通過文獻(xiàn)回顧及醫(yī)療實(shí)踐，扼要闡述對(duì)四肢長骨骨缺損定義、分型及意義的思考。本文借此拋磚引玉，引領(lǐng)專業(yè)內(nèi)討論和產(chǎn)生共識(shí)。

　　治療現(xiàn)狀

　　長骨骨缺損短、小者可采用自體骨移植、人工骨填塞或混合植骨即可完成，也可經(jīng)肢體短縮手術(shù)，回收擴(kuò)髓留取裝置留取擴(kuò)髓產(chǎn)物進(jìn)行回植。當(dāng)自身骨量不夠時(shí)可加異體骨填充，但療效不及自體骨移植。也可通過局部骨瓣轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)填充。

　　對(duì)大多數(shù)嚴(yán)重的長段骨缺損來說，使用活骨、骨膜瓣或復(fù)合組織移植乃是治療長骨骨缺損的最佳方法。用帶血管的骨膜瓣復(fù)合移植或結(jié)合異體骨移植也具有良好療效，但這也有不同結(jié)論。帶血管蒂的骨及骨膜移植具有肯定的成骨能力，骨及骨膜切取后對(duì)供區(qū)損傷小，并發(fā)癥少，且可根據(jù)受區(qū)需要塑型等優(yōu)點(diǎn)，目前已較廣泛地應(yīng)用于治療骨不連、骨壞死、陳舊性骨折和骨髓炎及骨腫瘤切除后填充骨缺損。上述治療有其局限性，對(duì)真正大段骨缺損治療往往也難滿意，仍需更多治療方法補(bǔ)充。

　　隨研究進(jìn)展，供選擇供區(qū)越來越多，方法也越來越多，這種上肢與下肢的各種骨瓣、骨膜瓣、復(fù)合組織瓣均很豐富。這類臨床論著著重于長段或大段長骨骨缺損治療的最佳選擇方法，但并沒有對(duì)何為長段或大段骨缺損進(jìn)行具體描述。

　　研究趨勢(shì)及臨床進(jìn)展

　　短、小長骨骨缺損可常規(guī)手術(shù)完成，如:自體骨、同種異體骨、硫酸鈣、冷凍骨及其他替代植入材料對(duì)骨缺損進(jìn)行修復(fù)，還有加骨髓基質(zhì)干細(xì)胞、不同的細(xì)胞因子等，加速骨缺損修復(fù)，而對(duì)大塊骨缺損其療效尚未令人滿意。傳統(tǒng)自體骨移植仍是目前最理想的骨移植材料，是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　臨床上，下肢肢體短縮>3cm時(shí)將嚴(yán)重影響功能，而>4cm時(shí)則在處理上會(huì)有較大困難，故骨缺損在4cm以上即有帶血供活骨移植適應(yīng)證。骨缺損更大者或伴有軟組織缺損、血管神經(jīng)損傷時(shí)，其移植手術(shù)與方式都需將發(fā)生重大改變。帶血管自體腓骨移植和大段異體骨移植是生物性重建的兩種較復(fù)雜術(shù)式。因大段異體骨能夠提供力學(xué)支撐，一旦與宿主骨愈合即可獲良好結(jié)果。

　　但大段異體骨也有不愈合、易發(fā)感染及晚期異體骨吸收導(dǎo)致骨折等缺點(diǎn)?；旌现补呛蛶а芄悄づc組織工程化骨聯(lián)合移植也顯示出良好前景，代表骨缺損顯微外科治療的方向。但由于組織工程化骨尚處于試驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用困難。這類論著則著重對(duì)骨缺損大與小作模糊概念描述，尤其對(duì)長與短有各自描述，差異較大，重點(diǎn)在診療經(jīng)驗(yàn)和展望論述上。

