經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)自上世紀(jì)80年代開始廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCFs)的治療，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)則是對PVP技術(shù)的改進(jìn)，通過球囊進(jìn)行擴(kuò)張，可用于糾正椎體后凸畸形，并通過在椎體內(nèi)制造一個(gè)空腔，從而在比較低的壓力下將骨水泥注入椎體內(nèi)，相對于PVP可減少骨水泥滲漏的概率。

　　目前已有不少關(guān)于PKP術(shù)后鄰近及遠(yuǎn)離椎體新發(fā)骨折以及其影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道。Fribourg等[2]回顧性分析47個(gè)節(jié)段骨折行PKP手術(shù)，17例發(fā)生再骨折，9例發(fā)生在頭側(cè)鄰近節(jié)段，4例發(fā)生在尾側(cè)鄰近節(jié)段，4例發(fā)生在遠(yuǎn)離節(jié)段，多數(shù)鄰近節(jié)段骨折發(fā)生在手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)。Lavelle和Cheney[3]研究了既往PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折，發(fā)生率約10%；發(fā)生的時(shí)間主要在手術(shù)后的90 d內(nèi)。但是有關(guān)既往手術(shù)后椎體發(fā)生再次骨折的報(bào)道及分析則相對較少，但這個(gè)問題已經(jīng)逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。范順武等[4]曾總結(jié)手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素包括骨壞死、椎體內(nèi)裂隙樣變和無骨水泥填充區(qū)、椎體前部高度糾正過度及脊柱后凸糾正不足等，但其主導(dǎo)原因或確切原因尚不明確。

　　本文在"PUBMED"數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞"vertebroplasty"、"kyphoplasty"、"vertebral compression fracture"、"recollapse"、"refracture"、"recompression"、"height loss"、"recurrent fracture"、"repeated fracture"，以及在"萬方數(shù)據(jù)"和"維普數(shù)據(jù)"等數(shù)據(jù)庫中檢索"胸腰椎"、"壓縮骨折"、"椎體成形術(shù)"、"再骨折"等關(guān)鍵詞。檢索時(shí)間自1995年至2015年10月，檢索文獻(xiàn)語種為中文和英文，納入文獻(xiàn)為期刊論文。共檢索中文文獻(xiàn)99篇，英文文獻(xiàn)95篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為符合椎體壓縮性骨折行PVP和(或)PKP術(shù)后發(fā)生椎體再骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①椎體腫瘤性疾患行椎體成形術(shù)的文獻(xiàn)；②鄰近或非鄰近等非手術(shù)椎體再骨折的文獻(xiàn)。通過對文獻(xiàn)摘要或全文行二次人工檢索，最終保留31篇。與手術(shù)椎體再骨折相關(guān)的文獻(xiàn)多發(fā)表于近5年之內(nèi)，將其進(jìn)行綜述，目的在于：①總結(jié)手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生原因和診斷要點(diǎn)；②探討手術(shù)椎體再骨折發(fā)生的可能相關(guān)因素、臨床意義和防治措施，從而降低其發(fā)生率，提高該術(shù)式的治療效果。

　　一、手術(shù)椎再骨折的診斷及發(fā)生

　　手術(shù)椎體術(shù)后再骨折目前尚缺乏明確一致的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多命名為"手術(shù)椎體再骨折"、"手術(shù)椎體再塌陷"、"手術(shù)椎體高度丟失"等。目前臨床上的診斷依據(jù)大體包括：①患者術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀，可表現(xiàn)反復(fù)腰背痛，或合并胸腹部疼痛，查體可有手術(shù)椎體叩擊痛，需要進(jìn)一步診斷或處理時(shí)，結(jié)合進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，影像學(xué)可表現(xiàn)為手術(shù)椎體再塌陷，或高度丟失，甚至可表現(xiàn)為手術(shù)椎體的劈裂[5]。寧磊等[6]采用的新發(fā)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)為PKP手術(shù)后原有癥狀已緩解后再次出現(xiàn)胸腰背部疼痛癥狀；起床和(或)翻身等活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀明顯加重；復(fù)查MRI示新鮮椎體骨折。Chen等[7]的隨訪研究也是以復(fù)發(fā)嚴(yán)重腰痛，術(shù)后X線片及MRI出現(xiàn)再骨折表現(xiàn)者為手術(shù)椎再骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。②常規(guī)臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)患者可能有或無明顯腰背痛等癥狀，或僅影像學(xué)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再塌陷或高度丟失，通過對此影像學(xué)上椎體高度的測量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義。Lin等[8]曾在研究中以手術(shù)椎體隨訪時(shí)高度丟失>1 mm為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)椎體前緣高度丟失被認(rèn)為存在再骨折。趙汝崗等[9]通過對不同條件下術(shù)后1年隨訪時(shí)與術(shù)后早期的椎體前緣和中部高度變化(椎體高度丟失率)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，而并未以此定義手術(shù)椎體再骨折。對于臨床醫(yī)生和患者來說，以癥狀復(fù)發(fā)為前提的診斷定義似乎更具有實(shí)際意義。

