隨著我國人口的老齡化，骨質疏松癥患者數(shù)量不斷增加，對老年人群的健康危害極大。骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨的脆性增加，骨強度下降，骨折風險性增高為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質疏松癥和繼發(fā)性骨質疏松癥。骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)通常是指由于原發(fā)性骨質疏松癥導致脊柱椎體骨密度和骨質量下降，骨強度減低，使椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折，以胸/腰背部疼痛為主，伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的一種疾病。OVCF使骨折椎體高度丟失，導致后凸畸形，產(chǎn)生頑固性背痛。脊柱后凸畸形使患者肺功能顯著下降，導致肺炎和慢性阻塞性肺病，胃腸功能紊亂，嚴重影響患者生活質量。由于疼痛、臥床、活動減少，患者骨量進一步丟失，持續(xù)的骨量丟失加上后凸畸形導致的身體重心前移，再骨折的概率也大大增加[1]，從而陷入惡性循環(huán)，許多患者最終因并發(fā)癥而死亡。據(jù)報道OVCF保守治療4年死亡率高達50%[2,3]。因此，對骨質疏松癥和OVCF進行早期干預和規(guī)范化診治越來越受到全社會重視。

　　OVCF不僅導致患者疼痛、殘疾和生活質量下降，并且由于疼痛以及對跌倒的畏懼，患者長期臥床，不愿活動，與社會隔離，容易患上老年抑郁癥。同時，隨著身體機能的整體下降，患者失去生活自理能力，需要家庭成員或社會機構照顧。這些不僅增加疾病治療的費用，還增加護理方面的負擔。由于診斷設備相對缺乏和人們的認識不足，在我國只有約1/5的骨質疏松性骨折患者得到了相應的治療。OVCF不僅給患者本人帶來痛苦，也增加了家庭及社會的負擔，還耗費了大量的醫(yī)療資源。2005年美國因OVCF產(chǎn)生的直接的治療費高達11億美元，預計到2025年這個數(shù)字將增長50%[2]。

　　目前針對OVCF主要采取包括非手術治療和手術治療在內(nèi)的綜合治療。非手術治療包括藥物鎮(zhèn)痛、支具保護、臥床休息和抗骨質疏松治療等。但非手術治療需要長期臥床，容易發(fā)生褥瘡、肺部感染、血栓形成等嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)[4,5]和經(jīng)皮椎體成形術(PVP)[6]成為治療OVCF安全、有效的微創(chuàng)治療技術，能夠迅速緩解疼痛，使患者早期下床活動，恢復日常生活[7,8,9]。作為臨床常規(guī)手術，PKP和PVP在我國每年開展高達幾十萬例次。隨著該手術的普及，為了預防不規(guī)范操作的發(fā)生，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，避免給患者帶來殘疾甚至死亡的風險，目前亟需規(guī)范OVCF的診療流程。

　　在"中國健康促進基金會骨病專項基金"的資助下，我們邀請全國OVCF領域的權威專家共同討論制定了《骨質疏松性椎體壓縮骨折規(guī)范化診治白皮書》，旨在使廣大患者和醫(yī)務人員對OVCF這一危害公眾健康的常見疾病形成正確的認識，促進OVCF的預防和控制，規(guī)范OVCF的診斷和治療?，F(xiàn)就我國骨質疏松性椎體壓縮骨折的規(guī)范化診療的若干問題論述如下。

　　一、流行病學

　　1．人口老齡化的流行病學資料：

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，截止到2015年，全球超過60歲的人口達9億，這個數(shù)據(jù)預計在2050年時將達到20億。據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示[10]，截至2010年11月1日，中國總人口為13.7億。60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91%，人口老齡化問題十分突出。目前，我國已是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家，而且60歲以上的老年人口仍以每年3.2%的速度增長。預計到2020年，我國60歲以上的老年人預計將增至2.45億，2050年將達到4.38億。

　　2．骨質疏松癥的流行病學資料：

　　骨質疏松癥的發(fā)病率已經(jīng)躍居全球各種常見疾病的第7位，成為全球關注的公共健康問題[1]。國際骨質疏松癥基金會(IOF)資料顯示，全球有超過2億女性骨質疏松癥患者。中國2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國50歲以上人群中有2.1億人骨量減少，存在發(fā)生骨質疏松癥的風險[11]。隨著我國人口老齡化進程加快，骨質疏松癥發(fā)病率也呈快速增長態(tài)勢。據(jù)估計2015年中國50歲以上人群中至少有9 300萬患有骨質疏松癥[11,12]。預計到2020年，中國將有2.86億人骨量減少或罹患骨質疏松癥，到2050年該數(shù)字將上升至5.33億。骨質疏松癥成為繼心血管疾病和糖尿病之后嚴重影響老年人健康的重大慢性疾病。

