骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松在任何年齡均可發(fā)病，但常見(jiàn)于老年人，尤其是絕經(jīng)后的老年女性。骨質(zhì)疏松癥目前已成為世界性問(wèn)題，是繼腫瘤、心血管疾病之后又一嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。隨著我國(guó)老年人口的增加，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率也在不斷增加，但目前醫(yī)學(xué)上還未有安全有效的方法幫助已疏松的骨骼恢復(fù)原狀。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：骨質(zhì)疏松癥的病因主要包括內(nèi)分泌紊亂、代謝紊亂以及機(jī)械性因素。然而，最近研究提出了“骨免疫學(xué)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，免疫系統(tǒng)和免疫因素起了重要的調(diào)節(jié)作用。自身免疫性疾病是累及骨骼、肌肉及其附件和軟組織的一類(lèi)疾病，它包括各種原因引起的關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、骨骼、血管的炎癥、疼痛和功能障礙等，可同時(shí)伴有多器官的受累。由于自身免疫性疾病本身的特點(diǎn)和它所造成的關(guān)節(jié)、骨骼等功能的受損，患者易合并骨質(zhì)疏松及骨折。炎癥及自身免疫性疾病與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系早已認(rèn)識(shí)，骨免疫學(xué)是專(zhuān)門(mén)研究免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及骨骼之間相互作用的領(lǐng)域，免疫系統(tǒng)中調(diào)節(jié)骨細(xì)胞及造血功能的細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞，這些T淋巴細(xì)胞分泌炎性因子和Wnt配體，促進(jìn)骨的形成和吸收；另外，T淋巴細(xì)胞通過(guò)CD40配體及共刺激分子調(diào)節(jié)骨間質(zhì)細(xì)胞及成骨細(xì)胞之間代謝的動(dòng)態(tài)平衡。

　　總之，免疫系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)存在一些交聯(lián)點(diǎn)，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、趨化因子和共刺激分子等均能與成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，共同調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收，進(jìn)而改變骨重塑的方向。

　　骨質(zhì)疏松的免疫學(xué)因素

　　骨質(zhì)疏松患者通常表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)化增加，導(dǎo)致骨吸收和骨形成的失衡。目前有關(guān)免疫系統(tǒng)細(xì)胞調(diào)節(jié)骨形成及骨吸收的假說(shuō)認(rèn)為，連接免疫系統(tǒng)及骨之間的分子基于RANKL及其配體RANK的發(fā)現(xiàn)，這些分子最初被認(rèn)為分別由T淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）分泌的細(xì)胞因子，RANKL及RANK增加DCs的作用，從而刺激初始T細(xì)胞增殖及提高DCs存活率。之后又認(rèn)為RANKL及其配體RANK是骨吸收的關(guān)鍵分子。骨吸收過(guò)程中，RANKL激活破骨細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞（破骨細(xì)胞前體細(xì)胞）膜表面的RANK受體，引起破骨細(xì)胞的形成和活化[1]。免疫因素包括共刺激分子、淋巴細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子，例如IL-17、TNF、IFN-r、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等在調(diào)節(jié)骨細(xì)胞發(fā)育、骨轉(zhuǎn)化、骨病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。

　　骨質(zhì)疏松與T淋巴細(xì)胞

　　T細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的刺激和抑制作用與T細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子和局部因素密切相關(guān)。T細(xì)胞還可通過(guò)產(chǎn)生正負(fù)調(diào)節(jié)因子而影響骨代謝，活化的T細(xì)胞還能產(chǎn)生RANKL和OPG。另外，活化的T細(xì)胞還可通過(guò)酶切RANKL的158殘基來(lái)分泌可溶性RANK；在自身免疫性疾病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以及牙周炎患者中，活化的T淋巴細(xì)胞促進(jìn)骨量流失；另外，活化的T淋巴細(xì)胞在骨轉(zhuǎn)移及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松中也起著非常重要的作用。相反，體內(nèi)試驗(yàn)表明非活化狀態(tài)的T細(xì)胞可能延緩骨吸收，活化的T細(xì)胞通過(guò)直接作用于骨髓間質(zhì)細(xì)胞及成骨細(xì)胞而調(diào)節(jié)骨的動(dòng)態(tài)平衡。T細(xì)胞中主要分泌破骨因子的細(xì)胞為T(mén)h17細(xì)胞，這些細(xì)胞分泌高水平IL-17、RANKL及TNF和低水平IFN-γTGF-?、IL-1、IL-6促使Th17升高。Th17細(xì)胞分泌IL-17、IL-23。細(xì)胞因子使Th17細(xì)胞活化，在各種炎性關(guān)節(jié)病中促使骨的病理變化。在膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎（CIA）中，阻斷IL-17A、IL-23可減輕疾病，IL-17缺陷的小鼠不發(fā)生關(guān)節(jié)炎。另外IL-17可以減少巨噬細(xì)胞分泌TNF及IL-1β,在許多細(xì)胞背景下，調(diào)節(jié)IL-1?及TNF可以增加促炎因子合成。在RA及其它骨破壞性疾病中，IL-17及相關(guān)促炎因子有促進(jìn)骨破壞的作用。

