骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)現(xiàn)已成為世界十大慢性疾病之一，50歲以上的人群中，30%的女性和10%的男性都患有OP。國際上將OP從病因?qū)W上簡單地分為原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥三大類；原發(fā)性骨質(zhì)疏松是隨著年齡增長必然發(fā)生的一種生理退行性病變，發(fā)病人群主要為老年人，可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是指婦女絕經(jīng)后雌激素迅速減少，骨吸收大于形成，骨量丟失加快；老年性骨質(zhì)疏松癥是指隨著年齡增加，人體單位體積骨量低于正常，骨小梁間隙增大、骨基質(zhì)減少、骨強(qiáng)度降低。OP會使老年人骨結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨折風(fēng)險增加，肌肉力量下降，造成身體不同部位的疼痛和麻木，降低生活質(zhì)量。目前針對OP的治療方法主要有藥物治療、營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療。其中運(yùn)動作為OP的一種康復(fù)干預(yù)手段，因其能改善骨生物力學(xué)及有效減少骨量繼續(xù)流失的特性，準(zhǔn)確適度的運(yùn)動處方已作為一種相對經(jīng)濟(jì)、高效、安全的治療方法，在OP的臨床治療應(yīng)用中備受醫(yī)務(wù)工作人員和患者的關(guān)注。在此我們將不同運(yùn)動療法對老年人及絕經(jīng)后老年婦女骨質(zhì)疏松癥的影響做一綜述，希望對今后老年人群OP的預(yù)防及治療有所幫助。

　　運(yùn)動防治老年性骨質(zhì)疏松的機(jī)制研究

　　運(yùn)動可以幫助一個人達(dá)到峰值骨量，骨量隨著年齡增加逐漸流失也不斷重塑形成。身體活動和鍛煉對骨增加了機(jī)械力量，刺激了骨形成，增加肌肉力量，有利于老年人趨于正確的身體姿勢。降低跌倒和骨折風(fēng)險，達(dá)到生活獨(dú)立性和增加生活質(zhì)量。

　　運(yùn)動能夠不斷地刺激骨組織，促進(jìn)破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，同時促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，有利于血鈣向骨內(nèi)的輸送，使骨組織利用血鈣的能力增強(qiáng)。在骨重建過程中,其形狀、骨量及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化取決于力學(xué)環(huán)境的需要,控制這些變化的主要因素只能是外力作用(生物力學(xué)因素),而骨量的增減則取決于外力作用的幅度。機(jī)械負(fù)荷一直被認(rèn)為是調(diào)節(jié)骨代謝和重建的重要因素，所以通過以作用力和反作用力為主要因子的運(yùn)動療法是治療OP的一種關(guān)鍵手段。OPG-RANKL-RANK在破骨細(xì)胞激活、生成、分化和成熟的過程中起著決定性作用，是非常重要的破骨細(xì)胞分化調(diào)節(jié)通路。李麗輝等在一項(xiàng)運(yùn)動對去卵巢OP大鼠OPG、RANKL表達(dá)的影響實(shí)驗(yàn)中，將大鼠隨機(jī)分為正常對照組、假手術(shù)組、模型組、陽性對照組和運(yùn)動組。模型組、陽性對照組和運(yùn)動組大鼠摘除雙側(cè)卵巢，1個月后運(yùn)動組進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動，每周五天，持續(xù)三個月后顯示運(yùn)動組的OPG蛋白明顯高于其他組。有研究顯示體力活動可以影響血清鈣、磷濃度。在老年人群中，對于血清鈣、磷濃度平衡的評估是骨質(zhì)減少一個重要的影響因素。鈣水平增加，而磷水平?jīng)]有隨之上升，表明骨形成不足，而均衡的鈣磷水平則表明骨骼系統(tǒng)動態(tài)平衡。Tayebeh等人研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行有氧運(yùn)動六周后的老年人血清鈣水平顯著增加，雖然血清磷水平無顯著增加，但是鈣磷水平比對照組要保持平衡。Goldber研究證明，有氧運(yùn)動可降低老年人血鈣水平，抑制甲狀旁腺激素分泌，促進(jìn)骨形成，增加骨密度（Bone mineral density，BMD)。

