Krogh[4]等對(duì)424例脊髓損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，80%的SCI患者存在大便失禁、便秘或大腸梗阻等腸道功能障礙。

　　目前認(rèn)為[5-6]直腸功能障礙比膀胱及性功能障礙更加影響患者的身心健康。41%的患者認(rèn)為排便功能障礙是中等或嚴(yán)重影響其生命的問(wèn)題[7]。排便功能障礙管理的好壞直接影響著患者的康復(fù)效果，也是評(píng)價(jià)康復(fù)質(zhì)量和水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。因此，研究SCI后的排便障礙對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、重返社會(huì)具有重要意義。

　　本文就SCI后神經(jīng)源性直腸的研究綜述如下。

　　正常排便發(fā)生機(jī)制及SCI后排便障礙發(fā)生機(jī)制

　　排便反射是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，正常的排便過(guò)程涉及到自主排便和非自主排便兩種機(jī)制，即隨意的高級(jí)反射活動(dòng)和不隨意的低級(jí)反射。當(dāng)糞便形成后，由于結(jié)腸蠕動(dòng)收縮，將糞便推向遠(yuǎn)端直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時(shí)（約300克左右）對(duì)腸壁產(chǎn)生一定壓力，刺激腸壁感受器，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳入至骶髓(S2-4)的排便中樞，引發(fā)短暫的直腸收縮；同時(shí)沖動(dòng)上傳至大腦皮層，大腦皮層對(duì)來(lái)自環(huán)境和個(gè)體生理需要的輸入信息進(jìn)行綜合，而產(chǎn)生便意。

　　如周?chē)h(huán)境允許，大腦皮層即發(fā)出沖動(dòng)，通過(guò)深吸氣、關(guān)閉聲門(mén)、收縮膈肌增加胸腔壓力，收縮腹壁增加腹內(nèi)壓，同時(shí)大腦皮層發(fā)出下傳信號(hào)興奮脊髓排便反射，通過(guò)興奮S2-4的副交感神經(jīng)抑制盆底肌肉和肛門(mén)外括約肌(externalandsphincter，EAS)收縮、增加直腸收縮的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌松弛，盆底下降，直腸肛門(mén)角變直，肛管阻力減小，使糞便排出體外[8]。

　　脊髓損傷后，大腦皮層與S2-4的副交感神經(jīng)的聯(lián)系中斷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，大腦對(duì)骶髓排便中樞的控制機(jī)能喪失，排便活動(dòng)失去大腦皮層的控制，排便行為只有通過(guò)脊髓反射來(lái)進(jìn)行。如果排便反射弧的某個(gè)環(huán)節(jié)被破壞，如腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會(huì)導(dǎo)致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。

　　正常人自主排便過(guò)程中，直腸壓力增加，肛管壓力下降(平均下降20.2±12.2mmHg)，二者之間形成較大的壓力梯度差(直腸-肛管壓力差為32.4士16.3mmHg)，大便容易通過(guò)。而脊髓損傷患者用力排便時(shí)，直腸平滑肌的收縮與盆底橫紋肌的松弛之間的協(xié)調(diào)性出現(xiàn)問(wèn)題，肛管壓力下降幅度極小(平均下降5.1±1.2mmHg)，與安靜時(shí)肛管壓力相比差異無(wú)顯著(P>0．05)，形成的直腸一肛管壓力差為(10.2±1.7)mmHg，表明此時(shí)肛管壓力大于直腸壓力，這種反向壓力梯度會(huì)阻礙大便排出[9-10]。

　　神經(jīng)源性直腸的分類(lèi)

　　目前為止，針對(duì)神經(jīng)源性直腸的分類(lèi)國(guó)際上還沒(méi)有提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)陳仲?gòu)?qiáng)教授、周謀望教授等[11]推崇的分類(lèi)方法是按照損傷的部位進(jìn)行分類(lèi)。

