中國兒童普通感冒規(guī)范診治共識專家解讀！

　　共識摘要

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染的一個最常見類型，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病。普通感冒可發(fā)生于任何年齡期，年幼兒尤其多見，其影響患兒的健康和學習，可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎乃至肺炎等。另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等功能發(fā)育尚不完善，普通感冒者用藥不當較易引起不良反應。目前，兒科臨床對本病存在有治療上的盲目性、重復用藥尤其不恰當聯(lián)合用藥、存在有過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。本著改善兒科醫(yī)師對普通感冒的認識，避免因治療不當所致的危害，提高臨床對本病的診治水平，國內27所三級甲等兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科，匯集37位臨床呼吸病專家共同制定了《中國兒童普通感冒診治專家共識》。

　　本共識分成前言、普通感冒病因及危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療和治療中的幾個問題以及預防等方面，共識推出普通感冒臨床治療路徑以提供診治之思路，并列表顯示兒童常用的普通感冒治療藥物成分、列表提醒讀者目前市售的普通感冒常用復方制劑的組分，以期臨床醫(yī)生能避免不合理的重復用藥。

　　普通感冒具有相當?shù)淖韵扌?，應以對癥治療為主，重點在鼻黏膜減充血劑、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的使用，讀者可以同時參閱《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》、《兒童咳嗽中西醫(yī)結合治療專家共識》等相關文獻。

　　適用范圍

　　本共識適用于各年齡期兒童。

　　原文出處

　　中國實用兒科雜志，2013，28（9）：651-657.

　　一、共識知識要點

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfections，URTIs）的一個最常見類型，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病。在兒童人群（0～14歲）中普通感冒的人均年患病次數(shù)可達5～7次，見于任何年齡期兒童尤其是年幼兒。該病影響患兒的健康和學習，可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎乃至肺炎等；

　　另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等功能發(fā)育尚不完善，普通感冒用藥不當較易引起不良反應，甚至對健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心共同組織進行的關于“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認知程度的調查”表明：臨床醫(yī)生對該病的認知程度存在不足，對本病存在有治療上的盲目性、重復用藥尤其不恰當聯(lián)合用藥、存在有過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。本著改善兒科醫(yī)師對普通感冒的認識，避免因治療不當所致的危害，提高臨床的診治水平，國內部分兒科臨床醫(yī)學專家參考國內外有關指南和研究資料，共同制定了《中國兒童普通感冒診治專家共識》。

　　本共識對普通感冒的病因及危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療和治療中的幾個問題以及預防等方面做了較詳盡而結合臨床實踐的剖析。

　　二、共識解讀內容

　　1.病因

　　普通感冒是急性上呼吸道感染性疾病，病毒的病原學地位突出，以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（<5%）和腸道病毒（<5%）等，而肺炎支原體、衣原體、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等作為普通感冒的原發(fā)病原不足10%。

　　普通感冒的誘因則有營養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度疲勞、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等。注意：免疫缺陷或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴重。普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　普通感冒通常起病較急，以鼻咽部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10～12小時，2～3天達到高峰，持續(xù)時間約7～10天，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長。

　　年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感，耳咽管阻塞者可出現(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀。普通感冒的全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　普通感冒主要依據臨床癥狀而診斷，實驗室檢性驚厥，給早期確診帶來困難。特應性體質的兒童易患普通感冒，而變應性鼻炎的癥狀又常易與普通感冒相混淆。普通感冒的并發(fā)癥多見于嬰幼兒，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。而患A群鏈球菌性（扁桃體）咽炎者，2～4周后可能并發(fā)急性腎炎、風濕熱等。

　　查無特異性。病毒感染者外周血白細胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細胞比例相對增加，部分病人可有白細胞總數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。細菌感染者外周血白細胞可增高，中性粒細胞增高。病毒學檢查多用于流行病學研究，臨床一般并不開展普通感冒的病毒學檢查。

　　普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點見表1。

　　表1普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點

　　疾病

　　病原

　　季節(jié)性

　　主要癥狀

　　體征

　　平均病程

　　實驗室檢查

　　普通感冒

　　鼻病毒或冠狀病毒等

　　季節(jié)性不明顯

　　鼻咽部卡他癥狀、咳嗽、發(fā)熱等

　　一般無異常體征出現(xiàn)

　　7d

　　病毒感染者外周血白細胞數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例相對增加

　　皰疹性咽峽炎

　　柯薩奇A組病毒

　　好發(fā)于夏秋季

　　高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐

　　咽部充血，在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的黏膜上可見皰疹和小潰瘍

　　7d

　　同普通感冒

　　咽結合膜熱

　　腺病毒3、7型

　　秋冬季

　　高熱、咽痛、眼部刺痛，有時伴消化道癥狀

　　咽部充血、可見白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側或雙側濾泡性眼結合膜炎，可伴球結合膜出血；頸及耳后淋巴結增大

