大齡兒童先天性髖關節(jié)脫位在我國的發(fā)生率為3‰，此病如果在嬰幼兒(6個月～3歲)時早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，一般預后良好。錯過此機會則可行Salter或Chiarl骨盆截骨術，效果比較滿意，但術后并發(fā)癥多，尤其是股骨頭缺血壞死，我國報道發(fā)生率67%，國外文獻報道高達73%，可見年齡越大效果越差。專家指出要提高大齡兒童先天性髖關節(jié)脫位手術并發(fā)癥認識，病做好及時的預防。

　　髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉治療大齡兒童髖關節(jié)脫位

　　下面是一項關于采用Pemberton髖凹成形造蓋治療先天性髖關節(jié)脫位手術的研究。五年期間共收治3～10歲先天性髖關節(jié)脫位兒童24例，全部為女性，平均年齡6.5歲，單側脫位22例，雙側脫位2例，共26髖。術前脫位程度，股骨頭上移>2 cm 12例，上移>3 cm 11例，上移>4 cm 1例。

　　方法是術前行皮牽引6例，脛骨結節(jié)牽引18例，牽引時間2～3周，牽引重量2～6 kg。將外上方移位的股骨頭牽引到髖臼或髖臼以下水平，以便術中輕柔地完成髖關節(jié)復位。術中徹底清理髖臼，切斷攣縮的髂腰肌腱性部分，切除影響股骨頭復位的變窄的關節(jié)囊、髖臼橫韌帶、內翻的盂唇等。股骨上段截骨去旋轉，縮骨1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，矯正前傾角20°～60°，截骨處用4孔加壓鋼板螺絲釘固定，同時采用Pemberton髖臼成形造蓋。髖關節(jié)復位緊縮關節(jié)囊適度，沖洗縫合切口，術后石膏單人字固定。

　　術后早期鍛煉，術后股骨頭缺血壞死，再脫位及創(chuàng)傷性關節(jié)炎明顯減少，取得病人及家屬較為滿意的效果。

　　在隨訪2～4年里，進行臨床X線片評價，26～30分為優(yōu)，21～25分為良，16～20分為可，11～15分為差。本組優(yōu)20髖，良4髖，差2髖，術后發(fā)生股骨頭缺血壞死1例，半脫位1例，關節(jié)活動障礙1例。這也足以說明術前牽引，術中股骨上段截骨短縮及去旋轉，髖臼成形造蓋，術后早期正確指導鍛煉，對于大齡兒童先天性髖關節(jié)脫位，Pemberton手術應作為首選。

　　討論一：年齡較小的患兒術前牽引助于手術復位

　　年齡較小的患兒術前牽引，解決軟組織攣縮，有助于手術復位。但對大齡患兒術前幾周骨牽引，很難緩解關節(jié)周圍軟組織攣縮，即便是股骨頭牽到髖臼水平，去除牽引后很快恢復原位，強力復位后頭臼壓力仍然存在，從而產生股骨頭缺血壞死，關節(jié)僵硬。陳傳功等用內收肌、髂腰肌松解治療28例先天性髖脫位患者，股骨頭壞死率明顯降低，但治療周期長，護理麻煩。報道一組28例先天性髖關節(jié)脫位股骨短縮復位，其優(yōu)良率達86.7%，而同期未經短縮復位而優(yōu)良率為75.19%，截骨短縮術后不等長者少，而未經短縮組下肢不等長為25.9%，其原因是頭下骨骺損傷和頭塌陷所致。本組24例，術后發(fā)生股骨頭壞死1例，原因是截骨少，頭臼間壓力緩解不夠。

　　討論二：大齡兒童髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉作為首選手術方式

　　先天性髖關節(jié)脫位，對大齡兒童Pemberton髖臼成形造蓋，股骨上段截骨短縮去旋轉應作為首選手術方式。它的特點是年齡限制較寬，對髖臼斜度大為適應，術后能較好地改善髖臼的覆蓋，符合髖關節(jié)的生物原理。通過外側髂骨板翻轉截骨，將真臼外上緣形成的假臼切跡完全消除，可使真臼容量增大，增加了髖臼的覆蓋面，基本達到了同心圓復位，提高了關節(jié)的穩(wěn)定性，由于術后頭臼的應力刺激，提高了截骨處的骨性愈合，避免了傳統(tǒng)截骨術后髖臼上緣骨質廢用性吸收造成的髖關節(jié)半脫位。Trevor等認為植骨塊在合理的擠壓應力下不會吸收。術中盡可能避免結扎或損傷旋股內外側動脈，減少不必要的剝離，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　討論三：術后功能鍛煉和注意事項

　　先天性髖關節(jié)脫位，術后6周拆除石膏，允許患兒在床上練習活動，以主動活動為主，不做粗暴的活動。為進一步預防功能障礙，術后2～4周可拆除髖人字石膏髖關節(jié)的前關部，輕輕做被動屈髖練習及坐起，6周后繼續(xù)鍛煉，對術后拍X線片髖關節(jié)間隙在0.5 cm以下的，行持續(xù)皮牽引3周，牽引重量2～3 kg，第1周床上坐起，練習髖關節(jié)活動，第2周練習摸足尖，第3周練習摸足跟，去掉牽引練習屈膝活動，3個月下地負重行走，4個月練習負重行走，6個月股骨上段鋼板螺絲釘取出。康復鍛煉方法應體現(xiàn)個體化，根據患兒的具體情況指導患兒及家長配合，督促患兒完成鍛煉程序和治療，爭取減少并發(fā)癥的發(fā)生。