　　按照損傷的部位可以將神經(jīng)源性直腸分為：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式是指骶髓節(jié)段以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的腸道功能障礙，這種類(lèi)型的功能障礙在C1-T10脊髓損傷的患者中最常見(jiàn)，特征為排便的低級(jí)反射弧和腸肌叢保持完整，胃結(jié)腸反射、結(jié)腸反射正常，能緩慢的推進(jìn)大便，肛門(mén)外括約肌收縮增強(qiáng)，閉合正常，但不能隨意控制，盆底肌痙攣，造成大便潴留。

　　下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式是指涉及脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)的脊髓損傷引起一種無(wú)反射腸道功能障礙，特征為腸肌叢保留完整，能連續(xù)的緩慢的推進(jìn)大便，而陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)等中斷，排便的低級(jí)反射弧被破壞，肛門(mén)外括約肌、盆底肌處于松弛狀態(tài)，容易發(fā)生大便失禁。

　　另，按照損傷程度的不同還可以分為：不完全性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元模式與完全性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元模式。不完全性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元模式是指存在部分感覺(jué)和括約肌控制的神經(jīng)元腸道模式。這種分類(lèi)方法較簡(jiǎn)單，臨床上應(yīng)用比較廣泛。

　　神經(jīng)源性直腸的康復(fù)治療

　?。ㄒ唬┛祻?fù)治療原則

　　神經(jīng)源性直腸的主要康復(fù)治療原則包括：（1）有效控制排便，防止出現(xiàn)大便失禁和便秘；（2）使大便保持一定的硬度；（3）盡量減少并發(fā)癥。

　?。ǘ┛祻?fù)治療方法

　　常用的康復(fù)方法包括飲食管理、排便管理、藥物應(yīng)用、電刺激、磁刺激、針灸治療和按摩治療等。

　　飲食管理

　　脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸的管理要特別重視大便，可以通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)控制大便的性狀[12]，增加水分?jǐn)z入可以軟化大便，從而促進(jìn)其在腸道內(nèi)的傳輸，增加膳食纖維的攝入則有助于大便成形而防止大便失禁。

　　為指導(dǎo)患者估算飲食中的纖維含量及調(diào)整纖維的搭配，脊髓損傷多學(xué)科協(xié)會(huì)制定了合理的飲食方案供參考[13]。推薦的膳食纖維攝入量是每天25～30g，近年研究發(fā)現(xiàn)，CameronKJ等[14]提出SCI患者飲食中增加纖維，對(duì)便秘也存在負(fù)作用，并不能促進(jìn)“正常腸功能”，甚至可能有相反的作用，比如如產(chǎn)氣、腹脹等。有關(guān)纖維素的攝入量有待進(jìn)一步研究測(cè)定。

　　推薦液體（不含酒精、咖啡、利尿劑）攝入量，以每日2000—2300ml為宜，有助于防止糞便干燥，另外某些水果汁（如：橘子汁、檸檬汁等）可刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日飲水量＜1000ml者便秘明顯多于日飲水量＞1000ml者。避免刺激性和難以消化的食物，在患者胃腸功能未完全恢復(fù)時(shí)，不能進(jìn)食過(guò)多纖維素豐富的飲食，不吃辛辣刺激性食物；胃腸功能恢復(fù)后，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進(jìn)食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等。

　　排便管理

　　使患者養(yǎng)成排便的規(guī)律性是科學(xué)管理脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸的一項(xiàng)主要內(nèi)容。對(duì)于脊髓休克期的患者，肛門(mén)括約肌處于松弛狀態(tài)，多表現(xiàn)為大便失禁，此時(shí)除注意局部清潔衛(wèi)生外，一般不需要作特殊處理。對(duì)于恢復(fù)期的患者，關(guān)鍵是要養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

