脊髓型頸椎?。╟ervical spondylosis myelopathy，CSM）是一種因頸椎間盤退變突出、椎體骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚和鈣化等退行性病變導(dǎo)致頸椎管狹窄，從而壓迫脊髓，使脊髓缺血、水腫、功能障礙的一種頸椎病。CSM呈漸進(jìn)性發(fā)展，晚期可導(dǎo)致四肢癱瘓，確診后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。其手術(shù)入路可分為前路和后路兩大類，兩種入路各有優(yōu)、缺點，其中頸椎后路“單開門”椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種簡單有效的手術(shù)方法?，F(xiàn)就近年采用微型鈦板固定技術(shù)的改良頸椎后路“單開門”椎管擴(kuò)大術(shù)治療CSM的研究進(jìn)展綜述如下。

　　一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

　　手術(shù)適應(yīng)證：（1）CSM伴發(fā)育性椎管狹窄；（2）多節(jié)段退變性頸椎管狹窄導(dǎo)致脊髓受壓；（3）混合型或連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化癥；（4）頸前路術(shù)后療效不佳者；（5）伴有節(jié)段不穩(wěn)或輕度后凸畸形但可自行矯正。

　　手術(shù)禁忌證：（1）全身情況差，不能耐受手術(shù)者；（2）病程長，脊髓已變性，四肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；（3）頸椎有明顯的節(jié)段性不穩(wěn)，尤其是前方結(jié)構(gòu)有損傷或病損的病例；（4）合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（5）嚴(yán)重的頸椎后凸畸形者。

　　二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

　　通常采用全身麻醉。取頭高腳低俯臥位，使用頭架固定頭部，拉伸頸部并前屈20°～30°。正中切口暴露手術(shù)節(jié)段棘突、椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。以壓迫情況嚴(yán)重一側(cè)“開門”，在椎板與小關(guān)節(jié)突結(jié)合處用球形磨鉆磨透全層椎板，對側(cè)為“門軸”，僅打磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)；緩慢掀開椎板約15°～30°，注意避免牽拉硬膜囊及折斷“門軸”。在側(cè)塊與掀開的椎板間安裝Centerpice微鈦板并用3～4枚螺釘固定（目前應(yīng)用較多Centerpiece鈦板兩端呈叉形，單開門掀起椎板后用Centerpiece鈦板支撐固定，叉形側(cè)扣住掀起的椎板并用螺釘固定，另一側(cè)呈叉形支撐于側(cè)塊并用螺釘固定）。Garcia等認(rèn)為術(shù)中采用體感誘發(fā)電位（somatosensory-evoked potentials，SSEPs）監(jiān)測術(shù)中神經(jīng)功能尤其是掀開椎板時的電位變化，從而判斷手術(shù)對脊髓造成損傷的大小。精準(zhǔn)化測量后施行頸椎后路手術(shù)，可使脊髓后移更充分，開門位置與角度更加規(guī)范，治療后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生亦較少。

　　三、臨床效果評價

　　頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效確切，采用微型鈦板固定技術(shù)固定效果良好，患者術(shù)后癥狀明顯改善。肖剛等采用頸椎后路單開門微型鈦板內(nèi)固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段CSM患者42例，結(jié)果示患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個月的日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分分別為（7.11±1.58）分、（13.42±1.25）分和（13.89±1.50）分，術(shù)后頸椎功能有顯著提高；術(shù)后2周、3個月的頸肩疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別為（1.47±1.69）分和（1.35±0.92）分，與術(shù)前（4.03±1.72）分比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張賢等對微型鈦板固定（16例）與傳統(tǒng)絲線懸吊固定（14例）的患者進(jìn)行比較，平均隨訪（31±8）個月，鈦板組與傳統(tǒng)組術(shù)前椎管矢狀徑分別為（8.8±2.4）mm與（8.9±5.6）mm，鈦板組在術(shù)后2個月與最終隨訪時分別為（18.3±3.1）mm與（18.0±2.9）mm，術(shù)后2個月與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），椎管矢狀徑改善明顯且保持良好；而傳統(tǒng)絲線懸吊組在術(shù)后2個月與末次隨訪時為（17.5±2.1）mm與（13.6±3.6）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，長期隨訪椎管矢狀徑回縮明顯。曾云等對比微型鈦板固定法與錨定法治療CSM，術(shù)后24個月JOA評分微型鈦板組為（15.9±2.7）分，顯著高于錨定法組的（13.1±2.1）分；術(shù)后3個月測量椎管正中矢狀徑，微型鈦板組椎管擴(kuò)大率（60%）顯著高于錨定法組（40%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述臨床結(jié)果提示微型鈦板固定法是一種簡單、有效的固定方法，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病療效肯定，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)及錨定法。

　　四、術(shù)后并發(fā)癥

　?。ㄒ唬┬g(shù)后“再關(guān)門”