　　目前研究已經(jīng)很清楚，在健康及疾病人群中，Tregs調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化。值得注意的是Treg細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子抑制效應(yīng)性T細(xì)胞，也具有很強(qiáng)的抗破骨細(xì)胞活性?；铙w顯微鏡研究已揭示Treg細(xì)胞不是隨機(jī)分布于骨髓，而是分布于近骨表面內(nèi)膜及破骨細(xì)胞,破骨細(xì)胞選擇性地滋養(yǎng)及活化CD8+ T細(xì)胞。

　　骨質(zhì)疏松與B淋巴細(xì)胞

　　目前，除了T細(xì)胞，其他免疫細(xì)胞對(duì)骨代謝的研究相對(duì)較少，但有研究認(rèn)為B細(xì)胞直接參與骨吸收的調(diào)節(jié)，因?yàn)锽細(xì)胞是骨保護(hù)素（OPG）的主要來(lái)源。OPG是RANKL的可溶性餌受體，競(jìng)爭(zhēng)性與RANKL結(jié)合，從而阻斷RANKL與RANK的結(jié)合，消除RANKL對(duì)破骨細(xì)胞的作用。最初認(rèn)為OPG主要來(lái)源為成骨細(xì)胞及其間質(zhì)前體細(xì)胞，然而，后來(lái)的一項(xiàng)B細(xì)胞敲除小鼠關(guān)于骨表型的研究表明，骨微環(huán)境體內(nèi)B細(xì)胞及漿細(xì)胞是OPG的主要來(lái)源。在B細(xì)胞系中,骨髓漿細(xì)胞是分泌OPG濃度最高的細(xì)胞，漿細(xì)胞分泌OPG濃度是成熟B細(xì)胞分泌的5-6倍。然而，漿細(xì)胞比成熟B細(xì)胞及B細(xì)胞前體的數(shù)量少很多，據(jù)估計(jì)，漿細(xì)胞分泌的OPG是B細(xì)胞系分泌總量的20%。B細(xì)胞在T細(xì)胞的刺激下，可通過(guò)依賴(lài)于CD40L的機(jī)制而提高OPG的產(chǎn)生，這使B細(xì)胞對(duì)骨破壞有保護(hù)作用。也有研究顯示，B細(xì)胞可表達(dá)RANKL,RANKL反過(guò)來(lái)促進(jìn)B細(xì)胞的增殖。

　　骨質(zhì)疏松癥與細(xì)胞因子

　　1.骨質(zhì)疏松癥與IL-17

　　IL-17是通過(guò)刺與破骨相關(guān)的間質(zhì)細(xì)胞如滑膜成纖維細(xì)胞或成骨細(xì)胞，表達(dá)RANKL而發(fā)揮其骨吸收的作用，同時(shí)激活局部炎癥，導(dǎo)致炎癥因子的釋放，如IL-1、IL-6和TNF等。這些細(xì)胞因子又促進(jìn)與破骨相關(guān)的間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)RANKL,并增強(qiáng)破骨細(xì)胞前體的RANKL信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，協(xié)同促進(jìn)炎性滑膜組織骨吸收的發(fā)生。另外，IL-7具有很強(qiáng)的促淋巴細(xì)胞形成作用，有研究表明：IL-7基因敲除的大鼠，淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，骨體積和骨密度增加；相反，IL-17轉(zhuǎn)基因小鼠骨髓腔擴(kuò)大，皮質(zhì)骨局部溶解以及骨表面溶解。此外，去卵巢后(OVX)的大鼠體內(nèi)IL-17的水平顯著提高，用抗體拮抗IL-17可以有效的防止因雌激素減少引起的骨破壞，表明IL-17參與骨吸收的過(guò)程。IL-17還可誘導(dǎo)基質(zhì)降解酶合成和基質(zhì)金屬蛋白酶降解。