　　并非要求患者每日大便1次，一般保持2天或3天1次即可[15]，至于是早上還是晚上排便要取決于患者的習(xí)慣或需要，但是必須保持每天同一時(shí)間進(jìn)行。建議早餐后協(xié)助病人排便，因?yàn)樵绮秃笥捎谀c蠕動(dòng)刺激能產(chǎn)生多次的胃結(jié)腸反射，此時(shí)訓(xùn)練排便容易建立條件反射，日久便養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣[16]，即使無(wú)便意也應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)排便。

　　Steven等[17]的研究表明：在排便規(guī)律方面，56％的病人隔天排便1次，24％病人習(xí)慣于每天排便；在排便時(shí)間方面，58％的病人習(xí)慣于早晨排便，39％的病人習(xí)慣在晚上排便。

　　排便的姿勢(shì)以蹲位或坐位為佳，此時(shí)肛門(mén)直腸角能達(dá)到有效的排便角度，借助重力作用大便易于通過(guò)，同時(shí)方便腹部加壓，要注意腹肌和骨盆肌肉的力量在排便動(dòng)作中起著非常重要的作用，應(yīng)進(jìn)行仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行腹肌訓(xùn)練、吸氣訓(xùn)練。如果不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好。

　　對(duì)于肛門(mén)括約肌痙攣的患者，我們主張采用肛門(mén)牽張技術(shù)進(jìn)行緩解。具體方法如下：將中指戴上手套，表面涂石蠟油，緩慢插入肛門(mén)，將直腸壁向肛門(mén)一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，或者采用環(huán)形牽拉的方式，以緩解肛門(mén)內(nèi)外括約肌的痙攣；同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門(mén)抑制性反射。每日定時(shí)做1～2次，這樣可刺激肛門(mén)括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，訓(xùn)練功能性排便。

　　藥物應(yīng)用

　　目前臨床上已經(jīng)有很多的藥物應(yīng)用到神經(jīng)源性直腸的治療，主要是針對(duì)便秘的治療，但其療效尚值得探討，部分藥物的副作用也應(yīng)引起注意。口服各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團(tuán)硬度。

　　滲透性緩瀉劑（如硫酸鎂、乳果糖）可吸附水分到腸腔內(nèi)而使大便傳輸變得容易；刺激性緩瀉劑（如番瀉葉、比沙可啶）可軟化糞便，間接促進(jìn)水分吸收，增加腸腔內(nèi)液體量，并能刺激腸蠕動(dòng)，引起小腸和結(jié)腸的節(jié)律性收縮；潤(rùn)滑緩瀉劑（如多庫(kù)脂納）可潤(rùn)滑糞便，刺激腸蠕動(dòng)，引起反射性收縮而排便。

　　而長(zhǎng)期使用緩瀉劑(特別是含有蒽醌)可損傷腸壁粘膜下神經(jīng)叢，發(fā)生瀉藥性結(jié)腸炎等，長(zhǎng)期服用甚至可能引發(fā)如巨結(jié)腸等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[18]。此外也可發(fā)生劑量依賴(lài)性副作用，如腹瀉和電解質(zhì)紊亂等。

　　另還有直腸栓劑（如甘油栓劑、開(kāi)塞露、二氧化碳栓劑等）可以刺激腸壁引起排便反應(yīng)并起到局部潤(rùn)腸的作用，有利于降低排便阻力，治療便秘；使用解痙藥物有助于緩解痙攣，協(xié)助排便；近年來(lái)采用肉毒毒素肛門(mén)括約肌注射，有較好的效果；當(dāng)使用栓劑或手指刺激無(wú)效時(shí)可采用灌腸法[19]，一般用于其他排便手段失敗后。但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生灌腸依賴(lài)、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等，并有直腸損傷和自主神經(jīng)反射異常等副作用。

　　電刺激

　　排便機(jī)制與盆底肌和肛門(mén)括約肌有著密切的關(guān)系，通過(guò)使用局部電刺激可以提高盆底肌和肛門(mén)括約肌肌力，從而增加排便的控制能力。特別是對(duì)于合并外周神經(jīng)損傷的患者應(yīng)該作為主要治療措施。

