體位?？傊还苓x擇哪種入路，最終目的都是為了順利完成手術(shù)，為患者解除痛苦。

　　目前PKP主要是經(jīng)雙側(cè)入路，但是隨著外科微創(chuàng)理念的不斷深入，單側(cè)入路治療OVCFs的優(yōu)點(diǎn)不斷被突顯，它可縮短手術(shù)時間、減輕對患者的創(chuàng)傷、減少X線透視次數(shù)等。因此越來越多的脊柱外科醫(yī)師開始嘗試著選擇單側(cè)入路治療OVCFs。Papadopoulos等較早報(bào)道了單側(cè)入路治療OVCFs，證實(shí)了在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度等方面單側(cè)入路取得了和雙側(cè)入路相同的效果。Song等通過回顧性研究得出在椎體高度和后凸角度的恢復(fù)方面單雙側(cè)入路并無明顯差異，但是單側(cè)入路在緩解疼痛方面優(yōu)于雙側(cè)入路。但是單側(cè)入路若穿刺位置不當(dāng)可造成骨水泥偏側(cè)分布，導(dǎo)致椎體受力不均而產(chǎn)生側(cè)方楔形變。還有研究表明，PKP單側(cè)入路時若穿刺針過椎體中線，遠(yuǎn)端達(dá)到椎體的前1/3，骨水泥可在椎體均勻分布，達(dá)到力學(xué)平衡，使椎體得到均勻強(qiáng)化。單側(cè)入路不僅可以達(dá)到和雙側(cè)穿刺相似的療效，還具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、X線透視次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上關(guān)于這方面的應(yīng)用和研究也較多。最近的一項(xiàng)Meta分析表明，單側(cè)入路在手術(shù)時間、對患者的創(chuàng)傷、射線暴露等方面優(yōu)于雙側(cè)入路組，但是雙側(cè)入路對于椎體高度的恢復(fù)情況優(yōu)于單側(cè)入路組。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，因此需要大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估出哪種入路治療OVCFs效果更好。

　　PKP手術(shù)穿刺入路的多樣化為不同節(jié)段椎體的OVCFs提供了多種選擇，可以根據(jù)傷椎的具體情況選擇合適的手術(shù)入路，單側(cè)入路為PKP手術(shù)的進(jìn)一步微創(chuàng)化開辟了新的視角，若能選擇一種合適的入路方式單側(cè)操作，將會大大降低對患者的創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者更容易耐受手術(shù)。隨著臨床解剖學(xué)的不斷發(fā)展，對于OVCFs的穿刺入路的研究會不斷的深入，PKP手術(shù)入路方式和技巧將會得到不斷的完善和提高。另外由于PKP手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有手術(shù)入路的應(yīng)用可能會受到限制，相信在不久的將來會有新的更好的手術(shù)入路出現(xiàn)。