一旦發(fā)生骨折，肺部感染和褥瘡是最常見的、可危及生命的并發(fā)癥，死亡率可達10%~20%。目前我國50歲以上人群中，骨質疏松總患病率為15.7%。根據《2013中國骨質疏松骨折防治藍皮書》，預計未來30年內，骨質疏松性骨折（即脆性骨折）將占所有骨折病例的50%以上。因此，上醫(yī)治未病，對骨質疏松危險因素的預防，對骨質疏松風險的篩查，以及對脆性骨折風險的預測，具有重要的現實意義。

　　一、骨質疏松風險的篩查

　　目前，雙能X線吸收測定法（DXA）是診斷骨質疏松的金標準，但由于設備成本高、檢查費用貴等原因，不適合作為人群的大規(guī)模篩查。我國《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》（2011年）推薦兩種簡易評估方法作為骨質疏松風險評估的初篩工具。第一種是國際骨質疏松癥基金會(IOF) 骨質疏松癥風險一分鐘測試題；第二種是亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA），OSTA=[體重(kg)- 年齡(歲)]×0.2；評價標準<-1為低度風險，<-1~-4為中度風險，<-4為高風險。

　　這兩種自我篩查方法簡單易行，但不可避免地存在敏感性和特異性上的局限性。近年來國內一些研究探索聯合應用兩種以上的工具，其中最常使用的是骨定量超聲法（QUS）結合OSTA指數，進行人群骨質疏松的篩查。但目前為止的研究都存在一些共性問題，如納入評估的指標少，樣本量小，尚未開發(fā)適合我國人群特點的敏感性和特異性較高的篩查工具，QUS的檢測部位及診斷沒有統(tǒng)一的標準等。

　　二、脆性骨折風險的篩查

　　脆性骨折風險的預測，國內外均采用WHO推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX?），用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的脆性骨折發(fā)生概率，為制定治療策略提供一定的依據。

　　1. FRAX?的應用方法

　　FRAX?工具可以通過以下網址（http://www.shef.ac.uk/FRAX/）獲得，其計算參數包括明確的骨折常見危險因素：（1）年齡：骨折風險隨年齡增加而增加；（2）性別；（3）低骨密度，使用的是股骨頸的骨密度值，不建議使用非髖部的骨密度；（4）低體質指數：≤19Kg/m2；（5）既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史；（6）父母髖骨骨折；（7）接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服3 個月或更長時間；（8）抽煙；（9）過量飲酒；（10）合并其他引起繼發(fā)性骨質疏松的疾??；（11）類風濕性關節(jié)炎。

　　由于缺乏系統(tǒng)的藥物經濟學研究，所以目前尚無中國依據FRAX結果計算的治療閾值，臨床上參考其他國家的資料。如美國指南中FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3% 或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20% 時，視為骨質疏松性骨折高?；颊?；而歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%。我們在應用中可以根據個人情況酌情決定。

　　2. FRAX?的適用人群

　　適用于40~90歲的男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（-2.5＜T 值＜-1.0SD）；＜40歲和＞90歲的個體可分別按40歲或90歲計算。

　　3. FRAX?的不適用人群

　　臨床上已經診斷骨質疏松，即骨密度T 值低于-2.5，或已經發(fā)生了脆性骨折。

　　4. FRAX?的局限性

　　跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒。此外FRAX工具存在地區(qū)及人種差異；現有的FRAX中危險因素的確定來源于北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本前瞻性人群研究和大樣本薈萃分析，有全球代表性，但FRAX的計算模型中還需要相應國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學資料；而目前我國缺乏這樣的流行病學資料，因此可能存在小的偏差。

　　三、篩查工具新進展

　　1. 骨轉換生化標志物

　　IOF推薦1型膠原N-端前肽（P1NP）和血清1型膠原交聯C-末端肽（S-CTX）作為敏感性較好的兩個骨轉換標志物，前者是骨形成標志物，后者是骨吸收標志物。骨轉換標志物的測定有助于早期判斷骨轉換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、干預措施的選擇以及療效監(jiān)測。但目前存在以下問題：（1）指標的變異性較大影響其在臨床的廣泛應用；（2）在正常值方面還沒有充足的數據支持，現有的正常值數據主要來自健康青年人，缺乏老年人群的資料，這也是指標變異性較大的原因之一；（3）骨轉換標志物的影響因素包括晝夜節(jié)律、飲食、運動和一些藥物。盡管如此，由于能夠非常早期監(jiān)測到骨轉換反應，骨轉換標志物仍然是一類非常有前景的脆性骨折風險預測工具。

　　2. 骨折風險預測模型

　　用于計算10年發(fā)生骨折風險的預測工具， 除了在全世界范圍通用的FRAX?，還有英國的QFracture評分工具，澳大利亞的Garvan骨折風險計算器。QFracture評分中還包含種族差異、糖尿病和帕金森病。在使用這些工具進行評估的同時，仍需強調詳細詢問病史和全面體格檢查的重要性。研究者們正在不斷改進現有預測模型，例如QUS與FRAX?的聯合，來源于DXA的骨小梁評分與FRAX?的聯合使用。

　　3.QUS

　　QUS的優(yōu)越性在于無放射性、價格低廉、易于攜帶，除了提供骨量信息外，還可以顯示骨力學和結構方面的特性，適合于人群篩查和基層使用。QUS最常測量的兩個參數分別是超聲聲速（speed of sound, SOS）和寬頻超聲衰減值（broadband ultrasound attenuation, BUA），常用的測量部位依次為跟骨、脛骨、橈骨和指骨。QUS 目前存在的一些問題限制其臨床應用。（1）測量儀種類較多，不同儀器測量的部位也不相同，沒有標準化的參數或確認方法；（2）QUS正常人數據庫有限，尚無統(tǒng)一的診斷標準；（3）缺乏大樣本量、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗；（4）超聲測量的精確性、準確性和可重復性有待提高。雖然目前QUS 尚不能用于骨質疏松癥的診斷和藥物療效監(jiān)測，但將來在大樣本量人群中跟骨QUS 結合臨床危險因素（clinical risk factors）評估，不失為一種切實可行的骨質疏松風險篩查工具。

　　4. 診斷工具進展

　　目前正在研究階段的新的骨質疏松診斷工具包括參考點壓痕法（referencepoint indentation）、傅里葉變換紅外分光鏡法（fourier transform infrared spectroscopy）、拉曼光譜法（Raman spectroscopy）和核磁共振成像（MRI），其中研究較多的是采用高分辨率MRI 對骨小梁進行定量，具有良好的應用前景。

　　四、其他骨折危險因素

　　按照目前的診斷標準，臨床上70歲以上老年人中大約有三分之一患骨質疏松，80歲以上人群患病率則超過50%；然而，骨折的老年女性當中，有將近一半的患者可能尚未達到骨質疏松的診斷標準。因此，在評估骨折風險的時候，不能僅憑骨密度測量，眾多的臨床危險因素也在預測骨折風險中發(fā)揮重要作用。實際工作中我們可以發(fā)現，絕大多數老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，因此跌倒是老年人發(fā)生骨折最重要的危險因素，遠遠超越了年齡、性別、低骨密度、糖皮質激素等。

　　廣泛宣傳跌倒的危險因素，采取必要的措施來預防跌倒，是一項簡單有效預防脆性骨折的策略。