骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的骨結(jié)構(gòu)破壞，為骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，屬脆性骨折。由于骨強(qiáng)度下降，輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可發(fā)生，其中以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture， OVCF）最為常見。我國70 歲以上的老年患者，20％的患有不同程度的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量及生命健康，伴隨我國人口老齡化進(jìn)程，OVCF 日益受到人們的重視。對骨質(zhì)疏松脊柱骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷評估與選擇恰當(dāng)治療策略是目前臨床關(guān)鍵問題。

　　1 OVCF 的診斷評估

　　1.1 OVCF 臨床表現(xiàn)及評估

　　OVCF 主要發(fā)生于年齡較大患者，患者外傷常較輕，有時(shí)日常生活中的一些活動(dòng)，如搬重物、乘車顛簸、急起急坐、甚至劇烈咳嗽等病史即可誘發(fā)椎體壓縮骨折，因此部分患者可無明確外傷史。OVCF 常以腰痛、背痛、腹脹、腰腿無力或活動(dòng)后腰部不適感就診。由于老年人感覺神經(jīng)敏感性較差，有相當(dāng)一部分患者發(fā)生骨折后無明顯疼痛或其他不適，這些患者往往容易被漏診，部分癥狀不明顯患者，日常生活中繼續(xù)行走或從事工作，常導(dǎo)致骨折椎體繼續(xù)壓縮，骨折不愈合形成假關(guān)節(jié)或發(fā)生進(jìn)展性

　　脊柱后凸畸形。OVCF 病程可以為幾小時(shí)，數(shù)日甚至數(shù)月，但大多數(shù)疼痛不能自行緩解。查體可以發(fā)現(xiàn)腰部或胸腰段廣泛或局限性壓痛及叩痛，有時(shí)甚至因疼痛而無法翻身和起床，有些患者后凸畸形較重可壓迫脊髓神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。OVCF 合并脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及程度可采用國際Frankel 分級和美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級進(jìn)行評估，對于脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高或已存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，需行手術(shù)減壓治療。

　　OVCF 常發(fā)生于老年患者，故不能只重視其局部骨折所致癥狀體征，還應(yīng)對其全身狀況進(jìn)行綜合評估。老年患者常合并營養(yǎng)不良，由于營養(yǎng)不良可使手術(shù)的耐受力降低，因此術(shù)前應(yīng)盡可能糾正。同時(shí)對內(nèi)科合并癥如貧血、高血壓、心臟病、呼吸功能障礙、肝疾病、腎疾病、糖尿病、免疫功能缺陷等應(yīng)作出正確的評估，并通過積極有效的治療，使受累器官的功能達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)前麻醉耐受力則可根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)，評估患者是否可行手術(shù)治療及麻醉、手術(shù)的方式選擇。

　　1.2 OVCF 影像學(xué)表現(xiàn)及評估

　　X 線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，同時(shí)可表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松的狀況，動(dòng)力位X 線片可評估脊柱穩(wěn)定性，應(yīng)常規(guī)行全脊柱X 線片評估脊柱整體冠狀面及矢狀面平衡，術(shù)前術(shù)后對比，可衡量矢狀面平衡恢復(fù)情況，為了評價(jià)骨折的嚴(yán)重程度，Genant 提出了一種半定量方法，這種方法簡單、實(shí)用、容易理解，可以作為許多臨床研究的評價(jià)工具, 該方法通過閱讀T4~L4 側(cè)位X 線片，直接分為：正常，0 級，椎體的形態(tài)及大小正常；不確定，椎體前、中、后高度降低在20% 以內(nèi)；輕度，I 級，高度減少20％~25％或面積減 少10％~20％；中度，Ⅱ級，高度減少25％~40％或面積減少20％~40％；重度，Ⅲ級，高度、面積減少40％以上。X 線平片只能作為是否有椎體骨折的初步篩選手段, 無法確診骨折, 特別是發(fā)病隱匿的骨折, 盡管如此, 由于X 線平片檢查較為方便，輻射量低，價(jià)格低廉，技術(shù)要求較低，較為普及，常常是術(shù)后復(fù)查的常規(guī)手段，為患者和醫(yī)生所樂意接受，在圍術(shù)期診治中也必不可少，術(shù)中穿刺時(shí)是重要的參考資料，椎體高度的恢復(fù)也可在X 線平片中得到體現(xiàn)。

