今天小明查閱了大量文獻(xiàn)，手把手教你肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，學(xué)會(huì)這些復(fù)位方法，輕松搞定肩關(guān)節(jié)脫位

　　肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位：款款精品，總有一款適合你

　　小明：師兄，我們?cè)陂T(mén)急診也經(jīng)常遇到肩關(guān)節(jié)脫位，你給講講它的脫位機(jī)制和復(fù)位方法唄？

　　師兄：肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)，包繞肱骨頭的骨性結(jié)構(gòu)少，關(guān)節(jié)窩淺，所以當(dāng)關(guān)節(jié)受外力時(shí)很容易脫位。其中絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位（97%）是前脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位可以進(jìn)一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見(jiàn)的脫位。2014年T Youm等人在AAOS雜志發(fā)表的《Acute Management of Shoulder Dislocations》，綜述了11 種肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法。

　　小明：這些復(fù)位方法具體怎么操作，他們的出處在哪里？

　　師兄：好的。

　　Hippocratic 復(fù)位法：Hippocratic 描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法，它也是我們外科學(xué)第7版教程上介紹的復(fù)位方法，我們簡(jiǎn)稱它為足蹬手牽法。術(shù)者將足部抵在患側(cè)腋窩，對(duì)患者進(jìn)行縱向牽引的同時(shí)外旋肱骨頭。該方法不提倡使用，因?yàn)槠浯嬖谳^高風(fēng)險(xiǎn)的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。但是我們身邊很多臨床醫(yī)生甚至大牌教授都還在用……

　　Traction-countertraction復(fù)位法：患者仰臥，用布單從腋窩部繞過(guò)胸部由助手對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者向下向外45°牽拉患肢。在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。當(dāng)肱骨頭被牽開(kāi)時(shí)，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。

　　椅子復(fù)位法：患者側(cè)坐在椅子上，患肢繞過(guò)椅背。醫(yī)生旋后位握持前臂，囑病人慢慢站起。Noordeen首次介紹該方法時(shí)報(bào)道達(dá)到73％的成功率[1]。Westin 等人改良該方法[2]，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié) 90°，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。在非麻醉狀態(tài)下，他們使用這個(gè)方法的復(fù)位成功率達(dá)到了93%。

　　Kocher 復(fù)位法：患者取仰臥位或坐位，術(shù)者握住患肢并使患肘屈曲 90°。患者外展患肢并主動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié) 70-80°直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。該方法的復(fù)位成功率在 81% 至 100% 之間[3]。

　　Stimson 復(fù)位方法[4]：患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從 5 磅（2.27 公斤）開(kāi)始。還可以將患肘屈曲 90°以放松肱二頭肌肌腱，或者醫(yī)生輕柔的搖晃患肢。該方法的優(yōu)勢(shì)在于復(fù)位相對(duì)容易，而且避免了暴力牽拉。不足之處在于難以讓俯臥位的患者鎮(zhèn)靜。

　　Milch 復(fù)位法[5]：患者取仰臥位或俯臥位，術(shù)者或者患者自己講患者舉過(guò)頭頂。當(dāng)肩關(guān)節(jié)完全外展時(shí)，術(shù)者沿肢體長(zhǎng)軸輕柔牽引，伴輕柔外旋，即可復(fù)位。如果沒(méi)有復(fù)位，將患肩在外展位牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠完成復(fù)位。

　　O’Connor等人 [6]改良Milch 復(fù)位方法，在非麻醉狀態(tài)下，一次復(fù)位成功76 例肩關(guān)節(jié)前脫位，而且沒(méi)有并發(fā)癥。該手法特點(diǎn)是患者耐受好，無(wú)需鎮(zhèn)痛，術(shù)者可以獨(dú)立完成。個(gè)人強(qiáng)烈推薦。

　　Extemal rotation復(fù)位法：患者仰臥位或坐位，術(shù)者一手將患肢轉(zhuǎn)向內(nèi)收位，直至完全內(nèi)收，另一手將患肢外旋，當(dāng)外旋 70 至 100°時(shí)可以復(fù)位。該方法不會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷并且易于操作，文獻(xiàn)報(bào)道[7]的成功率在 78% 至 90% 之間，超過(guò) 80% 的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。

