一、原因分析

　　1 小兒頸部解剖特點(diǎn)

　　人體頭顱與頸部相連，與顱骨相連的第一頸椎又稱寰椎，第二頸椎又稱樞椎，它們與其他的頸椎結(jié)構(gòu)不太相同，均為環(huán)形。樞椎的前部環(huán)上有一個(gè)齒狀突，寰樞椎間靠堅(jiān)強(qiáng)的橫韌帶及幾根細(xì)小韌帶連在一起。這種結(jié)構(gòu)使頸椎可以靈活地完成點(diǎn)頭、搖頭動(dòng)作，但穩(wěn)定性卻比較差。而小孩頭部在身體中所占比例較成人大，頸部肌肉比較薄弱，頸椎穩(wěn)定性比成人差，這是并發(fā)頸椎脫位的重要原因。

　　2 感染性炎癥

　　寰樞椎間解剖功能比較復(fù)雜，小兒時(shí)期寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定幾乎完全取決于該區(qū)韌帶結(jié)構(gòu)的完整性。寰樞椎之間有4個(gè)關(guān)節(jié)，即寰齒關(guān)節(jié)、寰椎橫韌帶與齒突之間的關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，這4個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜腔相互交通，而且還與寰枕關(guān)節(jié)相通。脫位原因：①咽部與頸椎上段的淋巴回流相互交通，故咽部附近感染可繼發(fā)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)感染而致脫位。②頸部軟組織感染擴(kuò)散浸潤(rùn)致頸椎關(guān)節(jié)囊松弛，頸部肌肉攣縮，長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)正常解剖對(duì)位而導(dǎo)致脫位。③骨周圍軟組織感染造成骨充血性脫鈣，使橫韌帶自附著處松脫，齒狀突后移而脫位。 ④兒童扁桃體及頸深淋巴結(jié)環(huán)繞頸椎上段的前方及兩側(cè)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較成人多，是本病多見于兒童的主要原因。

　　3 外傷

　　寰樞椎的穩(wěn)定性是靠齒突后面的環(huán)椎橫韌帶、兩側(cè)翼狀韌帶和齒突尖韌帶加強(qiáng)。頭部過度屈曲時(shí)頭部的功能主要集中在橫韌帶上，齒突恰在其中央部形成一種“切割”外力，造成韌帶損傷。當(dāng)頸部突然或持續(xù)的伸屈時(shí)，這些韌帶都可能受到擠壓、牽拉損傷，造成無菌性炎癥，使滑膜滲出、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)囊松弛，附近肌痙攣致寰樞椎半脫位。

　　二、護(hù)理

　　1 心理護(hù)理

　　目前絕大多數(shù)患兒是獨(dú)生子女，備受家長(zhǎng)的寵愛，突然引起脫位，無論是患兒或患兒家屬都難以接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)；新到一個(gè)陌生的環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員的操作又加重了患兒心理壓力及恐懼心理，表現(xiàn)為焦慮、哭鬧。首先要穩(wěn)定家長(zhǎng)情緒，介紹患兒疾病的轉(zhuǎn)歸，并做好解釋工作。因?yàn)榧议L(zhǎng)的緊張情緒可增加患兒的恐懼感，使患兒更煩躁，翻動(dòng)軀體影響療效。對(duì)較大患兒可以曉之以理，施之以情，以減輕患兒緊張與恐懼的心理，使其愉快地配合治療和護(hù)理。

　　2 牽引護(hù)理

　?。?） 維持有效牽引：頭部用枕頜帶牽引，頭部?jī)蓚?cè)塞上砂袋，牽引重量1.5 kg~2.0 kg,保持牽引錘懸空，牽引繩與身體長(zhǎng)軸成一直線，牽引繩上不能放置衣物，以免影響牽引效果。抬高床頭10 cm~15 cm,以保持牽引力與體重平衡。牽引重量應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減。重量過小，不利于復(fù)位；重量過大，可導(dǎo)致過度牽引。當(dāng)病人主訴疼痛時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析原因， 不可簡(jiǎn)單地減輕重量，告訴家屬，不能擅自改變體位及隨意增減重量，注意觀察牽引失效現(xiàn)象。

