脊髓損傷是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷，常造成患者四肢癱、截癱等嚴重后果，具有致殘率高、預(yù)后差的特點[1]，是尚未解決的世界性醫(yī)學(xué)難題。目前臨床上對脊髓損傷傷情程度的評估、針對性治療及預(yù)后判斷的方法均十分有限，學(xué)界對已有的一些治療方法也尚存較大的爭議。對上述問題的深入探討，有助于提高脊髓損傷救治的精準診療水平，促進脊髓功能最大限度恢復(fù)，降低傷殘率或傷殘程度，從而提高患者的生存率及生活質(zhì)量。現(xiàn)就脊髓損傷的科學(xué)評估及臨床治療中存在的問題探討如下。

　　1　脊髓損傷的評估

　　1.1　美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)殘損分級評估

　　脊髓損傷的嚴重程度與預(yù)后密切相關(guān)，脊髓損傷的評估對于判斷預(yù)后、制訂恰當(dāng)?shù)闹委熆祻?fù)計劃和評價治療效果具有非常重要的意義?；?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.zjzhongke.cn/nrgbpd/837856.html" target="_blank">體檢的多種神經(jīng)功能評估量表是臨床上脊髓損傷診斷及治療方案制訂的基本依據(jù)，臨床上最為常用的是ASIA殘損分級——簡明損傷定級(AIS)。脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準(ISNCSCI)第7版更新了脊髓損傷的國際標準體檢方法[2]，詳細描述了感覺功能和運動功能檢查、神經(jīng)平面確定的具體方法，特別是明確了ASIA B和ASIA C的區(qū)分，在必要時可使用非關(guān)鍵肌進行評定，同時也強調(diào)了ASIA C和ASIA D的區(qū)分。在針刺覺檢查時，如果存在不確定性情況，應(yīng)根據(jù)10次檢查中的8次結(jié)果正確為判斷標準，提高診斷的準確。

　　盡管ISNCSCI和ASIA殘損分級非常詳細地明確了檢查內(nèi)容和方法，但由于量表的評估項目較多，加上使用該量表的臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、研究人員等人群的不同，仍有研究指出評估量表的敏感性和可靠性不足，特別是不同臨床醫(yī)師在AISA B和AISA C的評估一致性方面。也有研究指出，在損傷后24 h應(yīng)用ASIA分級的可靠性不足，而損傷后72 h則較為可靠[3]。由此可見，應(yīng)該在使用該量表前對臨床醫(yī)師進行相關(guān)的系統(tǒng)化培訓(xùn)[4]，以提高評估的準確性和一致性。

　　1.2　影像學(xué)評估

　　CT和MRI檢查是脊柱創(chuàng)傷及脊髓損傷中最為常用的影像學(xué)檢查手段。MRI對于軟組織分辨具有獨特優(yōu)勢，使得其成為脊髓損傷影像學(xué)檢查的首選。MRI不僅可分辨脊髓水腫、挫傷、橫斷損傷，還可顯示髓內(nèi)出血[5]。脊髓水腫、挫傷節(jié)段的長度與初始神經(jīng)損傷的程度具有一致性，而髓內(nèi)出血和脊髓橫斷則提示預(yù)后不良。特別是MRI上發(fā)現(xiàn)的髓內(nèi)出血，對于脊髓損傷的預(yù)后判斷具有重要的意義，有研究表明，冠狀位上>10 mm的髓內(nèi)出血可作為完全性脊髓損傷的預(yù)測指標[6]。

