周圍神經(jīng)(peripheralnerve)由神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)末梢組成，分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，含有感覺(jué)纖維、運(yùn)動(dòng)纖維及自主神經(jīng)纖維。

　　周圍神經(jīng)病損

　　周圍神經(jīng)病損一般可分為周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)病兩大類。周圍神經(jīng)損傷是由于周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、切割傷、火器傷、醫(yī)源性損傷等，主要病理變化是損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生瓦勒變性；神經(jīng)病是指周圍神經(jīng)的某些部位由于炎癥、重度、缺血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變，舊稱神經(jīng)炎，軸突變性時(shí)期常見(jiàn)的一種病理改變，與瓦勒變性基本相似。

　　周圍神經(jīng)損傷按Seddon方法可分為：

　　1）神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜均完整，傳導(dǎo)功能暫時(shí)喪失；

　　2）神經(jīng)軸突斷裂(axonotmesis)：神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施萬(wàn)細(xì)胞完整，神經(jīng)軸突部分或完全斷裂，出現(xiàn)瓦勒變性，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能部分或完全喪失；

　　3）神經(jīng)斷裂(neurotmesis)：指神經(jīng)的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能完全喪失。神經(jīng)失用多由擠壓或藥物損害引起，一般可在6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。

　　神經(jīng)軸突斷裂多為擠壓或牽拉傷所致，可自行恢復(fù)，但軸突需自損傷部位向遠(yuǎn)端再生，再生速度約為1-2mm/d，故需時(shí)較久。神經(jīng)斷裂多為嚴(yán)重拉傷或切割傷所致，必須手術(shù)修復(fù)，術(shù)后神經(jīng)功能可恢復(fù)或恢復(fù)不完全。

　　在Seddon分類的基礎(chǔ)上，Sunderland又將神經(jīng)斷裂再分為III、IV、V度。III度指神經(jīng)內(nèi)膜撕裂，而外層包繞的神經(jīng)束膜仍完整，IV度指神經(jīng)束膜撕裂，束膜撕裂會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)再生時(shí)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)纖維錯(cuò)位連接。V度則神經(jīng)外膜也斷裂。

　　常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病損有臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷等。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1、臨床表現(xiàn)

　?。?）運(yùn)動(dòng)功能障礙：主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失，呈弛緩性癱瘓、肌張力降低或消失，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙及某些特有的臨床表現(xiàn)，如橈神經(jīng)損傷的垂腕、尺神經(jīng)損傷的爪形手。

　?。?）感覺(jué)功能障礙：由于傳入纖維受損，表現(xiàn)出感覺(jué)遲鈍或感覺(jué)過(guò)敏、疼痛、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、認(rèn)知覺(jué)、本體覺(jué)的減退或消失，還可能有感覺(jué)異常。

　?。?）關(guān)節(jié)功能障礙：周圍神經(jīng)損傷后關(guān)節(jié)周圍肌肉的癱瘓和或無(wú)力導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)力和不穩(wěn)，水腫和廢用導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶的無(wú)力，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度活動(dòng)，關(guān)節(jié)退變，繼之又使關(guān)節(jié)更易脫位，損傷關(guān)節(jié)表面，破壞關(guān)節(jié)的完整性。由于負(fù)重關(guān)節(jié)的異常生物力學(xué)與拮抗肌的反向牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

　　（4）反射障礙：深淺反射均減弱或消失。

　?。?）自主神經(jīng)功能障礙：受損神經(jīng)支配區(qū)的皮膚早期血管擴(kuò)張而溫度升高，皮膚光潤(rùn)、發(fā)紅或發(fā)紺；后期因血管收縮而溫度減低，皮膚蒼白、萎縮、發(fā)亮、變薄，汗腺停止分泌，皮膚干燥、指（趾）甲粗糙脆裂等。

　　2、康復(fù)評(píng)定

　　（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

　　1、肌力評(píng)定肌力評(píng)定極為重要，尤其在決定肌腱移位重建術(shù)時(shí)，一般移位肌腱肌力要4級(jí)以上。

　　2、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的保持是確保神經(jīng)再生后功能恢復(fù)的重要基礎(chǔ)，無(wú)論是手術(shù)還是非手術(shù)治療的任何階段都應(yīng)仔細(xì)了解記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度、活動(dòng)受限程度和異常的代償方式，以利于制定恰當(dāng)治療方案和保護(hù)措施。

　　3、患肢外觀及周徑的測(cè)量肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常；測(cè)量患肢周徑。

　?。ǘ┓瓷錂z查反射檢查需患兒充分合作，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比檢查，采用的反射有肱二頭肌發(fā)生能和、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、踝反射等。