　　運(yùn)動方式與老年性骨質(zhì)疏松

　　1、有氧運(yùn)動

　　有氧運(yùn)動是在有氧代謝狀態(tài)下進(jìn)行運(yùn)動，并在運(yùn)動過程中，人體吸入的氧氣與需求相等,達(dá)到生理上的平衡狀態(tài)。在一項(xiàng)老年人群實(shí)驗(yàn)中，有氧組進(jìn)行每周3次每次30min的次最大負(fù)荷跑步機(jī)步行運(yùn)動后，骨代謝標(biāo)志物N-端肽值比運(yùn)動前增加了49.68%，骨合成能力明顯增加。Teoman等同樣研究在對已采取雌激素替代療法的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行每周3次每次30min的跑步機(jī)步行,持續(xù)六周后顯示強(qiáng)度、耐力、靈活性及平衡能力明顯增強(qiáng)。一項(xiàng)針對58～78歲老年久坐不動生活模式的老年女性實(shí)驗(yàn)中，前12周每周進(jìn)行3～4天25～30min的跑步機(jī)步行運(yùn)動（45%～55%HRmax），后12周逐漸增加到每周4～6天，每次40～45min（55%～65%HRmax），24周結(jié)束后發(fā)現(xiàn)L2-L4的BMD有輕微增加。老年人在進(jìn)行有氧運(yùn)動時要注意呼氣及吸氣的平衡，可以根據(jù)自身的最大心率（220-年齡）來制定相應(yīng)的運(yùn)動處方，出現(xiàn)胸悶頭暈等癥狀應(yīng)立即停止運(yùn)動。

　　2、抗阻運(yùn)動

　　越來越多的人開始研究抗阻訓(xùn)練對骨健康的影響，骨骼能通過外部壓力來改變其形狀和大小,強(qiáng)迫身體去對抗地心引力，有助于強(qiáng)化骨骼。機(jī)械負(fù)荷聯(lián)合抗阻訓(xùn)練被證明是增加BMD的一個原理，抗阻運(yùn)動能使肌肉快速進(jìn)行向心性收縮，肌肉收縮產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可以增加骨強(qiáng)度,幫助老年人維持骨量并增加肌肉力量。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行24周，每周3次的仰臥壓腿、肱二頭肌推舉，胸部推舉及坐式肩部推舉器、坐位劃船器、啞鈴側(cè)平舉、仰臥起坐訓(xùn)練，每個動作重復(fù)12～13次（40～60最多重復(fù)次數(shù)Repetition Maximum，RM )；訓(xùn)練結(jié)束后全身BMD測量顯示明顯增加。Frqueroa等發(fā)現(xiàn)運(yùn)動時穿加重背心不僅可以增加肌肉力量，還可以增加瘦體重。在老年人試驗(yàn)中，抗阻運(yùn)動組進(jìn)行每次60分鐘的健美操、啞鈴和負(fù)重上下樓梯運(yùn)動。11個月后，訓(xùn)練組頸部的BMD明顯增加，身體活動能力提高。有研究顯示抗阻運(yùn)動比耐力訓(xùn)練更有效，因?yàn)檩S向肌肉力量的訓(xùn)練可改善老年人椎體骨折風(fēng)險，即使還沒能證明能使BMD增加，但卻能改善平衡，降低跌倒的風(fēng)險。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練主要是針對肌肉群的訓(xùn)練，在結(jié)合有氧運(yùn)動后對絕經(jīng)后BMD有顯著效果。