　?。?） 保持牽引體位：去枕平臥位，脊柱平直，肩下墊一薄枕， 高4 cm~5 cm,使生理頸屈暫時(shí)伸直、頭頸部及肩部肌肉放松， 利于牽引復(fù)位。睡覺時(shí)在患兒身體兩側(cè)放一枕頭，避免扭動(dòng)、翻身而影響牽引效果。

　?。?） 皮膚護(hù)理：由于絕對(duì)臥床時(shí)間較長(zhǎng)，牽引帶壓迫，易造成局部皮膚受壓。選擇大小合適的牽引帶，用軟布或小毛巾墊在下頜或耳后；每天檢查皮膚情況2次，保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚受壓。

　　（4） 嚴(yán)密觀察呼吸情況：防止?fàn)恳龓浩葰夤?，注意患兒主訴，進(jìn)食速度不宜過快，防止嗆入氣管，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，2 h巡視1次，夜間增加巡視次數(shù)。每班嚴(yán)密觀察呼吸變化，若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

　?。?） 重點(diǎn)病人交接班：每班檢查患兒雙手握力、感覺變化2 次，詢問有無手、足麻木感及從頸部向上肢的放射性疼痛，嚴(yán)密觀察脊髓刺激癥狀。

　　3 觀察藥物作用及副反應(yīng)

　　頸部及咽喉部有炎癥者給予抗生素及脫水治療，經(jīng)常巡視病房，觀察患兒體溫、脈搏、情緒及咽部紅腫是否消退，特別是使用青霉素的患兒，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒有無異常反應(yīng)，如有異常及時(shí)采取措施。抗感染治療后經(jīng)常觀察患兒癥狀，判斷療效。

　　4 預(yù)防并發(fā)癥

　　（1） 壓瘡 由于長(zhǎng)期臥床，加上活動(dòng)受限，局部受壓，易發(fā)生壓瘡。保持床單位清潔、干燥。2 h翻身1次，皮膚護(hù)理每天2 次，增加營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

　?。?） 肺部感染 長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少可引起肺活量下降，痰不易咳出容易發(fā)生呼吸道感染。指導(dǎo)患兒練習(xí)深呼吸、有效咳嗽， 定時(shí)翻身、叩背；進(jìn)食速度宜慢，哭鬧時(shí)禁止喂食，減少嗆咳發(fā)生。

　?。?） 便秘 鼓勵(lì)患兒多飲水、多進(jìn)粗纖維食物。指導(dǎo)家屬或患兒每日按摩腹部，先由右下腹至右上腹，再由左上腹至左下腹達(dá)恥骨聯(lián)合上方，每日2次，每次5 min~10 min。如已發(fā)生便秘，可口服液狀石蠟10 mL~15 mL,每晚1次，或開塞露通便。

　?。?） 肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬 在牽引期間鼓勵(lì)患兒做四肢主動(dòng)伸屈鍛煉，每日3次，每次5 min~10 min。

　　5 出院宣教

　　（1） 頸圍的選擇 選用大小合適、松緊適宜的海綿頸托，內(nèi)襯軟布，繼續(xù)佩戴半個(gè)月。

　?。?） 觀察呼吸 若出現(xiàn)心悸、氣憋、胸悶應(yīng)及時(shí)檢查。

　?。?） 防止頸部疲勞 保持良好坐姿、臥姿，低頭看書時(shí)間不宜超過1 h。1個(gè)月內(nèi)頸部避免劇烈運(yùn)動(dòng)。鍛煉方法：低頭、后仰、左偏、右偏、輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，每日3次，每次5 min~10 min。另外慎用空調(diào)，注意保暖，預(yù)防咽喉部疾患。

　?。?） 枕頭的選擇 選擇蕎麥皮枕頭，高度以壓縮后與自己的拳高為宜，枕頭的形狀以中央凹陷兩邊高為宜，接觸頸椎部分應(yīng)呈圓柱狀，以便襯托和支撐頸曲，頭部放在凹陷處，保持頭低、頸高、背平的位置。半個(gè)月門診復(fù)查，定期電話指導(dǎo)。