　　7～14d

　　同普通感冒

　　流行性感冒

　　流感病毒

　　有明顯季節(jié)性

　　臨床癥狀常因年齡不同而各具特點：年長兒癥狀與成人相似，起病急驟，有高熱、畏寒、頭痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久即出現(xiàn)咽痛、干咳、流鼻涕、眼結膜充血、流淚等，偶訴腹痛、腹瀉、腹脹等

　　顏面潮紅、眼球結膜輕度充血、局部淋巴結腫大、肺部可出現(xiàn)粗啰音

　　5～10d

　　外周血白細胞總數(shù)大多減少，平均約為4×109/L，中性粒細胞顯著減少，淋巴細胞相對增加。并發(fā)肺炎者白細胞總數(shù)可能大幅度下降，低達1～2×109/L

　　急性細菌性鼻竇炎

　　肺炎鏈球菌、金葡菌等

　　秋冬和春季

　　鼻塞、流膿鼻涕、嗅覺減退、發(fā)熱

　　鼻竇部壓痛

　　>10d

　　鼻竇引流物培養(yǎng)可見致病菌

　　鏈球菌性扁桃體咽炎

　　A群β型溶血性鏈球菌為主

　　冬春季

　　咽喉痛、吞咽困難、發(fā)熱、身體不適

　　扁桃體腫大，猩紅熱樣皮疹

　　7d

　　咽扁桃體拭子培養(yǎng)可見GAS

　　變應性鼻炎

　　非感染性

　　季節(jié)性或全年

　　鼻塞、鼻及咽部發(fā)癢、流清水樣鼻涕、打噴嚏

　　鼻黏膜蒼白、水腫或呈紫色

　　不定

　　鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多

　　4.治療原則

　　（1）普通感冒具有相當?shù)淖韵扌?，癥狀較輕者無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活者則需服藥，以對癥治療為主，并適當臥床休息，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生，避免繼發(fā)細菌感染等。

　?。?）藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補液。靜脈補液用于以下情況：①因感冒導致患兒原有基礎疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥；②因患兒嚴重腹瀉或高熱導致脫水、電解質紊亂者；③因胃腸不適、嘔吐而進食甚少者。

　?。?）目前尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒者無需全身使用抗病毒藥物。利巴韋林對患兒及健康醫(yī)務者有潛在的毒性作用、其確切療效尚有爭議，故不推薦常規(guī)使用。

　　（4）抗菌藥物：過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。普通感冒患兒沒有常規(guī)使用抗菌藥物的指征，抗菌藥物并不能縮短其病程，也不能因使用而預防繼發(fā)的細菌感染。

　?。?）對癥治療：普通感冒者最常用的對癥治療藥物是第一代抗組胺藥（簡稱A）和鼻黏膜減充血劑（簡稱D），兩者復合即為通常所謂的AD制劑?？菇M胺藥通過阻斷組胺受體抑制鼻黏膜小血管擴張，降低其通透性，消除或減輕普通感冒患兒的打噴嚏和流涕等癥狀。鼻黏膜減充血劑則能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。

　　AD制劑能有效減輕或緩解上呼吸道卡他癥狀。針對普通感冒患兒發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀，對于體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適患兒，可以適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥，兒科常用對乙酰氨基酚和布洛芬。兩者都是通過減少前列腺素合成，使體溫調節(jié)中樞的調定點下調，產生周圍血管擴張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。不推薦使用阿司匹林和尼美舒利制劑。普通感冒患兒常用的鎮(zhèn)咳藥是右美沙芬，由于鼻分泌物向后滴流也會帶來類似“痰液”的感覺，屆時可適當使用祛痰藥，常用愈創(chuàng)木酚甘油醚。

　?。?）中藥：臨床實踐中，普通感冒的中西醫(yī)結合療法已被廣泛采用，但中藥的泛用、誤用及其不良反應的報道近年有所增多，許多治療普通感冒的藥物又同時含有中藥和西藥。臨床醫(yī)生必須注意中國臨床實際和藥物活性成分，避免過多和重復用藥。

　　5.預防

　　普通感冒的密切接觸者有被感染的可能，故要注意相對隔離；勤洗手是減少普通感冒的有效方法；養(yǎng)成健康的生活習慣，均衡膳食、充足的睡眠、室內開窗通風、適度運動和避免被動吸煙；普通感冒易發(fā)季節(jié)應少去人多擁擠的公眾場所，可戴口罩。

　　由于導致普通感冒的病毒及其血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁，迄今尚未研發(fā)出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效。