　　有關(guān)傷椎高度經(jīng)PKP術(shù)后是否能夠得到很好保持的文獻(xiàn)報(bào)道不多，手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率也很不一致，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為0~63%[8,10]。唐海等[11]應(yīng)用PKP治療35例(48個(gè)椎體)重度OVCF患者，隨訪12個(gè)月后測量術(shù)后椎體中部及前緣的高度變化，結(jié)果顯示無手術(shù)椎體再骨折發(fā)生。寧磊等[6]回顧性分析512例(618個(gè)椎體)行PKP治療的OVCF患者，4例(0.78%，4/512)發(fā)生手術(shù)椎體再骨折。Kim和Rhyu[12]隨訪80例單節(jié)段胸腰椎骨折行PKP治療患者，手術(shù)椎再骨折發(fā)生率為12.5%(10/80)，再骨折發(fā)生于術(shù)后(3.4±0.5)個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)椎體再骨折節(jié)段主要為T11~L2[7,13]。Heo等[13]報(bào)告343例患者中11例發(fā)生手術(shù)椎體再塌陷，再骨折率為3.21%。Chen等[7]對1 800例行PVP手術(shù)者進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)10例(0.56%)患者發(fā)生了手術(shù)椎體再骨折。Lin等[8]對接受PVP治療的98例患者隨訪中發(fā)現(xiàn)62例出現(xiàn)椎體前緣高度丟失，再骨折率高達(dá)63.3%。各文獻(xiàn)中再骨折發(fā)生率差異的部分原因可能在于各學(xué)者對再骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)理解上存在差異。從前面所綜述的文獻(xiàn)中可大致發(fā)現(xiàn)，以PVP或PKP術(shù)后再發(fā)癥狀結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)者的發(fā)生率，要低于以影像學(xué)隨訪及測量顯示椎體高度丟失為診斷標(biāo)準(zhǔn)者。換句話說，"手術(shù)椎體再骨折"更強(qiáng)調(diào)患者因再骨折而引發(fā)癥狀，"手術(shù)椎體高度丟失"強(qiáng)調(diào)的是影像學(xué)復(fù)查時(shí)手術(shù)椎體的高度狀態(tài)，隨訪中手術(shù)椎體高度丟失可能不一定出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀。

　　二、手術(shù)椎體再骨折的相關(guān)因素

　　(一)椎體骨質(zhì)疏松

　　骨質(zhì)疏松作為全身性疾病，雖然手術(shù)椎體通過實(shí)施PKP手術(shù)恢復(fù)了高度及剛度，疼痛得到緩解，但仍應(yīng)及時(shí)控制全身性骨質(zhì)疏松癥。手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松是手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，抗骨質(zhì)疏松治療可有效地減少手術(shù)椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]，因此，一旦出現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，不論主張保守治療或手術(shù)治療者，均強(qiáng)調(diào)抗骨質(zhì)疏松治療的必要性。Zafeiris等[14]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)低維生素D水平是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素。

　　(二)骨水泥熱損傷

　　有研究表明注入椎體的骨水泥凝固時(shí)發(fā)熱可致骨及周圍組織發(fā)生不可逆性損傷，或者骨水泥注入后彌散進(jìn)入血管并栓塞椎體內(nèi)部分血管，使相應(yīng)區(qū)域椎體發(fā)生缺血性壞死，從而導(dǎo)致手術(shù)椎體再次骨折[15,16]。

