20世紀(jì)中期，Albright用雌激素治療骨質(zhì)疏松時發(fā)現(xiàn)，雌激素可以逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后女性骨鈣代謝負(fù)平衡的狀態(tài)，由此替代療法成為了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥最普遍的處方藥。然而，隨之而來的乳腺癌和內(nèi)膜癌的風(fēng)險升高不得不讓人們重新審視替代療法的利與弊。下面簡述一二：

　　贊成派：替代療法的“骨外優(yōu)勢”

　　多年來，雌激素已被廣泛應(yīng)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的治療。大量的臨床試驗表明，雌激素可以有效的預(yù)防絕經(jīng)早期女性的骨丟失，也可提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性的骨密度。此外，選擇雌激素作為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的一個很重要的原因是雌激素被認(rèn)為可以產(chǎn)生“骨外優(yōu)勢”，即除了逆轉(zhuǎn)絕經(jīng)后骨代謝的負(fù)平衡之外，對某些除骨之外的器官具有保護(hù)作用。相對于非雌激素治療的患者來說，接收雌激素治療的患者發(fā)生心血管事件和癡呆等疾病的風(fēng)險相對較低，并且這種優(yōu)勢在停用雌激素后仍可延續(xù)。

　　雌激素通常被認(rèn)為是一種骨吸收抑制劑，但事實上雌激素不僅可以抑制骨吸收，也同樣對骨形成過程有抑制作用，且其對骨吸收的抑制作用大于對骨形成的抑制作用。目前臨床上用于治療的雌激素有很多，如雌二醇、結(jié)合雌激素和酯化雌激素等。雌激素治療可能會使女性罹患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險升高。聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素可預(yù)防這一風(fēng)險。

　　雖然雌激素在女性的生理變化和病理變化中具有非常重要的作用，但不建議普遍應(yīng)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治，而是選擇有更年期癥狀的女性，這樣不僅可以改善更年期癥狀，并可以同時提供骨保護(hù)作用，達(dá)到防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的目的。

　　反對派：替代療法的缺陷

　　WHI（婦女健康協(xié)會）的一項大樣本隨機(jī)雙盲研究顯示，無論是否與孕激素聯(lián)合使用，雌激素都可使髖部及其他部位的骨折風(fēng)險降低。然而，該研究并未證實“骨外優(yōu)勢”的存在，反而隨著流行病學(xué)方法的改善，越來越證明了替代療法有使乳腺癌、中風(fēng)及心臟病的風(fēng)險升高的傾向。且在停止替代療法治療的一年后其對骨密度和降低骨折風(fēng)險的影響作用消失。因此，雌激素對骨的保護(hù)作用只在服藥期間有效。

　　此外，臨床上并不是所有的低雌激素水平的婦女都會患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，說明血中的雌激素水平不一定能夠反應(yīng)骨中的雌激素水平，循環(huán)雌激素不可等同于局部雌激素濃度，雌激素可能以旁分泌或自分泌的形式作用于骨。故在雌激素與雌激素受體的效應(yīng)機(jī)制中，雌激素受體似乎扮演了更為重要的角色。ERα位于10號染色體，ERβ位于12號染色體，它們有幾乎相同的DNA結(jié)合域，體外實驗表明它們與雌激素樣復(fù)合物的親和能力相似，但氨基末端有區(qū)別，導(dǎo)致ERβ轉(zhuǎn)錄激活的能力偏低，可能在下調(diào)ERα靶基因?qū)Rα的作用中發(fā)揮效應(yīng)。因此，很多學(xué)著選擇使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑作為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物。

　　選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

　　選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，即在某些組織中表現(xiàn)為雌激素受體拮抗劑，而在另一些組織中則表現(xiàn)為雌激素受體激動劑。如他莫昔芬，曾被廣泛的應(yīng)用于乳腺癌的防治，由于其可抑制乳腺組織中雌激素與受體的結(jié)合，降低乳腺癌的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散而被認(rèn)為是一種雌激素拮抗劑。然而，除了作為一種雌激素受體拮抗劑之外，他莫昔芬在某些組織中還可與雌激素受體相結(jié)合，從而激活某些組織中的雌激素通路，故同時也是雌激素受體激動劑。

　　雷洛昔芬是第一個對骨有特異性促進(jìn)作用的藥物，其可使椎體骨折新發(fā)或加重的風(fēng)險顯著下降，但對髖部及其他非椎體骨折無明顯預(yù)防作用。此外雷洛昔芬可以降低絕經(jīng)后女性乳腺啊的發(fā)病，且對子宮內(nèi)膜無刺激作用，其對血脂的正性作用也預(yù)示著對心血管系統(tǒng)的可能保護(hù)作用。然而，雷洛昔芬可加重絕經(jīng)后癥狀，增加靜脈血栓風(fēng)險，這一不良反應(yīng)與雌激素類似。

　　小結(jié)

　　雌激素對骨的促進(jìn)作用是確定無疑的，但因其帶來的不良反應(yīng)較多，其適應(yīng)癥最好是具有絕經(jīng)后癥狀的群體，無論是短期應(yīng)用還是長期應(yīng)用，其對骨的影響只能看作是一種“附加優(yōu)勢”，而非防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的一線藥物。而選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑在骨質(zhì)疏松的防治和降低乳腺癌等的風(fēng)險的應(yīng)用中作用有限，可作為輔助用藥，或與促骨形成藥物聯(lián)合使用。