　?。ㄈ┳灾魃窠?jīng)檢查常用發(fā)汗試驗(yàn)。

　?。ㄋ模┤粘Ｉ罨顒?dòng)能力評(píng)定

　　（五）電診斷檢查

　　對(duì)周圍神經(jīng)病損，電診斷檢查具有重要意義，具有診斷和功能評(píng)定的價(jià)值，常用方法有：

　?。?）直流感應(yīng)電測(cè)定應(yīng)用間斷直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)、肌肉，根據(jù)閾值的變化和肌肉收縮狀況來(lái)判斷神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，通常在神經(jīng)損傷后15-20日即可獲得陽(yáng)性結(jié)果。

　?。?）強(qiáng)度-時(shí)間曲線是一種神經(jīng)肌肉興奮性的電診斷方法，通常在神經(jīng)受損3日后即可獲得陽(yáng)性結(jié)果。通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神經(jīng)支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配，并可反映神經(jīng)有否再生。

　　（3）肌電圖檢查對(duì)周圍神經(jīng)病損具有重要的評(píng)定價(jià)值，可判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生的情況。由于神經(jīng)損傷后的變性、壞死需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，失神經(jīng)表現(xiàn)傷后3周左右才出現(xiàn)，故最好在傷后3周進(jìn)行肌電圖檢查。

　?。?）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定對(duì)周圍神經(jīng)病損是最為有用的。可以確定傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度和末梢潛伏時(shí)。既可以用于感覺(jué)神經(jīng)也可用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能評(píng)定，以及確定受損部位。在正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為40-70米/秒。神經(jīng)損傷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢。

　?。┯跋駥W(xué)檢查使用磁共振檢查來(lái)評(píng)估在各種周圍神經(jīng)損傷中肌肉的信號(hào)特征，發(fā)現(xiàn)在軸索損傷或完全斷裂時(shí)STIR信號(hào)增加，這種肌肉失神經(jīng)支配的信號(hào)改變可早至損傷后4日，比肌電圖敏感，而一旦肌肉再支配后，信號(hào)可恢復(fù)正常，而對(duì)神經(jīng)失用性，由于沒(méi)有軸索喪失，則信號(hào)不變，盡管與肌電圖一樣不能明確區(qū)別軸索斷裂與神經(jīng)斷裂，但由于它的非損傷性和敏感性，仍有助于臨床早期診斷和制定合適的治療方案。

　　【鑒別診斷】

　　骨折、脫位：多為急性損傷，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，局部觸診可捫及骨性隆起或局部空虛，一般不會(huì)出現(xiàn)肌張力、肌力的改變，通過(guò)X線檢查等可明確診斷及鑒別。

　　【治療】

　　康復(fù)治療的目的，早期是防治各種并發(fā)癥（炎癥、水腫等）；晚期是促進(jìn)受損神經(jīng)再生，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能的恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最終改善患兒的日常生活和工作能力，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)治療應(yīng)早期介入，介入越早，效果越好。治療時(shí)根據(jù)病情的不同時(shí)期進(jìn)行有針對(duì)性的處理。

　　早期

　　早期一般為發(fā)病后5-10天。首先要針對(duì)致病因素去除病因，減少對(duì)神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，為神經(jīng)再生做好準(zhǔn)備。具體措施如下：

　　1、受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持周圍神經(jīng)損傷后，常易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮畸形，故早期應(yīng)用矯形器將關(guān)節(jié)固定于功能位，如垂腕時(shí)將腕關(guān)節(jié)固定于背伸20-30°功能位，垂足時(shí)將踝關(guān)節(jié)固定于90°功能位等。動(dòng)力性矯形器可提供或幫助癱瘓肢體完成某些功能性活動(dòng)。下肢的某些矯形器還有承重作用。

　　2、受累肢體各關(guān)節(jié)的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由于腫脹、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周圍神經(jīng)損傷后常易出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮和畸形，故受累肢體各關(guān)節(jié)早期應(yīng)做全范圍各軸向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少1-2次，以保持受累關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。若受損程度較輕，則進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

　　3、受累肢體出現(xiàn)腫脹的處理可采用抬高患肢、彈力繃帶包扎、做輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷等措施。水腫與病損后血液循環(huán)障礙、組織液滲出增多有關(guān)。

　　4、物理因子的應(yīng)用早期應(yīng)用超短波、微波、紅外線等溫?zé)岑煼?，既有利于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫、炎癥吸收，又有利于促進(jìn)神經(jīng)再生。有條件時(shí)可用水療。