　　2.骨質(zhì)疏松癥與IL-6

　　IL-6是破骨細(xì)胞生成的重要細(xì)胞因子，在骨吸收過(guò)程中起重要作用。絕經(jīng)后雌激素水平降低，引起IL-6水平增加，參與骨質(zhì)疏松的發(fā)病過(guò)程。拮抗IL-6或者敲除IL-6基因，可阻止骨髓中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖，阻止骨小梁破骨細(xì)胞增加。

　　3.骨質(zhì)疏松癥與腫瘤壞死因子α

　　腫瘤壞死因子α(TNF-α)是一種強(qiáng)有力的骨吸收誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞形成，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性。雌激素缺乏時(shí)，在抗原的刺激下，抗原遞呈細(xì)胞將外來(lái)抗原遞呈給T細(xì)胞，促使T細(xì)胞活化，導(dǎo)致T細(xì)胞分化增殖，生存期延長(zhǎng)。此外，雌激素缺乏可以刺激II類(lèi)轉(zhuǎn)錄活化因子(CIITA)基因的表達(dá)，其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物為MHCII的轉(zhuǎn)錄活化因子，上調(diào)MHCII的表達(dá)，APC活性明顯增加，促進(jìn)T細(xì)胞增殖、分化，TNF-α分泌增多。OVX可以通過(guò)抑制活化誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡(AICD)延長(zhǎng)T細(xì)胞的生存期，減少T細(xì)胞凋亡，增加活化T細(xì)胞的數(shù)量，從而使TNF-α分泌增多，破骨細(xì)胞數(shù)量增加，骨量減少。女性絕經(jīng)后雌激素減少，可激活T細(xì)胞，刺激T細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α,該因子可增加骨髓單核/巨噬細(xì)胞系前體細(xì)胞對(duì)RANKL的反應(yīng)性，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和活化，導(dǎo)致骨吸收增加，骨量減少，形成骨質(zhì)疏松。

　　4.骨質(zhì)疏松癥與IL-10

　　IL-10是一種重要的抗炎因子，IL-1O下調(diào)使炎癥因子的表達(dá)增加，從而抑制促炎癥因子介導(dǎo)的破骨細(xì)胞激活。IL-10可通過(guò)上調(diào)骨保護(hù)素(OPG)的分泌，并下調(diào)RANKL和集落刺激因子CSF-1的表達(dá)，抑制破骨細(xì)胞的分化成熟。對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，IL-10基因位點(diǎn)多態(tài)性使IL-10的表達(dá)異?？赡苁菍?dǎo)致BMD下降的遺傳因素之一。其機(jī)制可能是由于絕經(jīng)后雌激素水平急劇下降，使骨轉(zhuǎn)換亢進(jìn)，血清中IL-1、IL-6和TNF-a等增加，刺激破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的生成和分化，并使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)而促進(jìn)骨吸收，IL-10的不同基因型因表達(dá)水平不同，拮抗上述炎癥因子的能力不同而影響到絕經(jīng)后骨丟失的速率和骨質(zhì)疏松發(fā)生的易感性。

　　5.骨質(zhì)疏松癥與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

　　轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)是大量分布于骨基質(zhì)中的細(xì)胞因子，可刺激成骨細(xì)胞分泌M-CSF和RANKL，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，增加破骨細(xì)胞活性。對(duì)于TGF-β1對(duì)破骨細(xì)胞直接作用的研究很多，但結(jié)論不一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，TGF-β1可直接作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性。但最近的研究表明[23]，在誘導(dǎo)人外周血分離的單核細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化的過(guò)程中，全程加入TGF-β1 (10 ng/m1)可抑制破骨細(xì)胞形成，使破骨細(xì)胞產(chǎn)生組織蛋白酶K和基質(zhì)金屬蛋白酶-9的能力下降，從而抑制了破骨細(xì)胞骨吸收的能力。因此，TGF-β1對(duì)破骨細(xì)胞的影響及其內(nèi)在的分子機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

　　此外，TGF-β1還可以通過(guò)T細(xì)胞影響破骨細(xì)胞的活性。TGF-β1可抑制T細(xì)胞活化，減少I(mǎi)FN-r和TNF-α的生成影響破骨細(xì)胞的生成及其活性。研究表明，體內(nèi)雌激素可以直接與成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞表面的雌激素受體結(jié)合，通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)增強(qiáng)TGF-β1的啟動(dòng)子的活性，促進(jìn)TGF-β1合成。女性絕經(jīng)后,體內(nèi)雌激素減少，TGF-β1生成量減少，對(duì)T細(xì)胞的抑制作用減弱，T細(xì)胞活性增加，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子(IFN-r和TNF-α等)調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的活性，從而影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