　　在進(jìn)行抗阻運(yùn)動時，應(yīng)根據(jù)老年人個人的最大可承受重量逐漸增加訓(xùn)練力量，遵守循序漸進(jìn)原則。力量訓(xùn)練可以集中地增加某一處的骨量，上下肢比如手腕，臀部和脊柱這些最容易發(fā)生骨折的地方。如果在運(yùn)動過程中身體出現(xiàn)不適，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動終止指征重新評估，同時要強(qiáng)調(diào)患者在運(yùn)動中注意呼吸節(jié)奏和方式的調(diào)節(jié)，防止運(yùn)動損傷。

　　3、柔韌性運(yùn)動

　　柔韌性運(yùn)動由控制關(guān)節(jié)的肌肉情況而定，隨著年齡增長，關(guān)節(jié)的活動度逐漸減小，患OP的老年人可能會導(dǎo)致脊柱變形及駝背的情況出現(xiàn)。有研究建議進(jìn)行一些屈曲的動作和擴(kuò)展練習(xí)以及正確的臥姿來改善?；谶@一情況，瑜伽運(yùn)動逐漸被應(yīng)用到老年OP患者的康復(fù)中，一篇文章中的病例提到患有嚴(yán)重OP的老年女性，在經(jīng)過一段瑜伽壓腿動作訓(xùn)練之后，腰背部的疼痛根據(jù)NRS(Numerical rating scale)疼痛評價量表評估之后疼痛得到明顯緩解。Lee等提出太極運(yùn)動可能對于協(xié)調(diào)性、平衡能力有益處，同時預(yù)防跌倒和增加柔韌性；太極對BMD的影響相似于中等速度的步行訓(xùn)練;但太極是否能增加BMD還有待進(jìn)一步研究。此外，柔韌性運(yùn)動訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)患者的呼吸節(jié)奏和方式，建議柔韌性運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動實(shí)施。

　　運(yùn)動強(qiáng)度與老年性骨質(zhì)疏松

　　運(yùn)動強(qiáng)度即運(yùn)動鍛煉對人體生理刺激的程度，對于老年人OP運(yùn)動強(qiáng)度的設(shè)定，要考慮到骨質(zhì)情況，年齡，身體疾病等因素。并根據(jù)其自身的RM值及攝氧量來確定。一項(xiàng)研究美國55～74歲老年男女不同強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對BMD的影響中，分為高強(qiáng)度（80%1RM）組和低強(qiáng)度組（40%1RM），每周2次，40周后進(jìn)行腰椎、股骨內(nèi)側(cè)和全身BMD的測量，發(fā)現(xiàn)次高強(qiáng)度訓(xùn)練對增加BMD最有效，但是次低強(qiáng)度的訓(xùn)練人群全身BMD反而減小了。Maddlozzo等選取了54名年齡在50-60歲的人群，隨機(jī)分為兩組，前12周讓受試者保持正常的生活和飲食習(xí)慣。后12周分別進(jìn)行高強(qiáng)度（70%～90%1RM）力量訓(xùn)練和中等強(qiáng)度（40%～60%1RM)力量訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組訓(xùn)練都能增加老年男性大轉(zhuǎn)子BMD，但是只有高強(qiáng)度的對脊柱的BMD有效。因此我們推測高強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉似乎對老年人BMD的增加更有益處。但患有OP的老年人由于肌力下降，骨質(zhì)變脆，極易發(fā)生骨折。所以在運(yùn)動中應(yīng)避免過多的爆發(fā)性、力量性練習(xí)和憋氣動作，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)從小逐漸加大，循序漸進(jìn)。

