絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)指婦女絕經(jīng)后因卵巢功能衰退、雌激素水平下降而導(dǎo)致體內(nèi)的骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)以全身骨量減少和骨顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為骨痛和骨折率增加。中醫(yī)學(xué)中無(wú)“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”這一病名，依據(jù)其臨床癥狀及病因病機(jī)，多將其歸屬為“骨痿”的范疇。據(jù)有關(guān)資料顯示，全國(guó)骨質(zhì)疏松患者已近7000萬(wàn)人，PMOP約占80%，而且隨著人口不斷老齡化，其患病率還將進(jìn)一步增加。因此PMOP的防治日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，筆者現(xiàn)將其近年來(lái)臨床中藥治療情況整理如下。

　　1、單味中藥作

　　筆者對(duì)2000-2013年間用于治療PMOP的91首療效較為確切的驗(yàn)方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，在出現(xiàn)的110味中藥中，用藥頻次前10位的中藥依次為淫羊藿、熟地、黃芪、當(dāng)歸、杜仲、補(bǔ)骨脂、丹參、山茱萸、山藥、骨碎補(bǔ)。主要為補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥。這些單味藥代表著中醫(yī)治療PMOP的核心用藥，為臨床用藥提供了理論參考。一直以來(lái)，大量國(guó)內(nèi)外學(xué)者都試圖從現(xiàn)代藥理學(xué)角度闡述這些經(jīng)驗(yàn)用藥的機(jī)理，其中實(shí)驗(yàn)研究較為成熟的有淫羊藿、杜仲、骨碎補(bǔ)等。

　　淫羊藿

　　淫羊藿又名仙靈脾，性味辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕的作用。其抗PMOP的有效成分主要為黃酮類(lèi)物質(zhì)，如淫羊藿苷、淫羊藿素等。

　　目前有關(guān)淫羊藿抗PMOP的作用機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其分子機(jī)制可能是多種基因的差異表達(dá)。骨保護(hù)素(OPG)是近年來(lái)防治骨質(zhì)疏松癥領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)，屬于腫瘤壞死因子(TNF)受體家族的新成員。它與細(xì)胞核因子kB受體活化因子配體(RANKL)、細(xì)胞核因子kB受體活化因子(RANK)組成OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)，其中OPG是RANKL的假性受體，可與RANK競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，阻止RANKL與RANK之間的相互作用，從而抑制破骨細(xì)胞的分化與活性，抑制骨重吸收過(guò)程。最新實(shí)驗(yàn)研究表明，淫羊藿苷可通過(guò)增加OPG mRNA的表達(dá)來(lái)抑制破骨細(xì)胞(OC)的分化和成熟，從而有效抑制骨吸收。

　　對(duì)成骨細(xì)胞(OB)來(lái)說(shuō)，淫羊藿苷雖然不能促進(jìn)其增殖，但可能通過(guò)上調(diào)骨形態(tài)形成蛋白-2(BMP-2)、骨形態(tài)形成蛋白-4(BMP-4)，進(jìn)而促進(jìn)其分化過(guò)程中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子 Cbfα1的表達(dá)，并啟動(dòng)Cbfα1下游的一系列成骨相關(guān)基因的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化。

　　此外，近年來(lái)隨著干細(xì)胞(SCs)研究的深入，骨髓腔內(nèi)的脂肪細(xì)胞尤其是脂肪形成在PMOP發(fā)病中的作用逐漸引起人們的關(guān)注。宋純理等就骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制提出了“脂肪細(xì)胞過(guò)剩”途徑的假說(shuō)，進(jìn)而提出通過(guò)抑制骨髓干細(xì)胞（BMSCs）的脂肪分化，使得在促進(jìn)其分化為OB的同時(shí)抑制OC的分化與增殖，為本病的防治提供了新的理念。過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)的亞型PPARγ是脂肪分化的主要調(diào)控因子，可通過(guò)阻止Cbfα1的表達(dá)來(lái)抑制OB的活性，對(duì)BMSCs 的成脂分化起關(guān)鍵性調(diào)控作用。淫羊藿含藥血清可抑制PMOP大鼠BMSCs成脂分化過(guò)程中PPARγ mRNA的表達(dá)，從而抑制BMSCs成脂分化，達(dá)到防治PMOP的目的。因此調(diào)控BMSCs成骨和成脂分化平衡是淫羊藿防治PMOP的重要機(jī)制之一。另外，劉波等認(rèn)為淫羊藿還可通過(guò)提高性激素水平，清除活性氧，發(fā)揮對(duì)PMOP的防治作用。武密山等則認(rèn)為這與其能選擇性上調(diào)下丘腦和海馬雌激素受體α(ERα)及ERβ mRNA的表達(dá)有關(guān)。

　　杜  仲

　　杜仲性溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痛、安胎的功效。其有效化學(xué)成分主要為木脂素類(lèi)和黃酮類(lèi)等。