　　5、受累部位的保護(hù)由于受累肢體的感覺(jué)喪失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對(duì)受累部位的保護(hù)，如戴手套、穿襪等。如出現(xiàn)外傷，選擇適當(dāng)?shù)奈锢硪蜃舆M(jìn)行物理因子治療，如紫外線，促進(jìn)傷口早期愈合。

　　恢復(fù)期

　　早期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期，早期的治療措施仍可有選擇地繼續(xù)使用。此期的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。

　　1、神經(jīng)肌肉電刺激療法周圍神經(jīng)病損后，肌肉癱瘓，可采用神經(jīng)肌肉電刺激療法以保持肌肉質(zhì)量，迎接神經(jīng)再支配。失神經(jīng)支配后頭一個(gè)月，肌萎縮最快，宜及早進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，失神經(jīng)后數(shù)月仍有必要使用神經(jīng)肌肉電刺激治療。通常選用三角形電流進(jìn)行電刺激。此外，還可選用直流電、調(diào)制中頻、溫?zé)岬冗M(jìn)行治療。

　　2、肌力訓(xùn)練受累神經(jīng)支配肌肉肌力為0-1級(jí)時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌電生物反饋等治療；受累神經(jīng)支配肌肉肌力為2-3級(jí)時(shí)，進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，以免肌肉疲勞。隨著肌力的增強(qiáng)，逐漸減少助力；受累神經(jīng)肌肉肌力為3+~4級(jí)時(shí)，可進(jìn)行抗阻練習(xí)，以爭(zhēng)取肌力的最大恢復(fù)。同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性與平衡性的專門(mén)訓(xùn)練。

　　3、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練在進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意結(jié)合功能性活動(dòng)和日常生活活動(dòng)性訓(xùn)練，如上肢練習(xí)洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等動(dòng)作；下肢練習(xí)踏自行車、踢球動(dòng)作等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度和時(shí)間，以增強(qiáng)身體的靈活性和耐力。

　　4、作業(yè)治療根據(jù)功能障礙的部位和程度、肌力及耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。上肢周圍神經(jīng)損傷患者可以進(jìn)行木工、編織、泥塑、打字、修配儀器、套圈、擰螺絲等操作，下肢周圍神經(jīng)損傷患者可踏自行車、縫紉機(jī)等練習(xí)。

　　5、感覺(jué)訓(xùn)練先進(jìn)行觸覺(jué)訓(xùn)練，選用軟物（如橡皮擦）摩擦手指掌側(cè)皮膚，然后是振動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練。后期訓(xùn)練涉及對(duì)多種物體大小、形狀、質(zhì)地和材料的鑒別，可將一系列不同大小、不同形狀、不同質(zhì)地、不同材料制成的物體放在布袋中讓患兒用手觸摸辨認(rèn)，如鑰匙、螺釘、回形針、扣子、硬幣、橡皮塊等。訓(xùn)練原則是由大物體到小物體，由簡(jiǎn)單物體到復(fù)雜物體，由粗糙質(zhì)地到纖細(xì)質(zhì)地，由單一類物體到混合物體。

　　6、促進(jìn)神經(jīng)再生可選用神經(jīng)生長(zhǎng)因子、維生素B族等藥物以及超短波、微波、紅外線燈物理因子，有利于損傷神經(jīng)的再生。

　　7、手術(shù)治療對(duì)保守治療無(wú)效而又有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)損傷患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，如神經(jīng)探查術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)等。

　　【護(hù)理】

　　1、病情觀察觀察患肢活動(dòng)情況及對(duì)疼痛、溫度等刺激的感知度；觀察患肢肌力及肌張力的改變，注意有無(wú)肌肉萎縮。

　　2、一般護(hù)理按小兒康復(fù)一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理；保證患兒充足的休息、睡眠與營(yíng)養(yǎng)。

　　3、?？谱o(hù)理督促和協(xié)助患兒進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩；指導(dǎo)感知覺(jué)功能訓(xùn)練，選擇不同的質(zhì)地（舊毛巾、絲綢）、不同溫服（涼水、冰塊、溫水）的物品分別刺激健側(cè)及對(duì)應(yīng)的患側(cè)皮膚；定期測(cè)量患肢的大小，以了解患肢治療恢復(fù)情況；在日常生活活動(dòng)中多使用患肢，以促進(jìn)康復(fù)。

　　【健康教育】

　　1、指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，告知堅(jiān)持家庭訓(xùn)練的必要性和重要性。

　　2、注意保護(hù)患肢，防止再損傷，家庭護(hù)理特別注意防止灼傷及刺傷。

　　3、按醫(yī)囑定期復(fù)診。