　　CT 檢查成像清晰，有較高的密度分辨率，通過窗寬、窗位的變換能觀察椎體內(nèi)、椎旁軟組織及椎管內(nèi)的影像，發(fā)現(xiàn)X 線片不能發(fā)現(xiàn)的骨皮質(zhì)、骨紋理的中斷，彌補(bǔ)了X 線片的不足，使骨質(zhì)疏松所致椎體骨折的診斷全面而準(zhǔn)確，其中真空征在CT 中的表現(xiàn)最為清晰。CT 檢查在術(shù)前為必需的檢查項(xiàng)目，有不可或缺的作用，且是術(shù)后復(fù)查的常規(guī)手段，但CT 在某些情況下判斷骨折是否為新鮮骨折及骨折愈合程度仍有一定難度。

　　MR 技術(shù)在臨床的應(yīng)用為OVCF 的診斷提供了全新的手段。既往對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的診斷主要以X 線平片和CT 為主，雖然簡便易行，敏感性高，但是特異性較差，尤其是判斷骨折新舊程度與惡性腫瘤所致椎體壓縮骨折難以鑒別。MR 對于骨折急慢性程度和病理性骨折的鑒別，主要由椎體內(nèi)骨髓信號及形態(tài)的變化不同而得知。通常病例性骨折的椎體內(nèi)骨髓形態(tài)不規(guī)則，而新鮮骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的MR 診斷標(biāo)準(zhǔn)為，椎體內(nèi)T1 像低信號，T2 及抑脂像為高信號。

　　全身骨掃描（ECT）對骨質(zhì)疏松骨折有重要幫助，特別是對于臨床癥狀不典型的骨折的診斷。ECT 敏感性較高，骨掃描時(shí)，可通過熱積聚表現(xiàn)，區(qū)別骨折新舊及愈合程度。但目前ECT 尚未作為診斷OVCF 的常規(guī)檢查，OVCF 的影像學(xué)評估仍然依靠X線、CT 及MR 表現(xiàn)相結(jié)合，其中主要通過MR 判斷骨折新舊及愈合程度，然而當(dāng)一些特殊患者無法行MR 檢查，此時(shí)可以結(jié)合X 線、CT 及ECT 進(jìn)行綜合評估。

　　1.3 OVCF 分型及轉(zhuǎn)歸

　　OVCF 分型主要依據(jù)病程、脊柱畸形程度及神經(jīng)損害狀況。OVCF 依據(jù)病程分為新鮮椎體骨折和陳舊性椎體骨折，新鮮骨折指病程在3 周之內(nèi)，而病程大于3 周則為陳舊性骨折。依據(jù)是否伴有神經(jīng)根損害分為椎體骨折伴神經(jīng)損害和椎體骨折不伴神經(jīng)損害。依據(jù)脊柱畸形程度分為椎體骨折伴后凸畸形和椎體骨折不伴后凸畸形。

　　OVCF 轉(zhuǎn)歸則包括骨折愈合（union）、骨折延遲愈合（delayed union）、骨折畸形愈合（malunion）、骨折不愈合（nonunion）。椎體骨折愈合指局部無疼痛，無明顯畸形，X 線及CT 未見骨折線，MR 未見骨髓水腫信號。椎體骨折延遲愈合指經(jīng)過治療后，超過骨折愈合時(shí)間（一般為4 ～8個(gè)月），局部仍有疼痛，可伴有局部畸形，X 線及CT仍可見骨折線，MR 可見骨髓水腫信號。OVCF 畸形愈合指未到達(dá)完全功能復(fù)位要求，

　　局部仍可有疼痛，局部畸形明顯，X 線及CT 未見骨折線，MR 未見骨髓水腫信號。OVCF 不愈合指經(jīng)過治療后，超過骨折愈合時(shí)間及延長時(shí)間（一般為8 個(gè)月），局部仍有疼痛，多伴有嚴(yán)重的后凸畸形，X 線及CT 可見清晰骨折線，局部假關(guān)節(jié)及空氣征，MR 可見骨髓水腫信號及雙線征。

