但是，四肢惡性腫瘤保肢手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有其特殊性。由于手術(shù)切除的組織多，常須行骨胳、肌肉、皮膚甚至血管、神經(jīng)組織的重建。因此，對(duì)手術(shù)后肢體的早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練存在一些問(wèn)題有待探討：如開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月，對(duì)行肢體腫瘤保肢術(shù)后的54例病人，進(jìn)行了功能康復(fù)訓(xùn)練，取得一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

　　資料與方法

　　1、一般資料：本組54例，男34例，女20例。年齡12歲—75歲，平均43歲。上肢13例，下肢41例。骨腫瘤21例，軟組織腫瘤33例。

　　2、保肢重建方式：骨胳重建21例：其中人工假體置換3例，瘤骨滅活再植12例，骨水泥異體骨充填6例；肌動(dòng)力重建16例：其中協(xié)同肌局部轉(zhuǎn)位9例，拮抗肌局部轉(zhuǎn)位4例，關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)肌肉轉(zhuǎn)位3例；皮膚軟組織缺損重建17例：其中游離植皮2例，血管蒂島狀組織瓣12例，游離皮瓣3例。

　　3、康復(fù)訓(xùn)練方法：骨胳重建者：⑴關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)間：重建堅(jiān)固者，于術(shù)后即開(kāi)始行相關(guān)肌肉的等長(zhǎng)收縮，12天拆線后進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)曲伸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)的范圍在病人不感到疼痛以?xún)?nèi)。術(shù)后3周開(kāi)始主動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。以后在不影響骨骼穩(wěn)定性的前提下，主、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，逐漸加大活動(dòng)范圍。對(duì)于關(guān)節(jié)部骨胳多處重建、及或韌帶結(jié)構(gòu)重建者，于術(shù)后4周時(shí)開(kāi)始行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑵肢體開(kāi)始負(fù)重或行走的時(shí)間：人工假體或骨水泥充填者，3周后即可負(fù)重行走。滅活瘤骨或異體骨重建者于3周后扶拐不負(fù)重行走，半年后部分負(fù)重行走。完全負(fù)重行走要看到有堅(jiān)固的骨痂形成以后，通常在半年到兩年之間。肌動(dòng)力重建者：術(shù)后固定肢體于轉(zhuǎn)位肌肉松弛位3—4周，然后開(kāi)始對(duì)轉(zhuǎn)位肌肉相關(guān)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓患者感受到對(duì)轉(zhuǎn)位肌肉的牽拉。再1—2周后主動(dòng)收縮轉(zhuǎn)位肌肉，使患者感受該肌肉新的功能，反復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化，建立反射。同時(shí)逐漸加大肌力訓(xùn)練。皮膚軟組織重建者：對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不影響組織瓣血供與張力者，于術(shù)后1周時(shí)開(kāi)始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。對(duì)于影響組織瓣血供與張力者，于術(shù)后2周時(shí)開(kāi)始訓(xùn)練。

　　結(jié)果

　　術(shù)后3月復(fù)查，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，于對(duì)側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較。

　　　討論

　　隨著四肢骨與軟組織腫瘤新輔助化療的應(yīng)用，五年生存率以達(dá)到60％－80％之間。因此，病人對(duì)生存質(zhì)量的要求相應(yīng)提高，保肢治療已成為趨勢(shì)。近年來(lái)，骨科生物材料的研究長(zhǎng)足進(jìn)步，骨科手術(shù)技術(shù)不斷提高，使得保肢手術(shù)可以廣泛的開(kāi)展。與其他四肢手術(shù)一樣，重建后的肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)肢體功能的發(fā)揮至關(guān)重要。但是，重建后的肢體的結(jié)構(gòu)不同于正常的肢體，對(duì)于肢體的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有著特殊的要求。通過(guò)對(duì)本組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的初步觀察，有一些初步的體會(huì)。（1）骨胳重建后的康復(fù)訓(xùn)練：骨腫瘤保肢手術(shù)骨完整性的重建，不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨腫瘤手術(shù)后骨骼的重建，或?yàn)榧袤w，或?yàn)楫愺w骨，或?yàn)闇缁畹牧龉?，更有?fù)合各種材料的重建。因此，重建后骨胳的強(qiáng)度及穩(wěn)定性較差，如果按一般骨折內(nèi)固定后的時(shí)間與強(qiáng)度進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)疑是不適當(dāng)?shù)?。?yīng)按以下原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后即可進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，有利于消除腫脹與清除淤血，防止肌肉間的粘連。②帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重的肌肉等張收縮應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)情況，由手術(shù)醫(yī)生與康復(fù)訓(xùn)練人員共同商定。內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠者，如假體置換或大塊異體骨植骨，可行早期非負(fù)重訓(xùn)練，與一般骨折者相同。如果骨重建不牢固，則因延遲到術(shù)后4周開(kāi)始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。③關(guān)于重建后的負(fù)重訓(xùn)練。異體骨與自體骨重建者，由于骨愈合緩慢，一般要在1—2年的時(shí)間才能愈合堅(jiān)固，骨負(fù)重訓(xùn)練最好從術(shù)后6月開(kāi)始，待X線片觀察到有明顯的骨愈合后開(kāi)始完全負(fù)重。這樣才能防止植骨塊的吸收與塌陷，防止內(nèi)固定材料的斷裂。（2）肌動(dòng)力重建后的康復(fù)訓(xùn)練：四肢惡性腫瘤，特別是軟組織肉瘤，由于要求廣泛的切除，甚至是肌肉間室的切除，才能達(dá)到減少局部復(fù)發(fā)率的目的。因此，腫瘤切除以后，都需要進(jìn)行肌動(dòng)力缺失的重建。常用肌肉轉(zhuǎn)位的方法重建動(dòng)力，代償手術(shù)切除肌肉的功能。轉(zhuǎn)位的肌肉要與相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)固定，以執(zhí)行新的功能。轉(zhuǎn)位的肌肉要適應(yīng)新的活動(dòng)目的與方式，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是十分重要的。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，應(yīng)延遲到手術(shù)后3—4周開(kāi)始，以防止肌肉固定附著部的開(kāi)裂，致使手術(shù)失敗。訓(xùn)練要制定出訓(xùn)練方案。首先要被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力重建的關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常的活動(dòng)度。其次，訓(xùn)練病人主動(dòng)收縮被轉(zhuǎn)位的肌肉，感受新的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，建立條件反射，以及訓(xùn)練其與其他肌肉的配合，以使該肌肉更好的行使新的功能。最后訓(xùn)練肌肉的收縮強(qiáng)度，達(dá)到代償切除肌群功能的目的。經(jīng)驗(yàn)證明，這一康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于手術(shù)后肢體功能的恢復(fù)至關(guān)重要，不訓(xùn)練者轉(zhuǎn)位的肌肉只是起到了覆蓋創(chuàng)面的作用。（3）皮膚組織瓣覆蓋肢體組織缺損病人的康復(fù)：對(duì)于無(wú)運(yùn)動(dòng)張力部位者，術(shù)后1周時(shí)開(kāi)始關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練。對(duì)于關(guān)節(jié)周?chē)?、活?dòng)時(shí)有張力者，應(yīng)在術(shù)后2周時(shí)逐漸加大活動(dòng)強(qiáng)度，以防止組織瓣缺血壞死或切口裂開(kāi)。

　　總之，四肢惡性腫瘤保肢手術(shù)以后的肢體功能康復(fù)，有著其特殊性。本文只做了一點(diǎn)粗淺的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對(duì)其康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間、強(qiáng)度、方式、結(jié)果的評(píng)定等諸多方面有待進(jìn)一步研究。