　　術(shù)后“再關(guān)門”是由于手術(shù)固定不牢使得已經(jīng)開門的椎板恢復(fù)原位，甚至陷入關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，加重椎管狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。Rhee等對54例CSM患者行鈦板固定，發(fā)現(xiàn)植入的217個鈦板中僅5個（2.3%）松動，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)無一例鈦板移位及“再關(guān)門”發(fā)生。這是因為鈦板的設(shè)計能夠達(dá)到真正的剛性固定，減少再關(guān)門的發(fā)生。鈦板相對骨性鏈接更薄，更能擴(kuò)充椎管空間，減壓效果更顯著；鈦板堅韌不易斷裂，能夠保護(hù)硬膜囊于椎管內(nèi)，有效減少術(shù)后瘢痕增生再壓迫脊髓的發(fā)生率。相比之下，傳統(tǒng)的絲線懸吊法是將棘突縫合固定在小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌等軟組織上，而軟組織有一定的彈性和活動度，并非剛性固定。近年來，改良的帶線錨釘固定法將開門后的椎板錨定至同節(jié)段的側(cè)塊，避免了對小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌的刺激，實現(xiàn)了相對的剛性固定，而微型鈦板固定法通過鈦板和螺釘在開門側(cè)形成牢固的橋接結(jié)構(gòu)，真正實現(xiàn)了對門軸的剛性固定，有效減少了術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生。

　　（二）軸性癥狀

　　軸性癥狀是指術(shù)后出現(xiàn)的頸背部僵硬、酸脹、乏力、活動受限及后伸功能丟失等不良現(xiàn)象。其發(fā)生的可能原因有：（1）后路手術(shù)破壞頸部肌肉韌帶復(fù)合體，肌肉與棘突的附著剝離后無法重建，會導(dǎo)致肌肉萎縮；（2）頸后方手術(shù)創(chuàng)傷及軟組織缺損，術(shù)后結(jié)締組織填充替代，出現(xiàn)廣泛粘連，從而使頸后肌群的功能及柔韌性受到影響；（3）通常手術(shù)節(jié)段為C3～C7，會在韌帶復(fù)合體制造兩個薄弱區(qū)域，內(nèi)固定術(shù)后下頸椎剛性增加，頸椎活動度減少，使得上頸椎和頸胸段的功能代償，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)而出現(xiàn)軸性癥狀；（4）術(shù)后較長時間佩戴頸托可使后伸肌群萎縮，頸椎曲度不能有效維持，最終發(fā)生軸性癥狀。曾云等研究發(fā)現(xiàn)采用微型鈦板固定法的術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為13.3%，低于錨定法組（25%），而兩種方法的軸性癥狀發(fā)生率均低于傳統(tǒng)絲線懸吊法。其原因可能為微型鈦板避免了傳統(tǒng)絲線懸吊法對小關(guān)節(jié)囊、椎旁肌和頸神經(jīng)后支縫合產(chǎn)生的損傷，利于頸后肌群功能恢復(fù)。微鈦板材料對機(jī)體相容性好，且固定切跡較低，因此對頸后肌群的切割應(yīng)力及炎性刺激更小，從而減少瘢痕形成，最大限度的保留肌肉伸縮性能，有利于曲度與活動度維持。微型鈦板為剛性固定，穩(wěn)定性高，患者可更早去除頸托進(jìn)行功能鍛煉，從而減少軸性癥狀發(fā)生。有學(xué)者提出術(shù)中采用從開門側(cè)進(jìn)入，在棘突根部橫斷棘突，并從橫斷處對門軸側(cè)制造骨槽的方法，可保留頸后方肌肉韌帶復(fù)合體，從而減少軸性癥狀的發(fā)生。

　?。ㄈ〤5神經(jīng)根麻痹

　　C5神經(jīng)根麻痹是指術(shù)后6周內(nèi)新發(fā)生的三角肌（肌力＜3級或肌力與術(shù)前相比降低1級以上）及C5皮節(jié)區(qū)感覺障礙、疼痛。其原因可能為術(shù)中節(jié)段性脊髓、神經(jīng)根受到損傷、脊髓缺血、術(shù)后頸椎曲度引起醫(yī)源性椎間孔狹窄及脊髓后移牽拉神經(jīng)根所致等。C5神經(jīng)根在解剖學(xué)上比其他神經(jīng)根短，C5節(jié)段位于頸椎前凸最高點，因此減壓后神經(jīng)根牽拉程度最大，且三角肌僅靠C5神經(jīng)根支配，使其更易發(fā)生神經(jīng)根麻痹。因此為避免C5神經(jīng)根過度牽拉，應(yīng)靠近椎板側(cè)開門，開門角度應(yīng)盡量＜60°。汪雷等發(fā)現(xiàn)30例采用微型鈦板固定的CSM患者僅1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)C5神經(jīng)根癥狀，經(jīng)2周保守治療后疼痛明顯緩解，其發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道的5%～12%。通過術(shù)中應(yīng)用SSEPs和運動誘發(fā)電位等監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能可減少C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。Katsumi等發(fā)現(xiàn)行椎間孔擴(kuò)大的患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為1.4%，相比未行椎間孔擴(kuò)大者的6.4%顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Takenaka等認(rèn)為C5神經(jīng)根麻痹可能與高速鉆頭產(chǎn)熱對神經(jīng)根造成損傷有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)嘗試用平均12.1°C冷鹽水冷敷有助于減少術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。目前頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹無特殊治療方法，一般采用使患者臥床，頸托制動，應(yīng)用脫水劑、激素與營養(yǎng)神經(jīng)藥物等方法進(jìn)行治療。

