1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）843號(hào)技術(shù)文件指出, 雙能X線骨密度儀(DXA)檢查骨密度是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn),是開(kāi)展骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查、診斷建立、治療效果觀察以及有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究的必備檢測(cè)手段。由于骨質(zhì)疏松的診斷及臨床藥物的療效評(píng)估在很大程度上依賴(lài)于骨密度(BMD)的測(cè)定數(shù)據(jù)，因此本文對(duì)骨密度測(cè)定中一些容易混淆的問(wèn)題作一些探討。

　　如何應(yīng)用骨密度測(cè)定中提供的T值(T-score)和Z值(Z-score)

　　眾所周知，骨質(zhì)疏松的臨床診斷主要通過(guò)T值設(shè)立診斷界限鑒別出具有骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的大部分人群,T值是將測(cè)得的骨密度值與同性別、同種族的正常人群青年人的骨峰值比較得出的值，而Z值則是將測(cè)得的骨密度值與同年齡、同性別、同種族的正常人群BMD的比較得出的值，這兩個(gè)數(shù)值都是用于診斷骨質(zhì)疏松及其預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)。骨密度檢測(cè)報(bào)告也將T值、Z值同時(shí)顯示打印，在臨床實(shí)踐中往往對(duì)Z值的價(jià)值關(guān)注少。對(duì)于絕經(jīng)后婦女或者≥50歲男性要求使用T值,當(dāng)T值≤-2.5,若Z值為0，則提示對(duì)任何年齡來(lái)說(shuō)，其骨密度已達(dá)到了該年齡段期望值。70歲后的男性或65歲以上的女性使用骨密度測(cè)量，如果患者檢查T(mén)值為-2.5或更低, 屬骨質(zhì)疏松的診斷范圍，而同時(shí)Z值≤-2.0，則說(shuō)明其骨量丟失已超越了其增齡生理丟失的程度，可能存在或有必要進(jìn)行繼發(fā)性的或潛在的骨丟失病因的骨質(zhì)疏松疾病鑒別。在一組明顯健康但存在有骨質(zhì)疏松改變的健康婦女中，Z值若小于-1，其中45%可發(fā)現(xiàn)有能引起骨快速丟失的病因，-1～-1.9之間為42.7%，低于-2者則達(dá)67.1%，所以Z值小于-2時(shí)應(yīng)是警戒信號(hào)。

　　2003年，國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)（ISCD）發(fā)布信息：WHO骨密度分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不僅限定在絕經(jīng)后婦女應(yīng)用，也可以擴(kuò)展應(yīng)用于人口總體中。但是對(duì)絕經(jīng)前女性、男性和非白種人骨密度分類(lèi)的應(yīng)用，這一文件并沒(méi)有詮釋清楚。而2005的ISCD官方立場(chǎng)則明確指出絕經(jīng)前婦女或者小于50歲男性建議使用Z值。Z值等于或小于-2.0,表示“骨密度低于同齡人”；Z值大于-2.0, 表示“骨密度在同齡人范圍內(nèi)”。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度討論，95%的個(gè)體Z值應(yīng)在-2～2之間，僅2.5%在此范圍外，而低于-2的人群應(yīng)檢查其可能潛在的導(dǎo)致骨量異常丟失的病因。

　　BMD測(cè)量中應(yīng)用Z值在年輕人中僅推薦用它評(píng)估其他疾病對(duì)骨骼的特別作用，據(jù)國(guó)外報(bào)道,年輕白人(20歲～50歲)各個(gè)部位骨密度測(cè)量T值和Z值之間有一個(gè)相對(duì)小的差值。在20歲,T值和Z值之間的變化為0.2～-0.2,在50歲,T值和Z值為0.0～-1.4,平均差異值大約為-0.5,這意味著Z值-2.0大致相當(dāng)于T值-2.5。年齡是一個(gè)很強(qiáng)的骨折危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素,獨(dú)立于BMD。同樣的T值=-2.5SD，對(duì)50歲的人股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)是1.9%，對(duì)80歲的人骨折風(fēng)險(xiǎn)是19.4%，在年輕成年人中短期骨折風(fēng)險(xiǎn)比較小。

　　2007年ISCD官方立場(chǎng)進(jìn)一步明確了兒童的診斷，不用T值，而應(yīng)使用Z值， T值不應(yīng)出現(xiàn)在兒童的報(bào)告或骨密度結(jié)果中，兒童診斷骨質(zhì)疏松癥不能僅以骨密度測(cè)試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究也表明,在少年兒童中使用Z值是不容爭(zhēng)論的,由于他們還沒(méi)有達(dá)到峰值骨量,所以應(yīng)用T值毫無(wú)意義。