　　維生素Ｄ在骨質(zhì)疏松癥中的免疫調(diào)節(jié)作用

　　維生素Ｄ是調(diào)節(jié)骨代謝的重要激素，可以促進(jìn)腸鈣吸收與尿鈣的重吸收，促進(jìn)鈣鹽在骨基質(zhì)內(nèi)沉積，同時(shí)它還能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉組織的協(xié)調(diào)性，有一定的預(yù)防跌倒、減少骨折發(fā)生的作用。風(fēng)濕病患者由于疾病及自身的原因，常存在維生素Ｄ缺乏現(xiàn)象，這在SLE、RA及AS等疾病中均較普遍，也可能是造成風(fēng)濕病患者易患骨質(zhì)疏松癥的原因之一。維生素Ｄ攝入不足可增加RA發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，維生素Ｄ水平低下和RA的疾病活動(dòng)性成反比。同樣，SLE患者也常存在維生素Ｄ不足，維生素Ｄ水平與SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）成反比。近年的研究發(fā)現(xiàn)，維生素Ｄ除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還有免疫調(diào)節(jié)作用；在多種免疫細(xì)胞，如抗原遞呈細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞及活化的T/B細(xì)胞上均可表達(dá)維生素Ｄ受體，大量研究認(rèn)為維生素Ｄ的不足和多種自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為維生素Ｄ對(duì)一些免疫細(xì)胞具有抗增殖、促進(jìn)分化、免疫調(diào)節(jié)及抗炎等作用，補(bǔ)充維生素Ｄ或人工合成的維生素Ｄ受體激動(dòng)劑可望能協(xié)助治療一些自身免疫性疾病如RA、SLE、多發(fā)性硬化、１型糖尿病及炎性腸病等。

　　骨質(zhì)疏松癥與自身免疫性疾病

　　免疫反應(yīng)與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，臨床工作中，全身性骨質(zhì)疏松癥與局限性骨質(zhì)疏松癥常伴發(fā)全身或局部的炎癥反應(yīng)。絕經(jīng)后老年婦女、炎癥反應(yīng)和骨質(zhì)疏松伴發(fā)幾率明顯升高。特別是以關(guān)節(jié)癥狀為主的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）及強(qiáng)直性脊柱炎（AS），有研究報(bào)道，AS 患者的腰椎及髖部的骨密度（BMD）均低于正常對(duì)照組，21%的AS 患者可發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體壓縮性骨折，是對(duì)照人群的５倍以上。Kim等的一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論從年齡、性別及骨折部位不同角度分析，RA 患者的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率均高于普通人群。

　　骨質(zhì)疏松癥與RA

　　所有涉及骨質(zhì)丟失的疾病有共同的過(guò)程，破骨細(xì)胞是導(dǎo)致骨質(zhì)吸收的專(zhuān)有細(xì)胞，當(dāng)破骨細(xì)胞活性超過(guò)成骨細(xì)胞活性時(shí)，則引起骨質(zhì)疏松癥。無(wú)論在男性還是女性，RA均為骨質(zhì)疏松性骨折顯著性的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。RA易合并骨質(zhì)疏松癥的原因主要有：（1）RA常見(jiàn)于中老年女性，雌激素水平的下降導(dǎo)致她們患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）RA常累及多關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的功能受損，患者運(yùn)動(dòng)及戶(hù)外活動(dòng)減少；（3）RA疾病本身導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子生成過(guò)多；（4）維生素Ｄ的缺乏；（5）低體重指數(shù)；（6）合并糖皮質(zhì)激素（GC）的治療。

　　由于抗風(fēng)濕病藥物的發(fā)展，RA相關(guān)的疼痛、炎癥已經(jīng)越來(lái)越容易控制了，然而，目前還沒(méi)有很好的辦法控制由RA引起的骨破壞以及最終導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性損傷，部分原因是由于目前幾乎所有的抗風(fēng)濕藥是基于它們對(duì)免疫反應(yīng)的作用，而不是基于骨骼的。因此，了解RA骨破壞的發(fā)生機(jī)制，從而通過(guò)特異性靶器官途徑發(fā)現(xiàn)新的治療方法很重要。