　　盡管MRI具有上述優(yōu)勢，但傳統(tǒng)MRI不能顯示損傷后脊髓白質(zhì)纖維束的情況。彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)是一種特殊的成像技術(shù)，通過相關(guān)擴散張量參數(shù)包括表觀擴散參數(shù)(ADC)、各向異性分數(shù)(FA)等能夠分辨損傷白質(zhì)纖維束纖維結(jié)構(gòu)的改變，DTI還能夠顯示損傷節(jié)段以上的擴展性損傷范圍，而傳統(tǒng)MRI檢查可能無法檢出該損傷[7]。功能MRI(functional MRI, fMRI)是利用MRI顯示神經(jīng)元活動和相關(guān)血流動力學(xué)改變的影像學(xué)技術(shù)，利用fMRI可反映脊髓損傷后神經(jīng)血管伴行性反應(yīng)及血流動力學(xué)反應(yīng)變化的具體情況。fMRI在功能上可作為結(jié)構(gòu)性MRI的良好補充，能顯示損傷后上下相鄰脊髓節(jié)段神經(jīng)活動和神經(jīng)傳導(dǎo)路等功能性改變[8]，是脊髓損傷后神經(jīng)組織功能改變的直接體現(xiàn)，將有可能成為臨床判斷脊髓損傷嚴重程度及其預(yù)后的有力手段，有效促進脊髓損傷的診斷和治療的革新。

　　2　脊髓損傷治療中存在的爭議

　　2.1　大劑量甲基強的松龍(methylprednisolone, MP)治療

　　糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎作用，MP最早在脊髓損傷動物實驗中被證實具有減輕繼發(fā)性脊髓損傷、保護神經(jīng)的功能。自上世紀90年代，MP被越來越多地應(yīng)用于急性脊髓損傷的臨床治療。特別是隨著美國國家急性脊髓損傷研究(national acute spinal cord injury study，NASCIS)Ⅱ期臨床試驗的開展[9]，研究結(jié)果表明MP對脊髓損傷治療可獲益，脊髓損傷后早期大劑量MP沖擊療法開始成為一種標準化和推薦的治療方法。但同時也有大量研究質(zhì)疑該臨床試驗的設(shè)計及統(tǒng)計學(xué)存在問題。NASCIS Ⅲ期臨床試驗結(jié)果支持脊髓損傷后3 h應(yīng)用MP，且僅需維持24 h，而3～8 h應(yīng)用則應(yīng)維持48 h[10]。該研究同時指出，MP給藥組和對照組在運動功能恢復(fù)上的差異僅在治療后6周和6個月時存在統(tǒng)計學(xué)意義，而隨訪1年時功能獨立性評估(functional independence measure，F(xiàn)IM)并無顯著差異[11]。同時，NASCISⅡ和Ⅲ及其他大量研究均報道了大劑量MP治療脊髓損傷存在的明顯不良反應(yīng)，包括消化道出血、感染、肺栓塞等。

　　國外學(xué)者將NASCISⅡ、Ⅲ期試驗的結(jié)果再次轉(zhuǎn)換成原始數(shù)據(jù)并給予分析，結(jié)果表明，無論NASCISⅡ期還是NASCISⅢ期試驗，均不能證實MP治療的有效性，指出MP不應(yīng)該被當(dāng)作急性脊髓損傷后的標準化治療，也不應(yīng)被建議使用[12,13,14]。損傷后24 h使用大劑量MP仍應(yīng)當(dāng)作為試驗性治療方法，而不建議使用MP 48 h的治療方法。2013年美國神經(jīng)外科協(xié)會/神經(jīng)外科醫(yī)師大會發(fā)布的急性頸椎和脊髓損傷治療指南[15]，不推薦把MP作為急性脊髓損傷的治療方法，并指出以往Ⅲ類證據(jù)性研究得出不盡一致的結(jié)果，其治療效果可能是選擇偏倚或偶然性事件，但有Ⅱ類和Ⅲ類證據(jù)支持該治療會明顯增加消化道出血的風(fēng)險。目前仍有大量神經(jīng)外科醫(yī)師將MP應(yīng)用于脊髓損傷的治療中。德國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%的脊髓損傷治療機構(gòu)仍在使用MP，其中73%屬于經(jīng)常使用，而10%使用MP是依據(jù)NASCISⅠ結(jié)果，43%依據(jù)Ⅱ，33%依據(jù)Ⅲ[16]。與此不同的是，脊髓損傷專業(yè)治療機構(gòu)中，使用MP的頻率明顯較低，且無NASCISⅠ期用法。

