【精選文獻】中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識（2013年）！

　　1前言

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upperrespi-ratorytractinfections，URTIs）的一個最常見類型，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病[1-2]，其可發(fā)生于任何年齡尤其年幼兒，年均每人可達5～7次[3-5]。普通感冒影響患兒的健康和學習積極性，可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎乃至肺炎等；另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等功能發(fā)育尚不完善，用藥不當較易引起不良反應，甚至對健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學中心共同組織進行的關于“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認知程度的調查”表明[6]：臨床醫(yī)師對該病的認知程度存在不足，存在治療上的盲目性、重復用藥尤其不恰當聯(lián)合用藥、過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。

　　本著改善兒科醫(yī)師對普通感冒的認識，避免因治療不當所致的危害，提高臨床的診治水平，國內部分兒科臨床醫(yī)學專家參考國內外有關指南和研究資料，共同制定了《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》。

　　2病因及危險因素

　　病毒的病原學地位突出，其中以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和腸道病毒（＜5%）等[1，7-8]。營養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度疲勞、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是普通感冒的誘因。特應性體質兒童易患普通感冒，而其鼻炎癥狀又常易與普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴重[7]。

　　3臨床表現(xiàn)

　　普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，以鼻咽部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10～12h，2～3d達到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時間7～10d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長[1，8-10]。年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。

　　需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不顯著而全身癥狀較重，可驟然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至熱性驚厥[7，11]。

　　4并發(fā)癥

　　多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。進之，鏈球菌性扁桃體咽炎者2～4周后可能并發(fā)急性腎炎、風濕熱等。

　　5診斷與鑒別診斷

　　5.1診斷原則普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須排除其他疾病[1，12]，必須注意小兒多種傳染病的前驅期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質炎、乙型腦炎、手足口病等，屆時應結合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別[11]。

　　5.2實驗室檢查

　　5.2.1外周血象病毒感染者外周血白細胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細胞減少，淋巴細胞比例相對增加，部分患者可有白細胞總數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。細菌感染者外周血白細胞可增高，中性粒細胞增高[12]。

　　5.2.2病毒學檢查多用于流行病學研究，臨床一般不必開展普通感冒的病毒學檢查。

　　5.3鑒別診斷普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點見表1[7，12-14]。

　　6治療及預防

　　6.1治療原則普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活則需服藥，以對癥治療為主，并注意休息、適當補充水、避免繼發(fā)細菌感染等[12]。

　　目前，臨床對普通感冒者存在重復用藥、不恰當聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，例如含退熱成分的復方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；給予無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應。本共識推出治療路徑（圖1）可供臨床醫(yī)師參考。

　　6.2一般治療適當臥床休息，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補液。靜脈補液用于以下情況：（1）因感冒導致患兒原有基礎疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥；（2）因患兒嚴重腹瀉或高熱導致脫水、電解質紊亂者；（3）因胃腸不適、嘔吐而進食甚少者[12]。

　　6.3藥物治療

　　6.3.1病因治療尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒者無需全身使用抗病毒藥物，病程早期應用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處[12]。

　　6.3.2對癥治療

　　6.3.2.1減充血劑能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)使用不宜超過7d。給藥方法有鼻腔局部給藥和全身口服給藥，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。注意鼻腔長期使用減充血劑有可能導致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈[12，15]。

　　6.3.2.2抗組胺藥通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第1代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗膽堿作用，有助于減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，第2代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第1代抗組胺藥（如氯苯那敏）及減充血劑（如偽麻黃堿）通常作為經典復方制劑被推薦用于普通感冒早期的對癥用藥。

　　6.3.2.3解熱鎮(zhèn)痛藥針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調節(jié)中樞的調定點下調，產生周圍血管擴張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。注意：診斷不明者應慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟和消化道黏膜[12，20]?！吨袊?至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》建議：對于體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥物治療[17]。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還具有抗炎、抗風濕、抗血栓形成的作用。但其可引起胃腸道不良反應，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，嚴重者可致腎乳頭壞死、肝昏迷甚致死。其還可引起瑞氏綜合征，并造成白細胞、血小板降低。目前普通感冒發(fā)熱已不使用阿司匹林兒童制劑，世界衛(wèi)生組織（WTO）主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應使用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強。但該藥在兒童治療應用中引起多起嚴重肝臟毒副反應，應引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱藥物。

　　6.3.2.4鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性和非依賴性兩類：①依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因等，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但具有成癮性；②非依賴性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性。2009年《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑。英國胸科學會指南指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應更多，不推薦用于咳嗽治療[19]。

　　6.3.2.5祛痰藥普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺。

　　兒科常用的普通感冒治療藥物成分見表2[12，15，18-27]，常用復方制劑的組分見表3。

　　7治療中的幾個問題

　　7.1抗菌藥物的使用過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療[26]。Arroll等[27]比較11項抗菌藥物與安慰劑隨機對照研究，薈萃分析結論不支持使用抗菌藥物（兩組間療效比較P＞0.05）。

　　7.2抗病毒藥物的使用尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，通過阻斷M2離子通道，核糖核蛋白（RNP，病毒RNA與核蛋白的復合體）將不能成為游離型，從而抑制病毒的復制[28]。金剛烷胺對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。

　　7.3中藥中藥的泛用、誤用及其不良反應的報道近年有所增多。臨床實踐中，普通感冒的中西醫(yī)結合療法已被廣泛采用，而許多治療普通感冒藥物又同時含有中藥和西藥。應用中藥時注意以下幾點：（1）對其組分應充分了解；（2）選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避免錯誤用藥；（3）需重視理化性質的配伍，避免形成難溶性物質、有毒化合物或酸堿中和等而造成的療效下降；（4）注意藥理作用的配伍，避免引起生物效應的拮抗作用。中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風熱型、風寒型、內傷型等，可以選用金蓮清熱泡騰片、桑菊飲加減、杏蘇散加減、小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、養(yǎng)陰清肺口服液等，詳細中藥方劑可參考“兒童咳嗽中西醫(yī)結合診治專家共識”[29]。

　　8預防

　?。?）養(yǎng)成健康的生活習慣，均衡膳食、充足的睡眠、適度運動和避免被動吸煙；（2）普通感冒的密切接觸者有被感染的可能，故要注意相對隔離；（3）勤洗手是減少普通感冒的有效方法；（4）普通感冒易發(fā)季節(jié)可戴口罩，少去人多擁擠的公眾場所；（5）導致普通感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁，迄今尚未研發(fā)出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效[10]。