　　大量實(shí)驗(yàn)研究表明，杜仲能提高去勢(shì)大鼠的BMD值，緩解骨小梁微結(jié)構(gòu)破壞，改善其骨生物力學(xué)性能，具有明顯的抗PMOP作用。與淫羊藿略有不同的是，杜仲主要對(duì)RANKL及其mRNA表達(dá)有明顯的抑制作用，對(duì)OPG及其mRNA的表達(dá)與模型組相比無(wú)顯著差異。另外，杜仲對(duì)BMSCs的成脂成骨分化也具有調(diào)節(jié)作用。張賢等通過(guò)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠股骨和腰椎骨中均含有大量的脂肪，骨小梁密度也顯著下降，而杜仲組偶見(jiàn)脂肪顆粒，骨小梁較為致密。說(shuō)明杜仲對(duì)去勢(shì)大鼠所致的骨質(zhì)疏松具有良好的干預(yù)作用，也為宋氏等提出的“脂肪細(xì)胞過(guò)剩”假說(shuō)提供了佐證。其對(duì)BMSCs的調(diào)控多與刺激BMP-2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGFβ)和成纖維生長(zhǎng)因子2 (FGF2)的表達(dá)相關(guān)。

　　骨碎補(bǔ)

　　骨碎補(bǔ)性溫，味苦，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎, 活血化瘀的功效。骨碎補(bǔ)總黃酮是其主要的有效成分。

　　隨著人們對(duì)PMOP認(rèn)識(shí)的逐漸深入，骨量已不再作為評(píng)價(jià)抗骨松療效的唯一指標(biāo)，與骨量丟失同時(shí)存在的骨結(jié)構(gòu)退變?cè)絹?lái)越受到重視，骨碎補(bǔ)總黃酮不僅能增加去勢(shì)大鼠的骨量，還能改善松質(zhì)骨的超微結(jié)構(gòu)及脯氨酸羥化程度，增強(qiáng)骨強(qiáng)度，對(duì)防治PMOP具有積極意義。

　　最新研究表明，骨碎補(bǔ)總黃酮的抗PMOP作用可能存在以下幾種機(jī)制：①促進(jìn)成骨細(xì)胞OPG的表達(dá)，抑制破骨細(xì)胞的活性并誘導(dǎo)其凋亡；②降低外周血清中白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)含量以及提高降鈣素(CT)水平，從而抑制骨吸收的進(jìn)程；③通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)瘦素(LEP)介導(dǎo)的交感神經(jīng)活動(dòng)，降低去卵巢OP大鼠血清中LEP、IL-6水平和骨組織β2-腎上腺素受體(β2ADR)表達(dá)，以達(dá)到抑制骨吸收的目的；④降低去卵巢OP大鼠血清蛋白本酶K的濃度，抑制其在骨再吸收過(guò)程中對(duì)骨組織的降解作用；⑤上調(diào)Cbfa1表達(dá)的水平，促進(jìn)BMSCs的成骨分化。

　　2、復(fù)方制劑

　　目前臨床上對(duì)PMOP的中醫(yī)辯證分型還存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)同腎虛是其主要病機(jī)，此外與肝脾不足、血瘀痰濁等密切相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》中已記載有“腎主骨、生髓”、“骨痿者，補(bǔ)腎法治之”的論述。因此，補(bǔ)腎法是中醫(yī)治療PMOP的基本大法。

　　六味地黃丸（膠囊）是治療肝腎陰虛證的代表方，李東勝等研究發(fā)現(xiàn)：其可發(fā)揮類(lèi)雌激素樣作用，改善患者骨結(jié)構(gòu)力學(xué)及機(jī)械力學(xué)性能，提升血清中雌二醇(E2) 、降鈣素(CT) 和骨鈣素(BGP) 的水平，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境微量元素平衡，證實(shí)了其用于防治PMOP的可行性。

　　陳健等用自擬方巴戟密骨飲治療PMOP屬肝腎不足患者發(fā)現(xiàn)，其不僅可有效改善患者臨床癥狀，且能提高患者BMD值及血清OPG水平，有效降低患者血清RANKL水平，是防治PMOP的有效藥物。

　　陳樹(shù)清等從脾腎論治，方用固腎健脾湯（龜板、龍骨、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等），其觀察結(jié)果表明，該方不但能明顯緩解OP引起的疼痛，減少骨折的發(fā)病率，還能降低PMOP患者的內(nèi)脂素水平，發(fā)揮對(duì)體內(nèi)脂代謝的抑制作用。

　　向楠?jiǎng)t認(rèn)為PMOP所導(dǎo)致的脂代謝異常是中醫(yī)痰邪為患的表現(xiàn)，其所創(chuàng)的補(bǔ)腎化痰方，在降低TNF-α和IL-6的水平，抑制破骨細(xì)胞活性的同時(shí)，還能通過(guò)降低PPARγ的表達(dá)，抑制BMSCs成脂分化，繼發(fā)性地促進(jìn)骨形成。表明該方降脂化痰作用在防治PMOP過(guò)程中具有積極意義。

　　3、問(wèn)題與展望

　　綜上所述，中藥在防治PMOP方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其著重于整體，可以多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、全方位地調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，同時(shí)還避免了西藥存在的副作用大、療效不穩(wěn)定、聯(lián)合應(yīng)用意見(jiàn)不一等問(wèn)題，具有良好的應(yīng)用前景，但尚存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①缺乏統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；②單味藥研究中用藥質(zhì)量參差不齊，動(dòng)物模型不統(tǒng)一且缺乏對(duì)分子或基因水平的深入研究，實(shí)驗(yàn)可重復(fù)性差；③所研究的大多為經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，用藥繁雜，各研究成果之間缺少可比性。

　　可以預(yù)見(jiàn)，單一的中西藥治療都無(wú)法滿足臨床防治PMOP的需求。因此努力發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合西醫(yī)有效治療，實(shí)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步探索有效而安全的個(gè)體化治療方案，將是未來(lái)防治PMOP領(lǐng)域的發(fā)展方向。