　　三、共識中合理用藥解析

　　普通感冒治療中不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，重復用藥、不恰當聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題突出，例如盲目過多地使用抗菌藥物、將含退熱成分的復方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用、無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復方感冒制劑，同時服用兩種以上感冒藥、中藥制劑與西藥聯(lián)用等，凡此種種造成醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療費用增加、藥物浪費、藥物不良反應出現(xiàn)等，甚至造成不必要的醫(yī)患糾紛?；蛟S，普通感冒的藥物治療也是中國與發(fā)達國家之間差異最大的一種現(xiàn)象。

　　1.對癥治療用藥切勿過度

　?。?）鼻黏膜減充血劑的連續(xù)使用不宜超過7天。偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻黏膜減充血劑。注意鼻腔局部長期使用減充血劑有可能導致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈。

　?。?）普通感冒選用抗組胺藥多選用第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等，這是因為第一代抗組胺藥尚具有抗膽堿作用，有助于減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，而第二代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。所以AD制劑通常作為經典復方制劑被推薦用于普通感冒早期的對癥用藥。

　　（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：診斷不明者應慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，肛溫＜39.0℃者可作物理降溫觀察，肛溫≥39.0℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥物治療。應根據兒童年齡、體重計算藥量，避免用藥過量或過頻，注意過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物可能會損傷肝臟和消化道黏膜。宜選擇毒性低、不良反應少、兒童易接受的劑型，不推薦兒童使用針劑退熱。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦兒童使用的解熱鎮(zhèn)痛藥是對乙酰氨基酚和布洛芬。應避免同時服用多種解熱鎮(zhèn)痛藥，不可濫用糖皮質激素退熱。普通感冒發(fā)熱不使用阿司匹林（乙酰水楊酸），WHO主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應使用阿司匹林，其可引起胃腸道不良反應，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，損害肝、腎功能，嚴重者可致腎乳頭壞死、肝性腦病甚致死，還可引起瑞氏綜合征。尼美舒利在兒童可引起嚴重的肝臟毒副作用，不推薦作為退熱藥物。

　?。?）普通感冒兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑。

　　2.慎重對待抗菌、抗病毒藥物

　　普通感冒患兒沒有常規(guī)使用抗菌藥物的指征，抗菌藥物并不能縮短其病程，也不能因使用而預防繼發(fā)的細菌感染。Arroll等比較11項抗菌藥物與安慰劑隨機對照研究，薈萃分析結論不支持使用抗菌藥物（兩組間療效比較P>0.05）。普通感冒者無需全身使用抗病毒藥物，包括利巴韋林。

　　3.合理使用中藥

　　要注意以下幾點：①對中藥方劑的組分應充分了解；②選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避免錯誤用藥；③需重視理化性質的配伍，避免形成難溶性物質、有毒化合物或酸堿中和等而造成的療效下降；④注意藥理作用的配伍，避免引起生物效應的拮抗作用。中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風熱型、風寒型、內傷型等，詳細中藥方劑可參考《兒童咳嗽中西醫(yī)結合診治專家共識》。

　　四、常見臨床問題解析

　　1.普通感冒不等同上呼吸道感染（URTIs）

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是URTIs的一個最常見類型，但兩者不能等同。上呼吸道包括鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、中耳等組織，所以URTIs包括普通感冒、鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎和會厭炎等。臨床上對具體患兒，必須作病變部位的定位診斷而不宜籠統(tǒng)診斷為URTIs，否則極易在客觀上為過多使用抗菌藥物創(chuàng)造條件。普通感冒患兒沒有常規(guī)使用抗菌藥物的指征，對癥治療居重要地位，僅對并發(fā)細菌感染者可選用抗菌藥物。

　　2.警惕傳染病的前驅期

　　診斷普通感冒要排除其他疾病，尤其要注意小兒多種傳染病的前驅期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質炎、乙型腦炎、手足口病等。屆時應結合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別。

　　3.注意普通感冒的自然病程與其并發(fā)癥

　　普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀，持續(xù)時間約7～10天，10%~20%患兒卡他癥狀可持續(xù)到3周甚至更長，屆時患兒多無發(fā)熱，這是疾病的自然病程而非感冒“遷延不愈”，毋需額外過分干預。

　　普通感冒可繼發(fā)細菌感染，引起中耳炎、鼻-鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等并發(fā)癥，屆時必然有各部位感染的證據。過敏性鼻炎患兒有鼻塞、鼻及咽部發(fā)癢、流清水樣鼻涕、打噴嚏等癥狀，極易與普通感冒混淆、誤認為“反復感冒”，但始終無發(fā)熱等感染征象卻多有過敏癥的其他表現(xiàn)，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多。

　　普通感冒是兒童URTIs中最常見的一種疾病，不僅在各級醫(yī)院門急診、更多在基層醫(yī)療機構的就診患兒中占了很高比例，倡導此專家共識對于加強兒科醫(yī)師對普通感冒的認識，避免因治療不當所致的危害及提高臨床的診治水平有很大幫助。