　　對于大劑量MP治療能否改善脊髓損傷患者的遠期生存質(zhì)量，其中最重要的是運動功能恢復(fù)問題，以及究竟是獲益較多還是并發(fā)癥帶來的危害更大，很多學(xué)者進行了跟蹤研究。近期，加拿大一項關(guān)于急性脊髓損傷應(yīng)用MP治療的系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究[17]共納入4項隨機對照試驗和17項觀察性研究，結(jié)果表明MP治療并不能促進急性脊髓損傷患者遠期運動功能的恢復(fù)，雖然研究同時指出該結(jié)論的信度偏低；但研究結(jié)果支持不應(yīng)把MP作為常規(guī)推薦治療方法，與目前的指南建議相一致。另外，該分析中納入的觀察性研究數(shù)據(jù)支持MP治療明顯增加消化道出血的風(fēng)險。

　　目前，MP不應(yīng)再作為急性脊髓損傷的常規(guī)治療方法，同時也不推薦使用，而僅僅只能作為一種選擇性治療來看待，臨床應(yīng)用時應(yīng)慎重考慮。

　　2.2　手術(shù)減壓的時機問題

　　創(chuàng)傷性脊髓損傷后骨折、脫位、脊髓水腫、出血等因素造成髓內(nèi)外壓力升高，加重繼發(fā)性脊髓損傷反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害擴大。動物實驗證實，脊髓減壓可顯著提高脊髓損傷后動物運動功能的恢復(fù)[18]。雖然有部分研究表明，減壓在臨床脊髓損傷治療中效果不明確，但目前減壓治療仍是脊髓損傷外科治療中的重要手段。關(guān)于減壓的時機問題一直是爭論的焦點。一部分國外研究表明，損傷后早期手術(shù)減壓治療效果不明顯，這些研究中早期減壓時限是損傷后72 h。也有系統(tǒng)性回顧分析表明，傷后24 h內(nèi)進行減壓可提高脊髓損傷患者的療效[19]。國內(nèi)有較多研究也支持早期減壓治療可改善患者運動和感覺的ASIA評分，改善患者的預(yù)后[20,21]。

　　Fehlings等[22]的研究把損傷后24 h作為早期手術(shù)減壓的時限界定，并針對早期減壓能否提高脊髓患者遠期運動功能的問題，在北美進行了6家醫(yī)療機構(gòu)的多中心隨機對照試驗，共納入313例急性脊髓損傷患者，182例為早期減壓組，131例為延遲減壓組，在傷后6個月進行ASIA殘損分級。結(jié)果ASIA分級改善至少2個等級的百分比早期減壓組為19.8%，而延遲減壓組為8.8%。研究表明，早期減壓(傷后24 h內(nèi))可安全實施，并且與運動功能改善相關(guān)。盡管上述大樣本多中心隨機對照研究為早期減壓提供了有利支持，但該研究同時也指出一些存在的不足，比如早期減壓組患者年齡平均值較延遲減壓組偏小，且脊髓損傷的ASIA分級較延遲減壓組程度更重。根據(jù)脊髓損傷疾病發(fā)展特點，脊髓損傷后死亡發(fā)生的高峰期在72 h內(nèi)，因此實際臨床治療中，還要考慮患者的生命狀態(tài)，在安全的前提下進行手術(shù)。

　　目前，隨著脊髓損傷早期救治理念的普及，以及更好生命支持的實現(xiàn)，脊髓損傷早期的救治成功率有一定提高，也為早期手術(shù)創(chuàng)造了一定條件。因此，在綜合評估脊髓損傷患者的基礎(chǔ)上，權(quán)衡手術(shù)治療的風(fēng)險和效益，在安全的情況下進行早期手術(shù)減壓或能提高脊髓損傷患者的療效。但關(guān)于早期手術(shù)時限的界定及其治療效果，尚需更廣泛的多中心、前瞻性隨機對照研究明確。

　　綜上所述，脊髓損傷仍是目前臨床尚未解決的神經(jīng)創(chuàng)傷難題，尚無確切有效的治療手段。相信隨著對脊髓損傷的深入認識，以及影像學(xué)等評估手段的不斷革新，脊髓損傷的診治將有望獲得突破性進展。