　　顯微技術(shù)應(yīng)用

　　成功的活骨移植包括移植骨在內(nèi)都具有良好生物活性和一定的力學(xué)性能，從而促進(jìn)骨修復(fù)獲得較好的臨床效果。帶血管的自體腓骨移植具有無須活化、斷端愈合快等優(yōu)點(diǎn)，其直徑適合上肢肱骨、尺橈骨重建，不適合單獨(dú)用于股骨、脛骨等負(fù)重部位的骨重建，有遠(yuǎn)期應(yīng)力骨折風(fēng)險(xiǎn)。游離腓骨（皮）瓣移植修復(fù)上肢長段骨缺損可一期完成修復(fù)，且可同時(shí)解決軟組織缺損。應(yīng)用帶雙皮島的串式腓骨瓣游離移植修復(fù)前臂尺、橈骨及皮膚聯(lián)合缺損也是理想方法。另有專家采用自體帶血管骨(膜)與同種異體骨組合聯(lián)合移植治療長段骨缺損，提供了另一種理想方法。

　　骨病致長骨骨缺損的治療

　　長骨的近、遠(yuǎn)端是骨腫瘤最常發(fā)生位置。常有以下術(shù)式：異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)（APC）、保留關(guān)節(jié)面的異體骨置換、定制假體、異體髁置換等。異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)是國外學(xué)者最早報(bào)告的重建方法，多用于股骨近端、肱骨近端及脛骨近端。當(dāng)骨腫瘤侵犯關(guān)節(jié)而失去保留關(guān)節(jié)機(jī)會(huì)時(shí)，用腫瘤切除加定制型人工關(guān)節(jié)置換是最常用方法;對(duì)于腫瘤遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)而切除范圍又大時(shí)，或腫瘤晚期患者要求姑息手術(shù)時(shí)，可選用節(jié)段型人工假體置換進(jìn)行重建。定制型假體置換適合所有保肢手術(shù)失敗、遠(yuǎn)期翻修和復(fù)發(fā)的病例。

　　Capanna等最早將兩種（自體和異體）重建方法結(jié)合用于下肢長骨腫瘤切除后重建手術(shù)。李靖等用帶血管自體腓骨復(fù)合大段異體骨用于四肢長骨惡性腫瘤切除后重建，帶血管腓骨促進(jìn)了異體骨與宿主骨愈合。楊運(yùn)發(fā)認(rèn)為其能加速異體骨活化，是修復(fù)長段骨缺損好方法。同時(shí)認(rèn)為它是先天性脛骨假關(guān)節(jié)和股骨創(chuàng)傷后骨髓炎、假關(guān)節(jié)形成并肢體短縮畸形（包括多次手術(shù)史）治療的好方法。缺損較大者，可選用經(jīng)組合拼裝的復(fù)合（組合）皮瓣一期行多個(gè)組織瓣組合移植具有優(yōu)勢(shì)。另有多人針對(duì)某些骨缺損通過創(chuàng)造條件一期或分期，利用單邊外固定架進(jìn)行骨段滑移術(shù)、骨延長術(shù)或Orthofix重建外固定支架固定（骨搬運(yùn)）修復(fù)。

　　這類論著側(cè)重骨病時(shí)由于伴有復(fù)雜的其他組織缺損或關(guān)節(jié)需要保留（保肢）時(shí)，為臨床醫(yī)師介紹了諸多方法和技術(shù)，但仍缺乏統(tǒng)一診斷或程度表述。

　　長骨骨缺損分型

　　分型必要性

　　長骨骨缺損定義、分型一直模糊不清。國人常以短、長段稱之。何謂長段，文獻(xiàn)中4～10cm均有人描述。作者認(rèn)為須從長骨骨缺損病因、長度、波及范圍、周圍組織情況及繼發(fā)性病理生理改變等諸多因素綜合考慮分型，才能滿足臨床、學(xué)術(shù)需要。

　　分型

　　四度十分法分型：Ⅰ度：骨缺損長度≤4cm。有三個(gè)亞型:ⅠA：閉合損傷，無骨折錯(cuò)位；距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)；為非負(fù)重區(qū)，無骨不愈合、骨不連的危險(xiǎn)；ⅠB：有開放（或感染、壞死）裂口但無軟組織缺損，骨缺損距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)（≥2cm），系非負(fù)重區(qū)；有發(fā)生骨不愈合、骨不連可能。ⅠC：有開放（或感染、壞死）傷口，有明顯污染；或合并嚴(yán)重軟組織損傷的粉碎性錯(cuò)位骨折；系負(fù)重區(qū)；或離關(guān)節(jié)面較近（<2cm）而關(guān)節(jié)面完好；或有發(fā)生骨不愈合、骨不連危險(xiǎn)。Ⅱ度：骨缺損長度4～6cm間。