　　運(yùn)動時間和頻率與老年性骨質(zhì)疏松

　　運(yùn)動頻率和運(yùn)動持續(xù)時間決定其運(yùn)動負(fù)荷。運(yùn)動時間的長短，可依據(jù)所選擇的運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動動作及本人的主觀感覺來決定。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)讓65～75歲的老年女性分別進(jìn)行每周1次和每周2次的抗阻訓(xùn)練，12個月后，掃描脛骨2.3mm處的BMD，發(fā)現(xiàn)脛骨BMD分別增加了71%和70%，這證明小幅度的頻率改變似乎對BMD的影響不明顯。在一項(xiàng)有氧運(yùn)動實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動強(qiáng)度以每分鐘的心率變化（170-年齡±5/min)為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)時間30～60min，每周4～7次。六個月后BMD和血鈣明顯增加。運(yùn)動時間長短對于老年人BMD的影響目前還沒有一個明確的結(jié)論，有研究顯示持續(xù)時間達(dá)到一定長度的刺激后骨骼才會產(chǎn)生反應(yīng)。骨重建需要3～4個月，骨量改變達(dá)到新的穩(wěn)定水平一般需7～9個月，運(yùn)動時間超過此期限骨量明顯增加。老年人無氧閾值和RM值都偏小，且心臟所能承擔(dān)的負(fù)荷也不宜過大，如果運(yùn)動的時間過長則可能導(dǎo)致出現(xiàn)身體不舒服的情況，所以宜選擇時間短但頻率高的運(yùn)動。

　　運(yùn)動聯(lián)合其他療法與老年性骨質(zhì)疏松

　　物理療法所產(chǎn)生的壓電效應(yīng)對骨皮質(zhì)血流量、應(yīng)力負(fù)荷會產(chǎn)生積極的影響，還可有效防止尿鈣排出量增多和局部脫鈣，因此，早期物理療法不僅可維持骨代謝正平衡，還可促使BMD增加，骨小梁結(jié)構(gòu)更趨于受力型。Rodgers等研究發(fā)現(xiàn)用電刺激誘發(fā)股骨四頭肌做伸展運(yùn)動，每周兩次，12周后脛骨BMD沒有變化，但肌力增加。

　　鈣與維生素D一直是抗骨質(zhì)疏松治療中的基本用藥。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)將58～78歲的老年女性隨機(jī)分成四組。第一組實(shí)施運(yùn)動聯(lián)合藥物治療，包括走路、慢跑（65%HRmax，每周3次。每天攝入1000mgN-3鈣劑）。第二組只進(jìn)行運(yùn)動。第三組只服用藥物。第四組為對照組。24周后發(fā)現(xiàn)只有運(yùn)動聯(lián)合用藥組在L2-L4和脛骨BMD有顯著增加。此外，張美娟隨機(jī)將絕經(jīng)后老年婦女分為兩組；對照組每日服用鈣爾奇碳酸片每日1次每次2片。實(shí)驗(yàn)組服用相同劑量D3片的同時進(jìn)行腰腹部及上下肢的力量訓(xùn)練。一個月后顯示兩組的BMD均有上升，但實(shí)驗(yàn)組BMD變化率明顯高于對照組，并在之后的隨訪中顯示實(shí)驗(yàn)組的骨折率低于對照組。實(shí)驗(yàn)支持鈣劑能抑制甲狀旁腺激素的過度分泌，促進(jìn)骨的形成和保持骨骼強(qiáng)度,也說明運(yùn)動聯(lián)合藥物對老年人增加BMD有效。在運(yùn)動期間加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，尤其注意鈣的補(bǔ)充。必要時應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量補(bǔ)充藥物。

　　小  結(jié)

　　綜上所述，不同的運(yùn)動對老年人OP產(chǎn)生不同的影響。治療性運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動等類型，可以安全的提高骨強(qiáng)度及肌肉力量，改善平衡功能，預(yù)防跌倒和骨折。與藥物治療一樣，運(yùn)動治療也應(yīng)遵循個體化原則，在良好的依從性和安全條件下進(jìn)行運(yùn)動方案的選擇。哪種運(yùn)動能最有效的增加OP患者的骨強(qiáng)度尚不明確，不同運(yùn)動之間效果比較的實(shí)驗(yàn)較為缺乏。同時，各種運(yùn)動的獲益均較小，需要長期堅持運(yùn)動以維持療效。現(xiàn)有針對OP患者的各種運(yùn)動干預(yù)治療的大樣本、高質(zhì)量的研究仍較缺乏，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。同時，運(yùn)動對骨強(qiáng)度的作用機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。