　　3．骨質疏松性椎體壓縮骨折的流行病學資料：

　　WHO統(tǒng)計顯示全球每年有超過890萬人發(fā)生骨質疏松性骨折。OVCF是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥，約占所有骨質疏松性骨折的40%。根據(jù)我國2010年人口普查數(shù)據(jù)[10]和50歲以上人口OVCF發(fā)病率[13,14]估算，我國目前OVCF例數(shù)已達4 449萬，而且正以每年181萬例的數(shù)量增加，相當于每17.4 s就增加1例骨質疏松性脊柱骨折。

　　二、診斷

　　1．臨床特征：

　　(1)病史：大多數(shù)患者無明顯外傷或僅有輕度外傷(如扭傷、顛簸、平地滑倒等)，甚至咳嗽、噴嚏、彎腰等日常動作即可引起骨折。發(fā)病年齡一般男性>55歲，女性>50歲；女性多于男性，且多為絕經(jīng)后女性。有激素應用史、吸煙史(吸煙>10支/d)、飲酒史[白酒(酒精度>38°)>150 g/d]、非體力勞動者為高發(fā)人群。(2)癥狀：急性或慢性持續(xù)性腰背部、胸背部疼痛，可伴胸肋部疼痛。部分患者背痛在臥床休息時減輕或消失，但在翻身、坐起、改變體位或行走等脊柱承擔負荷時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重。嚴重的椎體壓縮骨折尤其是多發(fā)性椎體骨折可導致脊柱后凸畸形，患者可出現(xiàn)身高縮短和駝背。由于胸廓容積減小，使患者肺活量下降，肺功能明顯受限，使得原有的限制性肺病加重。脊柱后凸的加重，使得肋弓對腹部壓力增大，產(chǎn)生飽脹感，導致飽感提前、食欲減退，產(chǎn)生營養(yǎng)不良。(3)體征：往往有腰背部、胸背部壓痛、叩擊痛，伴有胸椎和(或)腰椎后凸、側凸畸形，并可進行性加重。胸腰部活動受限，一般無下肢感覺、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，也可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。

　　2．輔助檢查：

　　(1)X線檢查：椎體壓縮骨折時，有楔形或"雙凹征"改變，伴骨小梁稀疏。部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)"真空征"，有假關節(jié)形成。(2)CT檢查：能夠明確椎體壓縮程度，椎體周壁是否完整，椎體后緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受侵害的程度。(3)磁共振成像(MRI)檢查：MRI是鑒別OVCF是否愈合的重要方法之一。陳舊性椎體骨折可見椎體壓縮，不伴椎體信號改變。未愈合的椎體骨折存在水腫，在T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI為高信號或等信號，脂肪抑制序列呈高信號。(4)骨密度：骨密度的檢查方法有多種，包括雙能X線吸收測定法(DXA)、外周雙能X線吸收測定術(pDXA)和定量計算機斷層照相(QCT)等。其中，DXA是目前國際公認的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定T值≥–1.0 SD屬正常；–2.5 SD<T值<–1.0 SD為骨量低下或骨量減少；T值≤–2.5 SD為骨質疏松癥。骨密度降低程度符合骨質疏松癥診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松癥[11,15,16]。臨床上常用的測量部位是L1–L4椎體及髖部[15]。

　　3．其他輔助檢查：

　　(1)發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)：全身骨掃描，檢查顯示骨折椎體放射性核素濃聚。在患者不能進行MRI檢查時作為最佳的替代方法，如患者體內(nèi)有金屬內(nèi)置物，或各種原因不能進行MRI檢查。(2)有條件者可檢測骨轉換生化標志物(包括骨形成標志物和骨吸收標志物)，進行骨轉換分型，評估骨丟失速率、病情進展情況以及再骨折的風險，選擇干預措施，評價抗骨質疏松藥物的療效。骨形成標志物包括骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型原膠原C–端前肽和N–端前肽。骨吸收標志物包括空腹尿鈣/肌酐比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C–末端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C–末端肽和N–末端肽等。其中，反映成骨細胞水平的Ⅰ型原膠原N–端前肽(PINP)和反映破骨細胞水平的血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C–末端肽(CTX)是敏感性較好的骨轉換生化標志物[16]。

　　4．OVCF的診斷：

　　根據(jù)上述病史、癥狀、體征結合輔助檢查，一般可作出OVCF的診斷。對OVCF患者治療前進行骨質疏松癥的評估非常重要。通過詢問病史、體檢和輔助檢查判斷患者其他部位有無發(fā)生骨質疏松性骨折，此次脊柱骨折是初次骨折還是再次骨折；根據(jù)骨密度檢查結果確定患者骨質疏松的程度，根據(jù)骨轉換生化標志物確定骨轉換類型[17]。