　　(三)骨水泥未接觸椎體上、下終板

　　Kim和Rhyu[12]回顧性分析了80例單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures，VCFs)行PKP治療的患者，隨訪至少1年，有10例發(fā)生再骨折。分析椎體內(nèi)裂隙(intravertebral cleft，IVC)和骨水泥-終板未接觸(non-PM-MA-endplate-contact，NPEC)的存在對誘發(fā)PKP術(shù)后椎體再骨折起著重要作用。田偉等[17]也認(rèn)為應(yīng)盡量使骨水泥分布均勻，且同時(shí)接觸上、下終板，以避免手術(shù)椎體發(fā)生再骨折；其通過對86例患者進(jìn)行分析，評估性別，年齡，損傷節(jié)段，單或雙側(cè)穿刺，骨水泥是否同時(shí)接觸上、下終板，骨水泥是否偏一側(cè)分布，術(shù)后初次下地時(shí)間等因素與手術(shù)椎體是否出現(xiàn)再骨折有關(guān)，結(jié)果顯示31例(36.0%)患者在末次隨訪時(shí)發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，但均未行再手術(shù)治療。骨水泥是否同時(shí)接觸上、下終板是再骨折的重要獨(dú)立保護(hù)因素，未同時(shí)接觸終板者與同時(shí)接觸終板者再骨折的風(fēng)險(xiǎn)比為1∶0.012。

　　(四)骨水泥偏于一側(cè)

　　早期有學(xué)者認(rèn)為骨水泥偏向一側(cè)的分布影響椎體內(nèi)的應(yīng)力分布，但現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者接受單側(cè)注射及偏一側(cè)骨水泥分布，但要求盡量單側(cè)注射骨水泥超過或盡可能接近中線[18]。較多的臨床研究結(jié)果顯示，單側(cè)或雙側(cè)穿刺及骨水泥是否偏一側(cè)分布不影響再骨折的發(fā)生[7,8,17]。與Molloy等[19]的生物力學(xué)研究結(jié)果一致，后者在生物力學(xué)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)骨水泥偏一側(cè)分布不增加椎體塌陷的概率。

　　(五)手術(shù)椎體內(nèi)裂隙及骨壞死

　　Kim和Rhyu[12]報(bào)告關(guān)于PKP術(shù)后椎體在無外傷情況下發(fā)生再骨折的初步研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所有再骨折者在術(shù)前存在椎體內(nèi)裂隙，表明存在椎體內(nèi)裂隙可能與再骨折有關(guān)。Lin等[8]將含氣椎體(如X線片或MRI顯示椎體內(nèi)為氣體或液體影像)定義為"骨裂隙"，發(fā)現(xiàn)存在"骨裂隙"者增加了手術(shù)椎高度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。在椎體骨裂隙樣變區(qū)易被球囊擠壓和擴(kuò)張，甚至?xí)@得更大程度的骨折椎體高度恢復(fù)。行PKP術(shù)中注入骨水泥時(shí)，骨水泥易于在擴(kuò)張部位形成團(tuán)塊，無法與骨質(zhì)界面充分接觸并滲透至周圍骨質(zhì)中致彌散不充分，骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻造成應(yīng)力分布不均，術(shù)后無骨水泥分布區(qū)域極易再塌陷而形成再骨折[11,20]。影像學(xué)上骨水泥在骨折椎體中呈團(tuán)塊分布者發(fā)生再骨折以及骨水泥團(tuán)塊發(fā)生移位的個(gè)案報(bào)告及病例分析報(bào)道中經(jīng)?？梢奫7,21]。

　　椎體內(nèi)裂隙也被認(rèn)為是骨壞死在影像學(xué)的特征性表現(xiàn)，也或是椎體骨折后不愈合、假關(guān)節(jié)形成。病理學(xué)檢查可見椎體空腔內(nèi)死骨形成和纖維增生性改變[22]。椎體骨折后骨壞死的具體發(fā)病原因仍不明確。根據(jù)椎體解剖學(xué)特點(diǎn)，椎體血液供應(yīng)的分水嶺在椎體前1/3處，此處附近的椎體骨折易導(dǎo)致椎體內(nèi)小動(dòng)脈崩解壞死，從而發(fā)生缺血性骨壞死[23]，影像學(xué)上可表現(xiàn)為椎體內(nèi)空腔、椎體裂隙等。有研究發(fā)現(xiàn)椎體骨折后骨壞死可發(fā)生于創(chuàng)傷后的椎體遲發(fā)型塌陷骨折，即Kummell病[24]，認(rèn)為椎體在外傷作用下發(fā)生骨小梁的微骨折，血供系統(tǒng)受損而引起骨缺血性壞死。也有可能因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者成骨能力低下，骨折難以愈合，繼發(fā)骨壞死。