　　磁刺激

　　Morren等[20]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行磁刺激可以增加脊髓損傷患者的直腸肛門(mén)壓力，減少直腸腔內(nèi)容積。但GallasS[21]等人認(rèn)為磁刺激對(duì)腸道功能的治療效果有待于進(jìn)一步研究。

　　針灸治療

　　我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在恢復(fù)腸道功能方面有著自己的特色，比如針灸。腹部是聯(lián)絡(luò)肛門(mén)直腸經(jīng)絡(luò)的敏感反射區(qū)，局部針刺可使胃腸道功能恢復(fù)，利于排便排氣。

　　史淑芳等[22]認(rèn)為排便時(shí)用食指按壓天樞穴，有增加腹壓，促進(jìn)排便的作用。蔡俊萍等[23]研究表明，通過(guò)耳穴貼壓治療，可以刺激耳穴調(diào)整經(jīng)脈，使人體各部的功能活動(dòng)得到調(diào)整以保持平衡而達(dá)到治療疾病的目的，在治療便秘方面具有良好的效果。臨床床實(shí)踐證明，針灸對(duì)緩解便秘具有良好的效果，降低了使用緩瀉劑的比例。

　　按摩治療

　　下腹部按摩有促進(jìn)排便的功效。具體方法介紹如下：患者取仰臥位，操作者將手掌放在患者臍的上方，用除拇指以外的4指從右向左，沿升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸按摩。當(dāng)按摩到左下腹時(shí)，向骶部加壓，力度以病人不感到疼痛為宜。亦可用雙手重疊，以搖槳的方式實(shí)行按壓，按壓時(shí)囑病人呼氣。需要注意的是動(dòng)作過(guò)度就會(huì)損害膀胱和腸道功能，應(yīng)該避免。有人主張采用前屈或側(cè)屈體位誘導(dǎo)腹肌痙攣來(lái)增加腹內(nèi)壓[20]

　　生物反饋治療

　　生物反饋治療是一種生物行為治療方法，1974年Bleijenberg第一次報(bào)道生物反饋治療用于臨床訓(xùn)練。統(tǒng)計(jì)國(guó)外在1994-1998年間相關(guān)資料，生物反饋治療便秘的有效率達(dá)到73％至76％[24]。Rieger對(duì)使用生物反饋治療的便秘患者連續(xù)觀(guān)察6個(gè)周期后總結(jié)出，生物反饋治療在治療肛門(mén)痙攣、出口梗阻性和盆底肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙性便秘療效肯定，而對(duì)神經(jīng)源性便秘療效不佳[25]。

　　外科措施

　　對(duì)于存在頑固性便秘或失禁的患者，經(jīng)綜合的康復(fù)治療治療方案無(wú)效時(shí)，常需要采用外科手術(shù)治療。常用的方法[26-27]有：結(jié)腸造瘺術(shù)；腸縮短吻合術(shù)；功能性神經(jīng)、肌肉移位或移植和選擇性骶神經(jīng)后根切斷配合骶神經(jīng)前根電刺激等。

　　如結(jié)腸造瘺術(shù)能顯著降低因慢性腸道功能障礙而住院的次數(shù)，能顯著提高患者的生活質(zhì)量．是治療脊髓損傷后慢性腸道功能紊亂的一種安全有效的方法。結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)于大便處理困難的脊髓損傷患者是可取的方法。Rosito等[28]的研究顯示，結(jié)腸造瘺術(shù)后平均每天用于腸道護(hù)理的時(shí)間明顯縮短，70％的患者希望能盡早施行此手術(shù)。

　　注意事項(xiàng)