　　有三個(gè)亞型：ⅡA：位于非負(fù)重區(qū)。以及長度≤4cm在內(nèi)的波及關(guān)節(jié)面的骨缺損。ⅡB：系再次手術(shù)者或位于負(fù)重區(qū)；距關(guān)節(jié)面較近（<2cm）而關(guān)節(jié)面完好者；ⅡC：行二次或二次以上植骨手術(shù)；或位于負(fù)重區(qū)，距關(guān)節(jié)面近且波及關(guān)節(jié)面；因腫瘤復(fù)發(fā)須再次擴(kuò)大手術(shù)者；骨缺損部位伴有皮膚軟組織缺損或血管神經(jīng)損害；伴有嚴(yán)重的開放（或感染、壞死）傷口。Ⅲ度：骨缺損長度≥6cm。有三個(gè)亞型：ⅢA：長骨缺損長度≥6cm但≤10cm者，骨缺損位于負(fù)重區(qū)域；骨缺損長度>10cm但<15cm，距關(guān)節(jié)面2cm之外非負(fù)重區(qū)（關(guān)節(jié)完好）；雖在6cm以內(nèi)，但位于負(fù)重區(qū)且波及關(guān)節(jié)。ⅢB：長骨缺損長度>10cm，位于負(fù)重區(qū)，或侵犯一側(cè)關(guān)節(jié)，但位于非負(fù)重區(qū)；或位于負(fù)重區(qū)波及關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)面完好）者；或反復(fù)復(fù)發(fā)，二次或二次以上手術(shù)者；合并有軟組織缺損或（和）血管神經(jīng)損傷者。

　?、驝：長骨骨缺損長度>10cm，估計(jì)自體活骨取骨量明顯不足者；或伴有嚴(yán)重的軟組織缺損及血管神經(jīng)損傷；或同時(shí)伴有明顯繼發(fā)畸形，尤其下肢短縮畸形者；或骨缺損已累及關(guān)節(jié)面；或有反復(fù)多次的復(fù)發(fā)史或骨折史；

　?、舳龋洪L骨骨缺損長度與軟組織損傷均非常嚴(yán)重，現(xiàn)有的任何修復(fù)手段都有可能失??；或因病情等不容許施展大手術(shù)者；或患肢毀損已失去修復(fù)重建價(jià)值；或因骨缺損嚴(yán)重而患者拒絕任何修復(fù)手術(shù)者。

　　對(duì)分型扼要說明

　?。?）本分型不適合人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損，因?yàn)榧袤w翻修手術(shù)類型復(fù)雜。有獨(dú)特的髖臼側(cè)骨缺損分型和股骨側(cè)骨缺損的多種分型；

　?。?）國外雖有類似分型，但大體也屬概念化的，即美國創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)（OTA）分型：I型，骨缺損少于此處骨骼直徑的50%；Ⅱ型，骨缺損大于此處骨骼直徑的50%；Ⅲ型，骨骼完全缺損?？梢娝且灾軓饺睋p為主要描述的，因它與臨床處理關(guān)切不大，另從文獻(xiàn)看，罕有人再予以引用。

　?。?）現(xiàn)用的以骨缺損長度作為主要描述，也難以全面反映骨缺損程度。作者從簡明出發(fā)，從描述習(xí)慣出發(fā)，從臨床處理關(guān)切度出發(fā)，認(rèn)為仍以骨缺損長度為主要標(biāo)準(zhǔn)符合當(dāng)今習(xí)慣；

　?。?）用cm表述除了習(xí)慣上沿用外，還有簡潔明了之理。若采用所占百分比的絕對(duì)值，雖符合科學(xué)性，但也帶來計(jì)算方法闡述、對(duì)比繁瑣和不合習(xí)慣等諸多問題；