　　對于多節(jié)段椎體骨折，應確定哪些骨折椎體導致疼痛。即使是單椎體骨折，也應明確疼痛是否由該骨折椎體引起。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責任椎體，也是手術目標椎體。根據(jù)臨床檢查，結合MRI或ECT結果可確定疼痛責任椎體。骨折節(jié)段局部壓、叩痛，MRI顯示相應椎體有水腫信號。對于無法行MRI檢查的患者，可行ECT檢查，如顯示相應節(jié)段椎體放射性核素濃聚，可判定為疼痛責任椎體[18]。

　　OVCF也像四肢骨折一樣，可能出現(xiàn)骨不愈合，其診斷依據(jù)包括：輕微外傷史，腰背部疼痛超過6個月；脊柱承受載荷時疼痛加重；病變節(jié)段叩痛明顯；影像學檢查有"真空征"、椎體裂隙和假關節(jié)形成等[19]。

　　三、治療

　　OVCF的根本病因是骨質疏松癥，治療既要針對骨折，又不能忽略骨質疏松癥。

　　(一)骨質疏松癥的治療

　　骨質疏松癥是全身性代謝性疾病，需要采取綜合性治療，包括以下3個方面：

　　1．基礎措施：

　　(1)調(diào)整生活方式：均衡膳食，進食富含鈣、低鹽和適量蛋白質的食物；戒煙，減少飲酒，慎用影響骨代謝的藥物；適當參加戶外活動；采取防止跌倒的各種措施，減少跌倒的風險。(2)基本補充劑：推薦每日補充適量的鈣劑，脊柱骨折圍手術期的鈣攝入量可略增加。老年人容易合并維生素D缺乏或不足，補充鈣劑的同時應補充普通維生素D，糾正維生素D缺乏狀態(tài)，使患者的血清25(OH)D達到正常水平。

　　2．藥物治療：

　　抗骨質疏松藥物包括骨吸收抑制劑和促骨形成藥物，前者包括雙膦酸鹽，降鈣素，雌孕激素替代治療以及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，后者則以PTH 1–34片段為代表性藥物。適量的活性維生素D及其類似物能促進骨形成和礦化，抑制骨吸收，并且能改善老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風險[11,15,16]。

　　3．運動療法：

　　以負重運動和抗阻力運動為主，但強調(diào)需要根據(jù)每一位患者的具體情況而定。如快步走、啞鈴操、蹬踏運動等[16]。通過負重運動和力量訓練，增加肌肉力量，改善步態(tài)和平衡能力，從而減少跌倒和骨折的風險[17]。

　　(二)骨折的治療

　　1．非手術治療：

　　(1)適應證：對癥狀和體征較輕，影像學檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折、不能耐受手術者可選擇非手術治療，但需要定期X線片檢查以了解椎體壓縮是否進行性加重。(2)治療方法：臥床休息，腰背部墊枕，厚度需根據(jù)骨折損傷程度決定，以保持局部過伸，臥床期間可配合理療及腰背部、四肢功能鍛煉。4～6周骨折基本穩(wěn)定后可根據(jù)情況下床活動，活動時建議佩戴支具。對疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥物。

　　2．微創(chuàng)手術治療：

　　球囊擴張椎體成形術(PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(PVP)是目前首選的微創(chuàng)手術方式[7,8,9,18,20,21,22,23,24,25,26,27]。通過經(jīng)皮微創(chuàng)手術，向骨折椎體注射骨水泥，能夠迅速緩解疼痛，增強病椎的強度和剛度，防止椎體進一步塌陷和畸形，并且沒有傳統(tǒng)開放手術內(nèi)固定帶來的手術創(chuàng)傷以及遠期可能出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗。PKP還可以通過球囊擴張使壓縮骨折得到一定程度的復位，球囊取出后在椎體內(nèi)形成的空腔有利于骨水泥低壓力注入，有效降低骨水泥滲漏率。(1)適應證：非手術治療無效，疼痛劇烈；不穩(wěn)定的椎體壓縮骨折；椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床者；能耐受手術者[7,8,9,18,20]。(2)禁忌證：絕對禁忌證：不能耐受手術的患者；無痛的、陳舊的OVCF；患凝血障礙性疾病者；對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證：椎體嚴重壓縮骨折，椎管內(nèi)有骨塊[9,18]；有出血傾向者；身體其他部位存在活動性感染者；與椎體壓縮無關的神經(jīng)壓迫引起的根性痛；同時需要治療3個以上節(jié)段者。(3)治療方法：PKP/PVP是最常用的微創(chuàng)手術治療方法，需要選擇專用的造影劑和骨水泥。造影劑應既可用于靜脈造影，也可用于椎管內(nèi)造影；骨水泥應含有一定比例的顯影劑，但不影響骨水泥的生物力學性能。對于復雜病例，如椎體周壁破損的骨折，PKP比PVP更具優(yōu)勢[7,8,20,28]。