　　Spaso 復(fù)位法：患者仰臥位，術(shù)者站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈 90°。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋。患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過(guò)手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 68% 至 88% 之間[8]。

　　Eskmo 復(fù)位方法：患者側(cè)臥位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過(guò)度牽拉。目前還沒(méi)有關(guān)于 Eskmo 復(fù)位方法的數(shù)據(jù)報(bào)道。

　　Scapular Manipulation復(fù)位方法[9]：患者俯臥位，將患肢懸掛在擔(dān)架旁邊。術(shù)者一手予患肢輕柔的持續(xù)縱向牽引，同時(shí)另一手用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推。復(fù)位的感覺(jué)很弱，甚至復(fù)位成功了術(shù)者和患者都感覺(jué)不到。但是該方法的主要缺陷在于需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

　　FARES復(fù)位方法：Sayegh 等人[10]介紹了一種治療肩關(guān)節(jié)前脫位的Fast,Reliable, and Safe (FARES) 復(fù)位方法。患者仰臥，術(shù)者站在患側(cè)。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者在沒(méi)有對(duì)抗?fàn)恳臓顟B(tài)下對(duì)患肢進(jìn)行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進(jìn)行小范圍的垂直抖動(dòng)，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至 90°以后逐漸外旋患肢。通常外展120°時(shí)就會(huì)獲得復(fù)位。筆者認(rèn)為這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作。

　　小明：感覺(jué)真是款款是精品，總有一款適合我?。?！收藏了，回頭好好研究。師兄說(shuō)了這么多前脫位的復(fù)位方法，如果遇到后脫位怎么辦？

　　師兄：后脫位可以采用“兩步復(fù)位法”，兩步復(fù)位法[11]是先將肩關(guān)節(jié)下脫位轉(zhuǎn)換成為肩關(guān)節(jié)前脫位，然后使用任何治療肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。術(shù)者站在患肢頭部位置，用一只手將外展的患肢向外推，同時(shí)用另外一只手將肱骨髁向內(nèi)推。該方法可以將肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下的位置解脫，并旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)盂唇前方。

　　小明：復(fù)位成功后有哪些事項(xiàng)要交待患者注意？

　　師兄：筆者[12]建議最少要對(duì)患肢制動(dòng) 3-4周，同時(shí)配合有限的物理康復(fù)治療?？祻?fù)鍛煉從被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)開(kāi)始。對(duì)于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，在受傷后的 4 -6 周，應(yīng)限制進(jìn)行超過(guò)中立位的外旋活動(dòng)，同時(shí)外展活動(dòng)不能超過(guò) 90°。而對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，在 4 - 6 周內(nèi)應(yīng)限制進(jìn)行內(nèi)旋活動(dòng)。即刻開(kāi)展肌肉的等距收縮練習(xí)以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×?。?dāng)肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全恢復(fù)并且沒(méi)有疼痛的時(shí)候，患者可以重返體育活動(dòng)。目前還不明確什么時(shí)間比較適合進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)，但筆者認(rèn)為患者在 2 個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)。

　　小明：復(fù)位后患肢仍有不適癥狀或者再次脫位的患者我們應(yīng)該如何診治？

　　師兄：對(duì)于閉合復(fù)位后 2-3 周仍有肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限、肌力下降、持續(xù)性疼痛的患者，應(yīng)考慮存在肩袖病變，需要進(jìn)行 MRI 的檢查[13]。那些年齡超過(guò) 40 歲的患者存在較高的肩袖撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要進(jìn)行上述檢查。當(dāng)發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)該進(jìn)行 MRI 檢查來(lái)評(píng)估潛在的病理解剖變化，如Bankart 損傷或者slap損傷。CT 則主要用于評(píng)估骨質(zhì)缺損的患者，對(duì)于 X 線片或 MRI 上發(fā)現(xiàn)骨折時(shí)需要進(jìn)一步行 CT 檢查以明確骨折情況。