　　目前大量研究認(rèn)為骨骼微環(huán)境中炎癥因子對(duì)破骨細(xì)胞產(chǎn)生和活化的調(diào)節(jié)是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要機(jī)制。骨免疫學(xué)可很好地解釋此機(jī)制，骨免疫學(xué)認(rèn)為骨骼與免疫系統(tǒng)之間有復(fù)雜的關(guān)聯(lián)， RA的關(guān)節(jié)破壞就是骨免疫學(xué)的最好演繹，RA受累關(guān)節(jié)的炎癥滑膜Ｔ細(xì)胞產(chǎn)生大量的IL-17，IL-17刺激滑膜巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步產(chǎn)生大量其他炎癥因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等），這些炎癥因子作用于破骨細(xì)胞前體，使其分化為破骨細(xì)胞，增加骨吸收，最終發(fā)生關(guān)節(jié)部位的骨侵蝕。故目前認(rèn)為RA的骨質(zhì)疏松癥與關(guān)節(jié)破壞基于共同的發(fā)病機(jī)制。在膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎（CIA）的研究中發(fā)現(xiàn)，加入唑來(lái)膦酸鹽能明顯減少CIA動(dòng)物的關(guān)節(jié)破壞。Zang等[33]的研究認(rèn)為RA全身性的BMD下降是患者發(fā)生關(guān)節(jié)破壞的預(yù)測(cè)因子；大量基礎(chǔ)和臨床的研究發(fā)現(xiàn)多種抗骨質(zhì)疏松藥物具有保護(hù)RA患者關(guān)節(jié)免于破壞的功效。均支持RA患者的關(guān)節(jié)破壞和骨質(zhì)疏松癥之間存在共同的發(fā)病機(jī)制。RANKL/OPG體系是調(diào)節(jié)破骨和成骨平衡的重要因素，在RA患者受累關(guān)節(jié)中存在大量的RANKL，RANKL對(duì)破骨細(xì)胞分化的促進(jìn)作用可加快關(guān)節(jié)的破壞。對(duì)RA關(guān)節(jié)破壞機(jī)制的新認(rèn)識(shí)開(kāi)闊了對(duì)RA新藥的研制。Deodhar等在針對(duì)RA患者的2期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物抗RANKL單克隆抗體在有效增加RA患者的全身BMD同時(shí)也可減少患者的關(guān)節(jié)骨破壞。故未來(lái)有可能聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松癥藥物和抗風(fēng)濕藥物治療進(jìn)展迅速的RA患者。

　　骨質(zhì)疏松癥與AS

　　AS是另一種常見(jiàn)的合并骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)濕病，不同于RA患者，AS常見(jiàn)于年輕的男性，但他們的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率明顯高于正常對(duì)照人群，而且AS合并骨質(zhì)疏松癥可以出現(xiàn)在疾病的早期，且BMD的下降常和疾病的活動(dòng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。AS發(fā)生骨質(zhì)疏松癥主要因素有:（1）炎癥因素：強(qiáng)直性脊柱炎是典型的炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，肌腱端和滑膜炎癥常由促炎細(xì)胞因子升高導(dǎo)致，從而影響骨代謝。有研究結(jié)果提示，血沉快的AS患者其C反應(yīng)蛋白水平也相應(yīng)較高，且腰椎正位骨密度低于血沉慢的患者。AS病情越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥也越顯著。促炎癥因子可能在骨質(zhì)疏松癥的起始階段發(fā)揮了很大作用。與非炎性腰背部疼痛相比，強(qiáng)直性脊柱炎患者血中TNF-α水平升高，其與疾病活動(dòng)度和骨新陳代謝標(biāo)記物相關(guān)，說(shuō)明強(qiáng)直性脊柱炎患者的炎癥活動(dòng)導(dǎo)致骨吸收增加和骨密度下降。(2)骨代謝失衡：Mitra等研究發(fā)現(xiàn)炎癥使成骨細(xì)胞活性受到抑制, 造成血清骨鈣素水平降低而出現(xiàn)骨生成減慢, 使骨生成和骨吸收之間的緊密平衡失調(diào), 從而改變骨生成和骨吸收速率, 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松形成。AS患者的骨形成指標(biāo)是正常的，而骨吸收指標(biāo)是升高的，骨吸收指標(biāo)可以反應(yīng)疾病活動(dòng)度和骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的升高在AS導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中起了非常重要的作用。(3)機(jī)械因素：體育鍛煉可以增加骨量，而制動(dòng)可以減少骨量。當(dāng)骨的正常負(fù)荷減弱或消失時(shí)，與外力負(fù)荷相對(duì)應(yīng)的骨重建隨之發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)械強(qiáng)度下降，而出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松癥。在強(qiáng)直性脊柱炎患者病程早期，疼痛、晨僵和脊柱強(qiáng)直是其出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的原因，但許多患者未出現(xiàn)功能障礙前已發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥。此外，許多脊柱活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)能力均正常的早期強(qiáng)直性脊柱炎患者在出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)前就已出現(xiàn)椎骨的骨量減少，說(shuō)明強(qiáng)直性脊柱炎患者的骨丟失除與活動(dòng)減少有關(guān)以外，炎癥因素可能在其發(fā)生中起了重要的作用。另一值得注意的是，AS患者常合并嚴(yán)重的椎體骨贅形成、椎體韌帶的鈣化和椎體小關(guān)節(jié)的融合，可導(dǎo)致腰椎的BMD異常增高，故對(duì)于晚期的AS患者，不能單純用前后位腰椎BMD來(lái)衡量骨質(zhì)疏松的程度，可參考股骨頸或側(cè)位的腰椎BMD，也可做以上部位的定量CT檢查,可更準(zhǔn)確地反映AS患者BMD的情況。

