康復(fù)治療是提高股骨頭壞死保留自身髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療療效的重要舉措。

　　早期康復(fù)的價值

　　髓關(guān)節(jié)是軀干和下肢的樞紐,是參與維持正常行走功能的重要關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷、手術(shù)、固定所產(chǎn)生的組織癱痕、粘連及攣縮均可造成相關(guān)部位功能障礙。為最大限度地預(yù)防或減少功能障礙的發(fā)生,應(yīng)在早期積極采取針對性的康復(fù)治療。

　　在術(shù)后的初期,為了保證植入股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨與周圍骨愈合,必須采用較長時間的關(guān)節(jié)免負(fù)重甚至制動。傳統(tǒng)的做法是長時間維持脛骨結(jié)節(jié)牽引至相當(dāng)于纖維骨癡期再給予康復(fù)鍛煉。雖然可以有效地維持關(guān)節(jié)間隙、防止股骨頭塌陷,但因制動的時間過長,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連與僵硬。

　　早期系統(tǒng)康復(fù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)制動后康復(fù),有助于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能及生活能力的全面恢復(fù)。其次,早期康復(fù)治療的主要障礙是組織腫脹和疼痛,而損傷后的水腫是導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因。

　　早期的主動和被動訓(xùn)練,例如保持關(guān)節(jié)活動度,積極進(jìn)行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練,對于患髓消腫和防止粘連、關(guān)節(jié)僵硬和軟組織攣縮,最大程度恢復(fù)骸關(guān)節(jié)功能具有重要作用。對出現(xiàn)僵硬和攣縮的關(guān)節(jié),采用關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)的生理性輔助運(yùn)動,可使關(guān)節(jié)囊松馳,粘連減輕;若增加關(guān)節(jié)的主動活動,則關(guān)節(jié)活動范圍可以逐漸增加,以至恢復(fù)正常。

　　理想的方法應(yīng)是保留而不是轉(zhuǎn)換完整的股骨頭。ANFH早期病理變化是股骨頭的缺血性改變,后期則發(fā)生股骨頭塌陷,因此重建及改善缺血壞死股骨頭的血供,加強(qiáng)對股骨頭軟骨下骨的支撐,促進(jìn)股骨頭內(nèi)缺血壞死區(qū)的骨修復(fù)重建,保存自體股骨頭,防止塌陷是治療的主要目標(biāo)。晚期繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者可作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。非手術(shù)治療方法有臥床休息、止痛、制動患肢、限制承重、高壓氧療法、電刺激療法、中醫(yī)中藥治療、介入療法等,在股骨頭小范圍累及時可有效。非手術(shù)治療一般用于止痛或輔助治療。保髖手術(shù)的方法很多,對于預(yù)防及治療股骨頭塌陷有一定療效,但沒有一種技術(shù)是完全滿意的。

　　治療方法

　　1.牽引治療

　　術(shù)后行患肢外展中立位脛骨結(jié)節(jié)牽引,牽引重量3～ 4 kg,牽引時間因股骨頭壞死程度及患者修復(fù)能力而有所不同,一般4～ 6周。

　　2.控制疼痛

　　控制疼痛是康復(fù)治療的一個重要方面,并貫穿整個康復(fù)過程。術(shù)后3天以內(nèi)是控制疼痛的重要階段,采用靜脈或硬膜外置管的自控性鎮(zhèn)痛泵,維持少量、定時給藥,對個別耐痛能力極差的患者可延長至7天。

　　3.手法治療

　　術(shù)后2周傷口Ⅰ期愈合后,運(yùn)用平樂理筋手法治療,重點(diǎn)是軟化局部瘢痕及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連,改善髖關(guān)節(jié)功能。

　　4.中藥熏洗

　　采用自擬方,藥用伸筋草、當(dāng)歸、威靈仙、紅花、川烏、透骨草、雞血藤、地龍和木瓜等通筋活絡(luò)、活血化瘀的藥物,浸泡后文火煮沸,加白酒200 ml,先行膝關(guān)節(jié)熏蒸,溫度適宜后熏洗,配合平樂推拿手法,每天2次,每次30分鐘。