　?。ㄋ模┬g(shù)后頸椎曲度與活動度丟失

　　頸椎的生理前凸能夠吸收震蕩、保護(hù)脊髓，是維護(hù)頸椎運動功能的重要生理基礎(chǔ)。頸椎退行性疾患常會造成頸椎曲度的改變，從而使頸椎生物力學(xué)特性發(fā)生改變，進(jìn)而加重椎間盤的退變和椎體及小關(guān)節(jié)的增生，形成惡性循環(huán)。頸椎后路單開門傳統(tǒng)手術(shù)法所致頸椎曲度不良者達(dá)35%，而其中10%甚至發(fā)生頸椎后凸，導(dǎo)致頸椎活動度減少達(dá)50%，這與頸后肌群韌帶是否遭到破壞、術(shù)式選擇、剝離范圍、椎板開門位置及角度、門軸側(cè)是否植骨、術(shù)后康復(fù)鍛煉及頸圍佩戴時間長短等因素有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)破壞頸后肌群與韌帶，術(shù)后固定時間長，不能及早鍛煉，很大程度上導(dǎo)致頸椎曲度減少甚至后凸，而采用微型鈦板固定椎板，可于術(shù)后即刻獲得穩(wěn)定，且對關(guān)節(jié)囊干擾、破壞性小，術(shù)后2～3周即可去除頸托，進(jìn)行頸部自主伸屈功能鍛煉。頸部康復(fù)訓(xùn)練可減輕頸后部肌肉粘連與萎縮，最大限度恢復(fù)頸部后伸肌群功能，有效維持頸椎正常的前凸與保留活動度。李玉偉等進(jìn)行了傳統(tǒng)絲線固定（49例）和微型鈦板固定（43例）多節(jié)段CSM的對比研究，平均隨訪38個月，得出傳統(tǒng)組與鈦板組術(shù)前頸椎曲度分別為（18.2±6.4）°與（17.9±8.3）°，術(shù)后12個月傳統(tǒng)組與鈦板組頸椎曲度分別為（15.9±5.7）°與（18.1±7.9）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明微型鈦板固定相比傳統(tǒng)固定法更有利于頸椎曲度的維持。章波等對32例多節(jié)段CSM患者采用微型鈦板固定，發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸椎活動度為58.78°，術(shù)后2年為49.53°，存在頸椎活動度丟失，但較傳統(tǒng)文獻(xiàn)報道低。

　　五、不足之處

　　采用微型鈦板固定技術(shù)亦存在不足之處，骨質(zhì)疏松患者的骨折發(fā)生率較高，僅靠螺釘垂直鈦板固定，螺釘部位應(yīng)力相對集中，容易造成螺釘松動及椎體骨折。Schwaiger等對38例行椎體融合術(shù)的骨質(zhì)疏松患者隨訪15個月，CT掃描發(fā)現(xiàn)57.1%患者發(fā)生螺釘松動，12.9%患者發(fā)生椎體骨折。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前需對患者進(jìn)行骨密度檢查，嚴(yán)格評估，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，慎行此術(shù)式。若要盡量避免骨質(zhì)疏松引起的螺釘松動及骨折，可以擴(kuò)大融合固定范圍，3個月內(nèi)佩戴支具并避免早期下地活動。此外，Park等對79例采用鈦板固定的患者行CT檢查發(fā)現(xiàn)，約38%的患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)門軸側(cè)骨折。由于術(shù)后早期缺乏CT檢查，早期門軸側(cè)骨折發(fā)生率無從知曉。門軸側(cè)骨槽寬度增加可減少門軸側(cè)應(yīng)力，但勢必增加愈合時間。通常認(rèn)為更加堅強(qiáng)的剛性固定使結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，但開門側(cè)過于堅強(qiáng)，會使機(jī)械應(yīng)力傳導(dǎo)至門軸側(cè)從而增加門軸側(cè)骨折發(fā)生。盡管早有研究報道術(shù)后門軸側(cè)骨折，但因其?？稍谛g(shù)后2年內(nèi)愈合且不易觀察，骨科醫(yī)師們現(xiàn)很少關(guān)注此并發(fā)癥，