　　2 OVCF 的治療策略

　　2.1 OVCF 個(gè)體化治療

　　OVCF 治療需根據(jù)病人具體情況具體處理，術(shù)前對患者全身及局部情況綜合評估,了解患者能否耐受手術(shù)，如OVCF 伴脊柱后凸畸形，引起胸廓畸變，影響肺功能，可術(shù)前對患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，改善呼吸功能以增加其對手術(shù)的耐受性。依據(jù)患者OVCF分型及轉(zhuǎn)歸提供不同的治療方案，新鮮椎體骨折由于病程較短，可通過手術(shù)臺體位復(fù)位后行椎體強(qiáng)化。陳舊性椎體骨折病程長，體位復(fù)位困難，可考慮手術(shù)器械復(fù)位后行椎體強(qiáng)化。OVCF 伴神經(jīng)損害則需行手術(shù)減壓及椎體強(qiáng)化。OVCF 延遲愈合一般直接行椎體強(qiáng)化。OVCF 畸形愈合如對功能影響明顯可行手術(shù)矯形及椎體強(qiáng)化。OVCF 不愈合可行手術(shù)器械復(fù)位及椎體強(qiáng)化或重建術(shù)。

　　2.2 OVCF 功能化治療

　　OVCF 過去常采用保留治療，患者長時(shí)間臥床會(huì)引起很多并發(fā)癥, 如墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等，同時(shí)長期臥床致全身骨量進(jìn)一步丟失，增加了再骨折風(fēng)險(xiǎn)，由此帶來很高的致死率和致殘率。因此，現(xiàn)在在臨床上只要患者能夠耐受手術(shù)，多主張手術(shù)治療，縮短骨折愈合和臥床的時(shí)間，早期下床行康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥，從而改善患者的生活質(zhì)量。

　　2.3 OVCF 微創(chuàng)化治療

　　OVCF 微創(chuàng)化治療的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單且創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥低，能快速緩解疼痛，可早期下床活動(dòng)更快實(shí)現(xiàn)功能化治療。對于老年患者，微創(chuàng)化治療有時(shí)是唯一選擇。目前微創(chuàng)下減壓及重建技術(shù)已得到了廣泛的運(yùn)用及發(fā)展，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vetebroplasty PVP）和椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty PKP），經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)固定術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡神經(jīng)根減壓術(shù)（椎管減壓術(shù)），小切口減壓重建術(shù)，微創(chuàng)組合技術(shù)。

　　PVP 及PKP 目前已成為治療OVCF 最常用的方法，術(shù)前常規(guī)行胸椎腰椎正側(cè)位X片、CT、MR 了解骨折椎體部位、類型、程度、穩(wěn)定性、畸形等。完善胸片、心電圖、腹部超聲、肝功、生化腎功、 血圖分析、凝血象等相關(guān)檢查評估全身情況，術(shù)前空腹實(shí)驗(yàn)室檢查25 羥維生素D3（25-OHD3）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、I 型膠原C 端肽(CTX)、I 型前膠原氨基末端前肽（PINP）、甲狀旁腺激素（PTH）等指標(biāo)了解全身骨代謝情況，術(shù)前1日常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)減輕癥狀。

　　手術(shù)操作可全麻下也可局麻下進(jìn)行，對于不能耐受全麻的患者局麻下操作更有利，操作時(shí)盡可能采用俯臥位，胸及骨盆適當(dāng)墊高，有利于行體位復(fù)位，如患者因基礎(chǔ)疾病不能俯臥位，坐位及側(cè)臥位下同樣可很好的完成PVP 或PKP 手術(shù)。手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，局麻時(shí)術(shù)中加強(qiáng)與患者交流溝通。常規(guī)消毒鋪巾后在C 臂透視下定位手術(shù)責(zé)任椎體，對于手術(shù)入路的選擇時(shí)，腰椎應(yīng)首選經(jīng)椎弓根人路，而在胸椎由于椎弓根較細(xì)，