　　Z值結(jié)合T值可更好地反映骨折風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后婦女和＞50歲的男性可能存在升高的骨折風(fēng)險(xiǎn),T值比Z值能更好地反映短期骨折風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)殡S年齡增長(zhǎng)骨折發(fā)生率上升與骨量密切相關(guān),但通過(guò)盡可能完全匹配的參考人群(至少在年齡、性別和種族方面)獲得的Z值,可以明確地了解骨代謝風(fēng)險(xiǎn)因素如何影響個(gè)體BMD的結(jié)果, 兩者可以聯(lián)合起來(lái)評(píng)估骨折的風(fēng)險(xiǎn)性,《2008年版歐洲骨質(zhì)疏松治療指南》中指出，髖部BMD每減少1SD,則骨折危險(xiǎn)性增加2.6倍, Z值=-3患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)性為2.63倍，也即Z值=-3的患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)于同齡患者中Z值等于0的15倍。另外筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在T值小于2.5的老年病人中，如果他的Z值相當(dāng)于或高于同齡人，經(jīng)過(guò)1～2年的治療觀察T值和Z值變化都不大，如果他的Z值小于-0.5,經(jīng)治療后大部分患者的BMD及T值和Z值均有所提高。

　　骨密度測(cè)定中正常人的參考數(shù)據(jù)庫(kù)問(wèn)題

　　現(xiàn)在國(guó)內(nèi)雙能X線骨密度儀近數(shù)百臺(tái)，各廠家生產(chǎn)雙能X線骨密度儀所含的正常人數(shù)據(jù)大部分來(lái)自于國(guó)外資料，并不是我國(guó)的數(shù)據(jù)，各廠家也分別有自己的數(shù)據(jù)庫(kù)。如果兩個(gè)年輕標(biāo)準(zhǔn)參考人群數(shù)據(jù)庫(kù)的SD存在小的差值，測(cè)定人群T值計(jì)算時(shí)就會(huì)產(chǎn)生大的不同。如果同一臺(tái)儀器測(cè)量同一個(gè)患者的相同骨骼位置時(shí)，T值如果是來(lái)自?xún)蓚€(gè)不同的年輕健康人群正常數(shù)據(jù)庫(kù)，那么所測(cè)得的骨密度T值可以相差大過(guò)1.0SD，也即使用不同種族年輕人標(biāo)準(zhǔn)參考數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算，對(duì)同一個(gè)病人會(huì)產(chǎn)生不同的T值，這會(huì)造成臨床上的混亂。筆者曾遇到過(guò)一個(gè)病人治療前腰椎骨密度為0.738g/cm2，使用廠方提供的中國(guó)南方人數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算所得的T值為-2.4，經(jīng)治療一年后腰椎骨密度為0.753g/cm2，因此時(shí)骨密度儀軟件版本升級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)換成廠家提供的白種婦女正常數(shù)據(jù)庫(kù)，由此計(jì)算出的T值為-2.7，因此造成經(jīng)治療后骨密度上升，T值反而下降的矛盾現(xiàn)象，這是在骨密度測(cè)定中需要注意的問(wèn)題。

　　關(guān)于Ward’s三角區(qū)的臨床價(jià)值

　　Ward’s三角區(qū)是股骨頸內(nèi)最初骨質(zhì)損失的區(qū)域, 是由3組小梁線(張力線、壓力線、粗隆間線)相交而成，一旦骨質(zhì)損失很?chē)?yán)重時(shí)，可在標(biāo)準(zhǔn)射線膠片上識(shí)別出來(lái)。在骨密度測(cè)定上則指為全髖測(cè)定部位中統(tǒng)計(jì)計(jì)算骨密度最低的部位，而不是再指為解剖部位。按Hologic骨密度儀定義，系統(tǒng)自動(dòng)確定Ward’s三角區(qū)的位置，且將密度最小區(qū)域處的小方框放置在股骨頸內(nèi)。通過(guò)將股骨頸底邊居中以確定最小密度區(qū)域的方式，系統(tǒng)可搜索到此區(qū)域(約為2.7cm×3.5cm)。但就某些患者(尤其是年輕患者)而言，很難確定密度最小的區(qū)域。當(dāng)出現(xiàn)此情況時(shí)，在股骨中線與股骨頸框的底邊的初始位置的交叉點(diǎn)處Ward’s三角標(biāo)區(qū)自動(dòng)居中。

　　關(guān)于Ward’s三角區(qū)，有人認(rèn)為它是鈣儲(chǔ)備的地方，含有85%的松質(zhì)骨，對(duì)骨密度變化敏感性高，對(duì)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)較好，但國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)(ISCD)特別強(qiáng)調(diào)Ward’s三角區(qū)不能作為診斷部位。為此我院做了一些實(shí)驗(yàn)，以探討Ward’s三角區(qū)骨密度值的意義。筆者選取30名健康青年人，每名志愿者均在同一天完成兩次骨密度測(cè)量，按ISCD網(wǎng)頁(yè)上的公式計(jì)算出Hologic骨密度儀的臨床精確度誤差、變異系數(shù)百分比(CV%)為股骨頸1.92%、大轉(zhuǎn)子0.89%、Ward's 2.53%、全股骨 1.19%，從中可以看出，Ward’s三角區(qū)骨密度值的變異系數(shù)百分比最大，因此Ward’s三角骨密度值的變化極有可能是操作誤差或機(jī)器的取樣誤差引起的，并不能代表真正的骨密度變化。

