1臨床資料

　　例1，女性，83歲，農(nóng)民。因平地摔倒，右肩先著地，傷后當(dāng)即出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)畸形、疼痛、不能活動(dòng)。傷后1周右手手指逐漸發(fā)紺、發(fā)黑，干萎，直至完全干枯。傷后45d因仍感疼痛而入院診治。體查：右肩明顯方肩畸形，局部有壓痛，右上肢彈性固定，腋下捫及肱骨頭，杜加征陽(yáng)性。腕關(guān)節(jié)以下干枯，無(wú)彈性，手指各關(guān)節(jié)僵硬，不能活動(dòng)，皮膚呈深黑色，整個(gè)上肢無(wú)感覺(jué)，無(wú)自主活動(dòng)。外院X線片示右肱骨頭盂下脫位。入院診斷：右肩關(guān)節(jié)盂下脫位，右上肢缺血性壞死。入院后第3天行右肩關(guān)節(jié)解脫術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腋動(dòng)、靜脈均被肱骨頭壓扁，管壁損傷，動(dòng)靜脈管腔均被血栓堵塞，有側(cè)枝小血管供應(yīng)上臂血液。術(shù)后用抗生素預(yù)防傷口感染，傷口甲級(jí)愈合出院。

　　例2，男性，27歲，農(nóng)民，弱智，因抬重物時(shí)摔傷右肩部，當(dāng)即出現(xiàn)畸形，疼痛，右上肢活動(dòng)受限，右手尚能持物，仍堅(jiān)持勞動(dòng)2d，直至右上臂嚴(yán)重腫脹，皮膚擦破處滲液，手感覺(jué)消失，指尖發(fā)紫，手指不能活動(dòng)。傷后2d來(lái)院診治。體查：右肩明顯方肩畸形，腋下飽滿(mǎn)，上臂嚴(yán)重腫脹呈青紫色，內(nèi)側(cè)皮膚擦破約4cm×3cm，有血性滲出液。手指發(fā)紺，右上肢感覺(jué)消失，三角肌以下皮膚冰涼，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失。右上肢呈彈性固定，杜加征陽(yáng)性。X線片示右肱骨頭盂下脫位。入院后立即行閉合復(fù)位術(shù)，復(fù)位后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)積極救治，效果不明顯，且右手各指腹開(kāi)始萎縮、塌陷。2d后各指頭完全發(fā)黑、枯萎，無(wú)彈性，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。診斷為右肩關(guān)節(jié)盂下脫位，右上肢缺血性壞死，急性腎功能衰竭，行右肩關(guān)節(jié)解脫術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右腋動(dòng)脈被肱骨頭壓扁，管壁損傷，管腔被血栓堵塞。術(shù)后繼續(xù)抗腎衰、抗感染治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)、腎功能恢復(fù)正常，傷口甲級(jí)愈合出院。

　　2討論

　　肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，關(guān)節(jié)盂淺小，肱骨頭為半球形，關(guān)節(jié)囊松弛，易于脫位。其發(fā)生率僅次于肘關(guān)節(jié)。脫位容易，復(fù)位也不難，及時(shí)閉合復(fù)位即可成功，且關(guān)節(jié)功能好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　肩關(guān)節(jié)脫位可伴有血管、神經(jīng)損傷，其中神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，但損傷較輕，經(jīng)治療大多得到恢復(fù)。而血管損傷則少見(jiàn)，造成肢體壞死者鮮見(jiàn)報(bào)道。然而在肩關(guān)節(jié)盂下脫位時(shí)，血管被暴力牽拉或盂下脫位后腋動(dòng)、靜脈受肱骨頭壓迫均可使之受傷。此二例術(shù)中可見(jiàn)腋動(dòng)、靜脈受壓，管壁受傷、管腔被血栓栓塞，造成肢體缺血，缺氧而壞死。由于缺血是漸進(jìn)性的，受壓上方仍有小分支血管，故上臂仍有血液供應(yīng)。另外，傷后在全身應(yīng)激狀態(tài)下特別是發(fā)生在急性損傷時(shí)可出現(xiàn)反射性血管痙攣，形成血栓，同時(shí)，肢體壞死后大量毒素被吸收，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

　　因此，為了及時(shí)解除血管受壓和病損，盡快恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)，必須盡早復(fù)位。同時(shí)應(yīng)開(kāi)展廣泛的科普教育，以提高人民群眾的衛(wèi)生保健水平，使患者傷后能盡早得到治療，以免造成如此嚴(yán)重的后果。