　　選擇椎弓根外入路較好?？梢罁?jù)骨折的類型、部位及患者基本情況采取單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺，雙側(cè)穿刺入路可使骨水泥在骨折椎體內(nèi)達(dá)到均勻的分布，對于椎體骨壞死伴有骨內(nèi)空腔，如椎體骨折不愈合，可經(jīng)單側(cè)入路行椎體成形術(shù)治療，同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在行單側(cè)穿刺時(shí)，置入導(dǎo)針后，力爭導(dǎo)針末端正位接近或超過中線，側(cè)位達(dá)椎體中前1/3 與前緣之間，這樣可盡可能使骨水泥分布均勻。拔出穿刺針后安置工作通道，工作通道深度應(yīng)超過椎體后緣5mm，此時(shí)常規(guī)行組織活檢，因術(shù)前X 線片、CT、MR及ECT等檢查均不能完全鑒別良惡性O(shè)VCF。行PKP時(shí)通過工作通道放置球囊，可進(jìn)再次對骨折椎體復(fù)位，同時(shí)減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，球囊停止擴(kuò)張標(biāo)志一般包括：壓力達(dá)到300psi，擴(kuò)張容量達(dá)到3ml，球囊擴(kuò)張達(dá)到椎體上下終板，球囊突出于椎體外，球囊破裂、造影劑外漏等。取出球囊后開始逐步灌注骨水泥，同時(shí)靜脈內(nèi)推注地塞米松預(yù)防骨水泥過敏反應(yīng)，骨水泥推注必須在C 臂側(cè)位透視監(jiān)視下進(jìn)行，必要時(shí)加正位透視，推注時(shí)期一般選擇骨水泥PMMA 拉絲期，可減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，如推注過程中出現(xiàn)血管內(nèi)漏或軟組織內(nèi)漏，可暫停操作，調(diào)整骨水泥推桿深度及方向后再行推注，但如術(shù)中出現(xiàn)椎體后緣骨水泥滲漏，需立即停止灌注，并詢問病史是否出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀體征。骨水泥推注完畢后需行C 臂正側(cè)位透視了解骨水泥分別情況，理想的骨水泥分布可概括為“頂天立地、左右兼顧”。

　　術(shù)后可立即詢問患者疼痛好轉(zhuǎn)情況，同時(shí)密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況30min；如無特殊可返回病房，臥床休息2 小時(shí)；術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸片了解有無靜脈滲漏及肺栓塞；復(fù)查手術(shù)椎體X 線片及CT 了解骨水泥分別及外漏情況，評估骨折椎體復(fù)位情況。評估患者骨代謝指標(biāo)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

　　OVCF 伴神經(jīng)損傷或后凸畸形時(shí)需行減壓及重建，陳舊性椎體骨折體位不能復(fù)位，此時(shí)單純行PVP 或PKP 可能效果欠佳，但如行開放復(fù)位、減壓、重建手術(shù)，對于老年患者而言，創(chuàng)傷大、失血多、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)仍然是無法接受的，因此此時(shí)可采用微創(chuàng)組合技術(shù)，在行脊柱減壓重建的同時(shí)，避免了開放手術(shù)帶來的諸多不足。如陳舊性椎體骨折體位復(fù)位困難時(shí)，可采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定器械復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療，如OVCF 伴后凸畸形，可采用微創(chuàng)小切口矯形結(jié)合經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療。

　　2.4 OVCF 集成化治療

　　OVCF 主要發(fā)生于老年患者，老年人各臟器生理功能減退，對手術(shù)承受能力明顯減退，因此需各臨床科室相互協(xié)助，達(dá)到最佳的治療效果。內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前需把各種內(nèi)科疾病控制在最佳狀態(tài)，麻醉科醫(yī)生需評估術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)，骨科醫(yī)生需依據(jù)患者的具體骨折類型、部位、畸形、神經(jīng)損傷、穩(wěn)定性等，結(jié)合患者身體狀況及麻醉風(fēng)險(xiǎn)提供合理的手術(shù)治療方案，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。護(hù)理工作者需對患者心理狀態(tài)及生理機(jī)能進(jìn)行評估，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練。康復(fù)理療科醫(yī)生術(shù)后需指導(dǎo)患者進(jìn)行恰當(dāng)而有效的康復(fù)鍛煉，因不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，使得術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

　　小結(jié)

　　OVCF 作為老齡化社會(huì)的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，及時(shí)有效的診斷評估和治療策略尤為重要。在診斷評估方面，我們需結(jié)合其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，對OVCF 骨折程度、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及程度、脊柱穩(wěn)定性、脊柱畸形、脊柱整體平衡、手術(shù)麻醉耐受力、合并癥及營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評估。在治療策略方面，我們需遵循個(gè)體化、功能化、微創(chuàng)化、集成化的原則，同時(shí)必須把骨折局部治療與抗骨質(zhì)疏松治療相結(jié)合。