　　選取71名志愿者前后2次測(cè)量左股骨骨密度，其中觀察由機(jī)器自動(dòng)定位的Ward’s三角區(qū)小方塊位置分布情況，可以看出有42%的人前后2次小方塊位置不一樣，這說(shuō)明由機(jī)器自動(dòng)定位Ward’s三角區(qū)小方塊位置的重復(fù)性誤差比較大。另外對(duì)314名志愿者的左股骨骨密度圖象分析可以發(fā)現(xiàn)，只有42.9%～55.3%的青年人Ward’s三角區(qū)小方塊位置在股骨頸內(nèi)，另有40.4%～55.8%的青年人由于機(jī)器很難確定密度最小的區(qū)域，其Ward’s三角的骨密度值并不一定是股骨頸內(nèi)密度最低的，與解剖部位不相對(duì)應(yīng)，因此Ward’s三角骨密度值不能作為診斷。但近年來(lái)也有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)在臨床研究中發(fā)現(xiàn)患有膝關(guān)節(jié)OA伴大量骨贅增生的中年女性股骨Ward’s三角區(qū)的BMD明顯高于膝關(guān)節(jié)無(wú)OA者,股骨Ward’s三角區(qū)的BMD被認(rèn)為能更好地反映膝關(guān)節(jié)周?chē)墓橇孔兓?。另外，?guó)內(nèi)有人發(fā)現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)炎病人中游離瘦素指數(shù)與股骨頸和Ward’s三角區(qū)域的Z值呈正相關(guān)。

　　骨密度儀的質(zhì)控問(wèn)題

　　骨質(zhì)疏松的診斷及臨床藥物在很大程度上依賴(lài)于骨密度的測(cè)定數(shù)據(jù)，所以采取一定的質(zhì)控手段可以及時(shí)了解機(jī)器的工作狀態(tài)，以便及時(shí)修正，避免嚴(yán)重失誤。

　　DXA廠家要求使用者每天測(cè)病人前必須進(jìn)行質(zhì)控，主要完成一些功能指標(biāo)的診斷試驗(yàn)和掃描廠家提供的腰椎體模，之后給出報(bào)告，如第一次失敗應(yīng)再做第二次，連續(xù)2次失敗或兩次連續(xù)掃描值與基線值差異大于1.5%，須與廠家聯(lián)系檢修,查明原因。查看質(zhì)控圖發(fā)現(xiàn)偏離基線趨勢(shì)時(shí)應(yīng)查看是否為校準(zhǔn)漂移。校準(zhǔn)漂移可發(fā)生移動(dòng)機(jī)器時(shí)、維修、換X線球管或探測(cè)器，校準(zhǔn)漂移也可見(jiàn)于室內(nèi)條件變化(溫度、濕度)、電源變化、球管和探測(cè)器的老化。發(fā)生校準(zhǔn)漂移時(shí)可能每日質(zhì)控仍在正常范圍內(nèi)，但校準(zhǔn)飄移會(huì)使骨密度測(cè)定結(jié)果發(fā)生改變，這些變化可能并不大，但病人骨密度真正的變化也許就與之大小相當(dāng)。

　　國(guó)外有報(bào)道在一項(xiàng)為期2年的觀察依膦和單服鈣劑組在絕經(jīng)后婦女的療效臨床試驗(yàn)中，在一年后的骨密度復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)鈣劑組的股骨各部位骨密度明顯增高，但腰椎骨密度并無(wú)異常。在此期間骨密度儀一直按廠家要求完成每日質(zhì)控，體模掃描數(shù)據(jù)也在廠方允許范圍內(nèi)，經(jīng)檢查在此期間骨密度儀因球管漏油而重新安裝過(guò)，而維修時(shí)工程師可能沒(méi)嚴(yán)格執(zhí)行探測(cè)器的重新校準(zhǔn)準(zhǔn)直器的小孔，內(nèi)校準(zhǔn)鼓和探測(cè)器未完全對(duì)準(zhǔn)，導(dǎo)致光子發(fā)射的路徑經(jīng)過(guò)探測(cè)器時(shí)有了一定的偏差，因腰椎掃描和體模掃描時(shí)軟組織是平行于水平面的，因此引起誤差較小，而執(zhí)行髖部掃描時(shí)需把患者的大腿旋轉(zhuǎn)至一定的角度,這樣股骨的軟組織和骨成份和探測(cè)器就形成了一定的坡度，因此引起了明顯的誤差。因此在平時(shí)測(cè)量骨密度時(shí)不但要認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控掃描，而且應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些異常情況和骨密度儀日常體模掃描值的潛在飄移，確保骨密度測(cè)定結(jié)果的真實(shí)可靠。