　　1、對(duì)于脊髓損傷的患者，當(dāng)進(jìn)行腸道排便時(shí)，必須考慮患者的轉(zhuǎn)移能力、手功能以及是否需要有護(hù)理人員陪護(hù)；在使用馬桶座椅時(shí)，要注意采取安全帶等保護(hù)措施，以防止意外跌倒。

　　2、在進(jìn)行排便之前，首先要排空膀胱，目的是防止膀胱中的尿液返流；當(dāng)運(yùn)用手指操作方法或腹部用力，可能會(huì)出現(xiàn)痔瘡、直腸周?chē)撃[、結(jié)腸皮膚瘺和直腸潰破等并發(fā)癥。避免腸道日常管理以外濫用Valsalva手法，以防止腸道意外發(fā)生。

　　3、飲食結(jié)構(gòu)的改變和藥物的副作用都可能影響腸道的功能或大便的硬度。比如長(zhǎng)期使用番瀉葉，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸黑色素沉著??；長(zhǎng)期使用大量灌腸劑，可能引起直腸過(guò)度膨脹，導(dǎo)致自主神經(jīng)反射異常。如果大便硬度發(fā)生了變化，要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整腸道管理計(jì)劃。

　　4、對(duì)于年齡超過(guò)50歲的患者，如果大便帶血應(yīng)當(dāng)常規(guī)提檢大便潛血等檢查，以排除結(jié)腸直腸癌。

　　問(wèn)題與展望

　　隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脊髓損傷患者心血管、呼吸道、泌尿系方面的并發(fā)癥已能有效控制，患者壽命延長(zhǎng)，更多患者可重返社會(huì)和工作崗位。為提高生活質(zhì)量，解決脊髓損傷患者慢性腸道問(wèn)題的要求更加迫切。

　　從目前資料看，對(duì)脊髓損傷后腸道問(wèn)題研究范圍限于腸蠕動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)速度、肛管直腸壓力等方面，而對(duì)肛門(mén)括約肌肌電生理活動(dòng)變化、直腸<括約肌協(xié)調(diào)性等問(wèn)題研究甚少。由于腸道習(xí)慣的主觀(guān)性、個(gè)體性的特點(diǎn)，尚難對(duì)脊髓損傷后的神經(jīng)性大腸確定一個(gè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。在治療上，高選擇性刺激（如：刺激副交感神經(jīng)纖維，而不引起軀體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維興奮）是尚待研究解決的問(wèn)題，同時(shí)，研制科學(xué)合理的集便器也有較高的應(yīng)用前景。

　　近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，脊髓損傷患者的存活率明顯提高，患者壽命得到延長(zhǎng)，通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，我們已經(jīng)能夠有效地控制患者的心血管、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥，更多的患者重返社會(huì)和工作崗位，其對(duì)生活質(zhì)量要求也越來(lái)越高，特別是解決神經(jīng)源性腸道問(wèn)題的要求更加迫切。

　　從目前搜集的資料分析，國(guó)內(nèi)外研究主要集中在與排便相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，排便障礙的發(fā)生機(jī)制，排便的行為管理，藥物治療及副作用、外科措施等方面，但由于排便障礙表現(xiàn)出的個(gè)體化特點(diǎn)，目前神經(jīng)源性直腸還缺乏一個(gè)明確的、統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)直腸—括約肌協(xié)調(diào)性、肛門(mén)括約肌肌電生理活動(dòng)變化等問(wèn)題研究也甚少。

　　隨著神經(jīng)分子學(xué)、電子技術(shù)、康復(fù)工程等方面的深入研究，若能實(shí)現(xiàn)通過(guò)電或磁刺激而達(dá)到隨意控制排便，將對(duì)患者產(chǎn)生巨大的價(jià)值[29]，研制科學(xué)合理的集便器也有較高的應(yīng)用前景。同時(shí)，建立一套科學(xué)、合理的腸道康復(fù)訓(xùn)練方案，我們相信會(huì)找到有效的解決腸道功能障礙的綜合途徑和方法。