　　Heo等[13]對PVP術(shù)后傷椎再塌陷研究發(fā)現(xiàn)骨壞死的手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率(28.57%)明顯高于無骨壞死的手術(shù)椎體(1.24%)，故認(rèn)為手術(shù)椎體內(nèi)骨壞死是導(dǎo)致其術(shù)后再骨折的重要危險(xiǎn)因素。椎體內(nèi)裂隙與骨壞死在手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生中可能存在著類似的作用機(jī)制。

　　(六)手術(shù)時(shí)機(jī)

　　趙汝崗等[9]對比椎體骨折2周與4周內(nèi)行PKP術(shù)后的療效，測量術(shù)后1年隨訪時(shí)與術(shù)后早期椎體前緣和中部高度，計(jì)算椎體高度丟失率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示2周內(nèi)手術(shù)較4周內(nèi)手術(shù)組在術(shù)后1年時(shí)椎體高度丟失率?。徽J(rèn)為早期手術(shù)較晚期手術(shù)更利于骨水泥沿骨小梁均勻的分布以提供更均勻的壓力支撐終板以減少塌陷。故手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后椎體高度丟失的影響也可歸因?yàn)楣撬嘣谧刁w內(nèi)的分布不佳因素。

　　(七)術(shù)后過早活動(dòng)

　　隋福革等[25]報(bào)告115例OVCFs患者行PKP治療，1例(0.9%)發(fā)生傷椎塌陷，認(rèn)為該例患者(65歲老年女性)術(shù)后因過早活動(dòng)及過度負(fù)重，于PKP術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腰背部持續(xù)酸痛感，復(fù)查X線片顯示手術(shù)椎高度丟失為術(shù)后高度的40%。而田偉等[17]的研究顯示手術(shù)椎體是否發(fā)生再骨折與患者在術(shù)后初次下地活動(dòng)時(shí)間、有無再次外傷史等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　(八)術(shù)中椎體高度恢復(fù)過度

　　過度糾正骨折椎體高度可能是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素[7,8]。Lin等[8]回顧性分析PVP術(shù)后手術(shù)椎再骨折情況，發(fā)現(xiàn)前方椎體高度的恢復(fù)與再骨折發(fā)生呈正相關(guān)，術(shù)中前方椎體高度恢復(fù)每增加1%，術(shù)后椎體高度丟失風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。Zhao等[26]觀察到PKP術(shù)后手術(shù)椎體高度復(fù)位程度大者發(fā)生高度丟失者明顯高于椎體高度復(fù)位程度相對低者。而田偉等[17]認(rèn)為術(shù)前高度丟失嚴(yán)重、術(shù)中復(fù)位程度較大等對手術(shù)椎體再骨折沒有造成影響。

　　(九)脊柱生理學(xué)特點(diǎn)

　　臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再骨折節(jié)段主要發(fā)生于T11~L2[7]，并且后凸成角矯正過小是易于發(fā)生再骨折的顯著因素。同時(shí)胸腰段脊柱活動(dòng)度大，應(yīng)力集中，該段椎體經(jīng)過骨水泥加強(qiáng)后，在長時(shí)間負(fù)荷及多種應(yīng)力作用下，使手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大[27]。但目前尚無明確生物力學(xué)試驗(yàn)證明胸腰段是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。