　　骨質(zhì)疏松癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多系統(tǒng)的慢性全身性自身免疫病。隨著對(duì)該病診斷水平的提高和治療手段的增多，患者的生存率有了明顯提高。預(yù)防和減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生正在受到人們?cè)絹?lái)越多的重視,SLE發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的主要因素有:（1）種族和遺傳因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥可能存在有影響，對(duì)不同種族的SLE患者研究得出的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率差異較大。Li等研究了52例絕經(jīng)期前的華裔SLE患者發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率僅為4％，明顯低于高加索族的SLE患者。(2)閉經(jīng)是影響骨密度的一個(gè)重要因素，(3)腎臟受損會(huì)影響到體內(nèi)維生素D的代謝，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。(4)關(guān)節(jié)、肌肉癥狀使患者活動(dòng)減少，而活動(dòng)減少也被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。(5)顏面紅斑和光過(guò)敏是SLE的常見(jiàn)表現(xiàn)，患者常常因此避免陽(yáng)光照射（即使沒(méi)有這些癥狀的患者也被認(rèn)為應(yīng)避免陽(yáng)光照射），致使維生素D合成過(guò)少，間接導(dǎo)致SLE患者的BMD下降。

　　風(fēng)濕病與GC誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥

　　GC是風(fēng)濕病領(lǐng)域使用最多的藥物，GC治療的引入使很多風(fēng)濕病的預(yù)后有了重大的改觀，但隨著風(fēng)濕病患者生存期的延長(zhǎng)，GC導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥（GIOP）使風(fēng)濕科醫(yī)師面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。GC引發(fā)OP的病理生理是多層面的： (1)通過(guò)抑制成骨細(xì)胞分化成熟的信號(hào)傳導(dǎo)而導(dǎo)致成骨細(xì)胞分化增殖受阻，同時(shí)促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡；(2)促進(jìn)破骨細(xì)胞的聚集和分化，減少破骨細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)其骨吸收活性；(3)GC通過(guò)抑制鈣在胃腸道吸收、減少腎小管鈣的重吸收，間接對(duì)OP產(chǎn)生影響。(4)促使血清甲狀旁腺激素升高，尿鈣排泄增加，導(dǎo)致骨量丟失；(5)導(dǎo)致OPG下降，RANKL活性增加；(6)降低垂體促性腺激素水平，抑制腎上腺雄激素的合成；(7)抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子生成，影響成熟成骨細(xì)胞功能。

　　骨質(zhì)疏松癥的免疫治療

　　目前骨質(zhì)疏松癥的治療主要指激素和代謝調(diào)節(jié)，包括雌激素替代、磷酸鹽類(lèi)治療、鈣劑以及維生素D的吸收、適宜的體力活動(dòng)、破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)等。前文詳細(xì)綜述了免疫因素參與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)用TNF拮抗劑，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀均有不同程度緩解，局部骨破壞相對(duì)較輕。應(yīng)用IL-1的拮抗劑IL-1Ra，可減輕炎性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和局部骨吸收。此外，應(yīng)用其他調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的方法對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均起到了很好的治療效果。盡管骨質(zhì)疏松癥和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是兩種不同的疾病，但二者具有骨吸收這一相同的病理特征，因此，應(yīng)用調(diào)節(jié)免疫功能的藥物對(duì)骨質(zhì)疏松癥也有一定的療效。