　　3．開放手術治療：

　　對有神經(jīng)壓迫癥狀和體征，或嚴重后凸畸形，需截骨矯形的患者，以及不適合微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定椎體骨折的患者，可考慮行開放手術治療。必要時可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥或其他方式進行釘?shù)缽娀⒓娱L和加粗椎弓根釘、特制椎弓根釘，增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性[29,30,31]。

　　四、建議

　　1．對于骨質疏松癥：

　　骨質疏松癥被稱為"沉默的殺手"，多數(shù)骨質疏松癥患者在患病初期并沒有明顯的異常感覺。高危人群尤其是老年女性無論有無癥狀，都應定期去醫(yī)院接受骨密度檢查，了解自身骨密度變化情況。骨質疏松癥是一種全身性骨代謝疾病，嚴重可導致脊柱、髖部和腕部等多處骨折，引起疼痛、功能障礙，嚴重影響生活質量，許多患者最終因并發(fā)癥而死亡。因此，一旦確診骨質疏松癥，患者應盡早接受系統(tǒng)性治療。

　　2．對于骨質疏松性骨折：

　　骨質疏松性骨折一旦發(fā)生，往往意味著骨質疏松癥已經(jīng)十分嚴重。由于大多OVCF患者年齡大、基礎疾病多、全身情況差，積極規(guī)范的外科微創(chuàng)治療有助于患者，且利大于弊[2,9,32]。但是，手術只針對骨折局部病變，而全身骨骼發(fā)生再骨折的風險并未改變。因此，我們不但要積極治療骨折，還需要評估全身骨骼的健康程度，進行系統(tǒng)地抗骨質疏松治療，防止再骨折發(fā)生。

　　3．對于PKP/PVP的手術：

　　目前在全球PKP/PVP的手術已經(jīng)成為首選的OVCF治療方案，2015年美國AAOS調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PKP/PVP手術的患者滿意度最高[33]。在我國，PKP/PVP手術開展也日益普及。隨著手術量的不斷增加，為避免因不規(guī)范的手術操作造成對患者的嚴重傷害，如殘疾，截癱，甚至死亡，有必要對OVCF的治療進行全面的系統(tǒng)規(guī)范，保證醫(yī)療安全，讓所有參與方均受益。

　　總之，骨質疏松癥是一種可防可治的慢性疾病。在骨質疏松癥任何階段開始治療都不晚，早診斷和早治療會使患者大大受益。在日常生活中，應保持健康的生活方式，多曬太陽、多運動，提高青少年的峰值骨量、保持青壯年骨骼健康、中老年人應定期檢測骨密度，保護和提高骨骼健康。已出現(xiàn)OVCF的患者應及時治療，未經(jīng)治療的骨折患者是再發(fā)骨折的高危人群。第一次發(fā)生骨折時，對骨質疏松癥進行診斷和治療可顯著降低再發(fā)骨折的風險及相關費用。

　　醫(yī)務工作者應充分認識和重視OVCF及其危害性。一旦診斷骨質疏松癥和骨質疏松性椎體骨折，就應當及早干預，阻斷OVCF造成的惡性循環(huán)，預防和治療OVCF導致的各種并發(fā)癥，改善患者生活質量。PKP和PVP治療OVCF的療效和安全性已得到普遍認可，醫(yī)務工作者在臨床實踐中應嚴格把握手術適應證，規(guī)范術中操作，預防和處理圍手術期并發(fā)癥，并加強對患者的健康宣教和康復指導，重視術后繼續(xù)抗骨質疏松藥物治療。

　　骨質疏松癥已成為公共健康問題，我們建議加強對骨質疏松癥知識的宣傳、推廣骨質疏松日、將骨質疏松癥納入慢病防控管理體系。自20世紀90年代起，政府先后批準了多個全國性、省級骨質疏松癥專業(yè)學術團體，設立與骨質疏松有關的國家級獎項、課題、基金，支持召開國際、全國性骨質疏松會議，發(fā)行學術期刊，制定相關指南等。但是，在骨質疏松防治工作中仍然存在科普教育不足的問題，導致大眾對該病缺乏認識，同時也存在專項資金投入不足，支持力度不夠等問題。我們需要通過政府和非政府途經(jīng)鼓勵民眾采取健康的生活方式，提高患者對疾病的認識度和對治療的依從性。建議有關部門加大資金投入力度，加強對醫(yī)生的規(guī)范化培訓，提高醫(yī)務人員對骨質疏松癥及其相關骨折的診治水平。此外，建議加強對相應診治資源的醫(yī)保覆蓋，呼吁社會力量對貧困患者的救助。