近期，NEJM 上報(bào)道了 Richard C. Cabot 等學(xué)者提供的一則小兒反復(fù)發(fā)熱的特殊病例，該病例已應(yīng)用于哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院再繼續(xù)教育學(xué)院的「兒科基礎(chǔ)治療」課程中，病例詳情如下。

　　患兒，女，9 月，因反復(fù)發(fā)熱 9 天入院。于 9 天前開始發(fā)熱，未予特殊處理，4 天后體溫降至正常。入院前 2 天再次發(fā)熱，體溫最高達(dá) 40.2℃ 。病程初初精神狀態(tài)尚可，近 2 日精神狀態(tài)不佳，食欲下降，一般情況差。

　　入院前 2 月，有反復(fù)發(fā)熱史，疑泌尿系感染及中耳炎，予以「阿莫西林克拉維酸鉀」抗感染治療。既往史：宮內(nèi)即發(fā)現(xiàn)有左側(cè)盆腔異位腎。家族史：曾有一個(gè)姐姐有泌尿系感染病史。

　　體查方面，低熱，心率增快，166 次 / 分，咽稍紅，左側(cè)腹股溝可觸及少許淋巴結(jié)，余無特殊異常。檢查方面：白細(xì)胞增高，19.5*109/L，血小板增高，血沉增快，111 mm/h，CRP 增高，159.3 mg/L，余檢查無特殊異常。 臨床上結(jié)合反復(fù)高熱、持續(xù)心率增快、感染指標(biāo)增高等，考慮感染存在，予以「頭孢曲松」實(shí)驗(yàn)性抗感染。

　　入院后 22 小時(shí)母親發(fā)現(xiàn)女嬰在靜脈穿刺時(shí)，右下肢活動(dòng)頻繁，醫(yī)生進(jìn)一步檢查下肢，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝觸及飽滿，其皮膚可見紅疹，左側(cè)大腿處于內(nèi)旋狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，左髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無限制，但無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，考慮化膿性關(guān)節(jié)炎可能，進(jìn)一步完善 X 線檢查。

　　同時(shí)完善超聲檢查，證實(shí)左側(cè)髖關(guān)節(jié)有滲出，關(guān)節(jié)囊腫脹。緊急行左側(cè)髖關(guān)節(jié)切開術(shù)，當(dāng)打開關(guān)節(jié)囊時(shí)，可見大量的膿液，此次的膿液培養(yǎng)及此后的關(guān)節(jié)腔穿刺治療中的膿液培養(yǎng)均未找到明確病原體，但常規(guī)檢查符合化膿性關(guān)節(jié)炎改變。

　　此后予以「頭孢曲松 + 萬古霉素」治療 7 天，后改為達(dá)托霉素，入院第 12 天，熱退后予以出院，接著于當(dāng)?shù)亟邮芰?6 周靜脈 +6 周口服抗生素治療。

　　現(xiàn)目前隨訪至 3 歲 10 月，此女童很好動(dòng)，身體健康，但是左腿運(yùn)動(dòng)少，且經(jīng)常摔倒。在測(cè)試中，走、跳時(shí)可見特倫德倫伯格步態(tài)（當(dāng)患肢受力，其骨盆有健側(cè)向患側(cè)傾斜），左腿呈外旋狀態(tài)，左髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。分別于 19 個(gè)月及 3 歲 10 月復(fù)查骨盆片如下：

　　19 月骨盆片：左側(cè)股骨頭的骨化中心吸收，關(guān)節(jié)腔有輕度的增寬及縮短，左側(cè)股骨頭及股骨頸硬化、邊緣不規(guī)則。

　　該患兒目前仍然在監(jiān)測(cè)中，雖然未予以積極的干預(yù)，但將來很有可能需要接受矯形手術(shù)。

　　化膿性關(guān)節(jié)炎是兒外科急癥，早期診斷及合理的治療對(duì)于結(jié)局很重要，雖然骨骼有自我修復(fù)的能力，但是關(guān)節(jié)及骨骺軟骨無法修復(fù)。除了要考慮到感染對(duì)于兒童一般健康的影響，同時(shí)還要考慮到有關(guān)節(jié)破壞的可能。由于細(xì)菌及自身細(xì)胞受到炎癥激活后，可開始釋放強(qiáng)有力的蛋白水解酶，這些酶可破壞透明軟骨。

　　部分研究表明，當(dāng)細(xì)菌定植后 6-8 小時(shí)開始出現(xiàn)軟骨的破壞。對(duì)于表現(xiàn)為下肢負(fù)重?zé)o力、發(fā)熱及 ESR、白細(xì)胞增高等需考慮，但對(duì)于非行走期嬰兒來說某些表現(xiàn)可不典型，臨床醫(yī)生故需仔細(xì)詢問病史及觀察病情，及早完善相關(guān)檢查，當(dāng)高度懷疑時(shí)，需及時(shí)完善病理檢查。此例雖然未找到明確的病原體，但研究表明，約有 50% 的化膿性關(guān)節(jié)找不到明確的病原體，故而在選用抗生素時(shí)，應(yīng)結(jié)合年齡、預(yù)防接種、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)等情況選用盡量能較全面覆蓋常見細(xì)菌的抗生素。