　　康復(fù)鍛煉

　　1.臥位康復(fù)鍛煉

　　術(shù)后早期(4～ 6周)指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行如下訓(xùn)練。

　?、僭鰪?qiáng)肌力訓(xùn)練:術(shù)后麻醉平面消失后,臥位牽引下作股四頭肌收縮運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動。肌力訓(xùn)練應(yīng)為等長收縮鍛煉,主要訓(xùn)練股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌,每完成1次股四頭肌收、縮舒張和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈為1遍。術(shù)后第1天活動頻率為每天2次,每次20遍,逐漸增加。

　?、陉P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練:主要進(jìn)行連續(xù)被動運(yùn)動,利用CPM機(jī),術(shù)后第1天從小角度30°～ 60°開始,逐漸增加,以病人能耐受為度,運(yùn)動頻率以1～ 2分鐘1遍,每天2次,每次30分鐘(15～ 20遍)。

　　去除牽引后(6～ 12周)在床上重復(fù)第1階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上做以下鍛煉。

　　①髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和外展功能訓(xùn)練:該訓(xùn)練主要有2個動作。一種是臥位屈髖:雙足根靠攏,雙手推膝向外分開和向內(nèi)合攏運(yùn)動各4遍;然后雙足根盡量分開,雙手推膝合攏和分開運(yùn)動各4遍;臥位雙手抱患肢膝關(guān)節(jié)作屈髖運(yùn)動4遍。另一種是臥位起坐:雙臂前伸,雙手盡量觸摸患足作屈髖運(yùn)動4遍。全部動作做完為1次,每天6～ 8次。

　?、谠鰪?qiáng)關(guān)節(jié)柔軟度鍛煉:主要為被動靜力牽引,術(shù)后晚上睡眠時經(jīng)常用踝牽引套牽引患肢。

　　2.坐位康復(fù)鍛煉

　　術(shù)后12～ 16周,患者扶雙拐下床坐位行髖關(guān)節(jié)鍛煉:雙手抱患肢膝關(guān)節(jié)作屈髖運(yùn)動4遍;雙足跟靠攏雙手推膝關(guān)節(jié)作髖關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動4遍;雙足根盡量分開,雙手推膝作髖內(nèi)旋運(yùn)動4遍;患肢伸直,足根著地,足尖做髖內(nèi)旋和外旋運(yùn)動各4遍。做完全部動作為1次,每天8～ 10次。此法主要鍛煉髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能。

　　3.立位康復(fù)鍛煉

　　術(shù)后16～ 24周,患者以手扶物棄拐行以下髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練:雙手抓欄桿,下蹲和起立作屈髖運(yùn)動4遍;側(cè)身健側(cè)手扶欄桿,患肢作前踢后伸運(yùn)動4遍。做完全部動作為1次,每天10～ 12次。此法主要鍛煉髖周肌力量。

　　治療現(xiàn)狀

　　1.　髓芯減壓術(shù)

　　2　自體骨移植

　　3.　肌蒂骨瓣移植

　　4.    帶血管蒂的骨移植

　　5.    吻合血管的游離骨移植

　　6.    截骨術(shù)

　　7.    血管束植入術(shù)

　　8.    帶血管的骨膜移植術(shù)

　　9.    骨軟骨移植

　　我們注意到,早期股骨頭壞死的患者,如能長期不間斷作康復(fù)訓(xùn)練,則術(shù)后功能恢復(fù)較好。功能鍛煉能使關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布均衡,緩解患者疼痛,促進(jìn)軟骨內(nèi)生理性、動力性改變,提高軟骨及骨的負(fù)荷強(qiáng)度，同時肌力訓(xùn)練還可促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止靜脈血栓形成。術(shù)后早期肌力低下時關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練宜采用助力運(yùn)動。