　　三、骨水泥強(qiáng)化術(shù)后再骨折的臨床意義及防治措施

　　PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折主要通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)反復(fù)腰背痛，查體可有手術(shù)椎體叩擊痛。嚴(yán)重者可因術(shù)后再骨折導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，甚至出現(xiàn)遲發(fā)性截癱[21]。亦有較多患者無明顯腰背痛等癥狀，僅在影像學(xué)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體再塌陷，椎體高度丟失。再骨折后無癥狀加重，可能與未被骨水泥填充的部分塌陷后骨水泥與上、下終板接觸重新獲得穩(wěn)定有關(guān)[17]。即使手術(shù)椎體再骨折未引起新的癥狀，但骨折所致脊柱后凸的力學(xué)環(huán)境是導(dǎo)致新發(fā)鄰近節(jié)段骨折的原因，故仍應(yīng)該積極預(yù)防此種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　重視前述與手術(shù)椎再骨折可能相關(guān)的因素，積極治療骨質(zhì)疏松，控制椎體內(nèi)骨水泥的良好分布及骨折復(fù)位程度等，此外可結(jié)合跨節(jié)段內(nèi)固定術(shù)。Gu等[28]通過將PVP結(jié)合微創(chuàng)椎弓根螺釘固定技術(shù)，明顯降低了再骨折和發(fā)生率。何登偉等[29]對21例嚴(yán)重胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折(A3型)者應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)植入短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮傷椎骨水泥灌注成形術(shù)，未發(fā)生手術(shù)椎再骨折及鄰近椎體骨折；對照的單純PKP組22例患者中2例出現(xiàn)手術(shù)椎再骨折，1例發(fā)生鄰近節(jié)段骨折。

　　對于無明顯疼痛癥狀，而只在影像學(xué)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體塌陷者，一般無需特殊治療。對于有輕度腰背痛癥狀的手術(shù)椎體再骨折者，可行臥床、藥物止痛以及抗骨質(zhì)疏松藥物治療，多可以達(dá)到癥狀的有效緩解[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道對于骨水泥灌注較少或未能到達(dá)骨折部位的患者可以再次行PVP或PKP手術(shù)[7]，術(shù)后效果依然良好。如雙側(cè)椎弓根已行骨水泥灌注，可采用椎弓根外穿刺。再次椎體成形有困難的患者可采用后路切開椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)或前路椎體部分切除術(shù)[30]，仍能取得較好的臨床效果。對于出現(xiàn)因椎體塌陷引發(fā)脊髓壓迫癥狀者，通過前方椎體切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)可得到滿意效果[31]。Ohba等[21]報(bào)告了2例骨水泥強(qiáng)化術(shù)后骨折不愈合合并脊柱失穩(wěn)，患者出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)麻痹，再行單純后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者獲得明顯的癥狀改善。

　　本文的局限性在于雖然總結(jié)和探討了手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生原因和診斷要點(diǎn)，以及手術(shù)椎體再骨折發(fā)生的可能相關(guān)因素、臨床意義和防治措施等，但因?yàn)槭中g(shù)椎體再骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，其相對發(fā)生率低及對該問題認(rèn)識(shí)不夠普遍，相關(guān)文獻(xiàn)少，報(bào)道的病例少，甚至一些文獻(xiàn)僅為病例報(bào)告，且文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)多缺乏大樣本量的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，就目前的文獻(xiàn)報(bào)道即存在著較多的爭議，故本文綜述的關(guān)于再骨折相關(guān)因素可能存在不確定性或不正確性。隨著對手術(shù)椎再骨折問題的提出和加深認(rèn)識(shí)，輔以大樣本病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對其臨床意義、發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素將會(huì)有更為清晰深入地認(rèn)識(shí)。

　　綜上所述，椎體骨折骨水泥強(qiáng)化術(shù)后再次骨折的原因及可能的相關(guān)因素仍存在很大爭論，甚至骨水泥強(qiáng)化術(shù)后再骨折是否與手術(shù)相關(guān)或只是骨質(zhì)疏松癥自然史中的一部分尚無定論。目前認(rèn)為手術(shù)椎體骨質(zhì)疏松、椎體內(nèi)裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學(xué)特點(diǎn)等均可能是導(dǎo)致骨水泥強(qiáng)化術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的原因。隨著臨床醫(yī)生對骨水泥強(qiáng)化術(shù)后手術(shù)椎體再骨折更多的關(guān)注，對其危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制的不斷深入研究，才能真正預(yù)防再骨折，降低再骨折發(fā)生率，提高脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床治療效果。