　　（5）對(duì)上肢、兒童等患者，其長短問題有其特殊性和寬松性，故在描述上還是應(yīng)以實(shí)際手術(shù)修復(fù)了的長度來進(jìn)行表述；

　?。?）分型級(jí)別越高，其預(yù)后也越差。

　　定義及意義

　　定義

　　由創(chuàng)傷、腫瘤（骨腫瘤手術(shù)切除后骨缺損狀況）、感染、骨不連、再骨折、先天畸形、異體骨移植吸收以及其他由醫(yī)源性、繼發(fā)性損傷引起的四肢長骨的兩折段端端間骨丟失，且該骨丟失可導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)甚至周圍軟組織等發(fā)生繼發(fā)性病理生理改變，繼而遺留肢體的器質(zhì)性或功能性障礙等，這種由于骨丟失引發(fā)的長骨骨缺損疾患常被稱作四肢長骨骨缺損。

　　臨床意義

　　①ⅠA、ⅠB分型者占居大多數(shù)，用肢體短縮矯正、游離自體骨或人工骨移植完成；而ⅠC型，可適當(dāng)短縮、自體骨塊植骨，其缺損較大者可通過混合植骨、活骨移植修復(fù)。

　?、诜中蜑棰駻，大都用自體或混合游離植骨即可解決，少數(shù)病例可局部轉(zhuǎn)移骨瓣修復(fù)。而ⅡB者，須活骨移植手術(shù)修復(fù)。ⅡC者，應(yīng)選血供較好的骨瓣、骨段、復(fù)合組織瓣修復(fù)或骨延長、骨搬運(yùn)手術(shù)；也可通過短縮肢體或聯(lián)合異體骨移植加自體活骨組織移植完成；伴有血管神經(jīng)損害者，則用交腿或皮橋的骨組織瓣修復(fù)。

　　③ⅢA型者，骨缺損長度>250px但<375px，距關(guān)節(jié)面50px之外非負(fù)重區(qū)者，可選用血供好的骨瓣、骨段、復(fù)合骨組織瓣進(jìn)行修復(fù)；骨缺損長度>150px但<250px者，位于肢體負(fù)重區(qū)時(shí)，可采用活骨移植或骨延長、搬運(yùn)術(shù)進(jìn)行修復(fù)；困難者，選用活骨移植、骨膜移植或結(jié)合異體骨移植手術(shù)。

　?、堍驜型患者，可通過長段活骨移植或骨搬運(yùn)術(shù)修復(fù)；也可通過節(jié)段異體骨移植或結(jié)合活骨或聯(lián)合骨膜瓣移植完成；也可雙股腓骨或分期完成骨與軟組織移植完成。

　　⑤ⅢC型患者，可長段活骨聯(lián)合異體骨或外加骨膜瓣移植完成修復(fù)；合并畸形者則另行矯形內(nèi)固定或外固定或骨延長術(shù)；也可行保留關(guān)節(jié)面異體骨置換手術(shù)結(jié)合活骨或骨膜瓣移植修復(fù)；也可選用組合拼裝的復(fù)合(組合)皮瓣一期行多個(gè)組織瓣組合移植。

　?、蔻舳日?，只能通過異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)、保留關(guān)節(jié)面異體骨置換、定制假體、異體髁置換等進(jìn)行修復(fù)；定制型人工關(guān)節(jié)置換和節(jié)段型人工假體置換也是該型骨缺損的有效療法。

　　從臨床上看，Ⅰ、Ⅱ度骨缺損占據(jù)大多數(shù)，Ⅲ、Ⅳ度較少。十年來我院診治長骨骨缺損719例，其中Ⅰ、Ⅱ度者占89.02%，余為Ⅲ、Ⅳ度。

　　科學(xué)分型的意義

　　對(duì)四肢長骨骨缺損進(jìn)行臨床分型，使診斷有規(guī)范化、模塊化依據(jù)，在治療上有著指導(dǎo)作用，使分型匹配于相對(duì)應(yīng)的治療方法。同理，它也利于循證、論文、學(xué)術(shù)等理論交流。