中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識！

　　中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識（2013年）

　　1前言普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfections，URTIs）的一個最常見類型，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病，其可發(fā)生于任何年齡尤其年幼兒，年均每人可達5～7次。普通感冒影響患兒的健康和學(xué)習(xí)積極性，可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎乃至肺炎等；另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等功能發(fā)育尚不完善，用藥不當(dāng)較易引起不良反應(yīng)，甚至對健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學(xué)中心共同組織進行的關(guān)于“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明：臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)知程度存在不足，存在治療上的盲目性、重復(fù)用藥尤其不恰當(dāng)聯(lián)合用藥、過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。本著改善兒科醫(yī)師對普通感冒的認(rèn)識，避免因治療不當(dāng)所致的危害，提高臨床的診治水平，國內(nèi)部分兒科臨床醫(yī)學(xué)專家參考國內(nèi)外有關(guān)指南和研究資料，共同制定了《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》。

　　2病因及危險因素

　　病毒的病原學(xué)地位突出，其中以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和腸道病毒（＜5%）等。營養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度疲勞、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是普通感冒的誘因。特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患普通感冒，而其鼻炎癥狀又常易與普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴(yán)重。

　　3臨床表現(xiàn)

　　普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較急，以鼻咽部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10～12h，2～3d達到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時間7～10d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長。年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽和少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕、發(fā)熱不明顯或僅有低熱。需注意的是，嬰幼兒往往鼻咽部卡他癥狀不顯著而全身癥狀較重，可驟然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至熱性驚厥。

　　4并發(fā)癥

　　多見于嬰幼兒患者，波及鄰近器官或向下蔓延、或可繼發(fā)細(xì)菌感染，引起中耳炎、鼻竇炎、扁桃體咽炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等。進之，鏈球菌性扁桃體咽炎者2～4周后可能并發(fā)急性腎炎、風(fēng)濕熱等。

　　5診斷與鑒別診斷

　　5.1診斷原則普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須排除其他疾病，必須注意小兒多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等，屆時應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別。

　　5.2實驗室檢查

　　5.2.1外周血象病毒感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例相對增加，部分患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞增高。

　　5.2.2病毒學(xué)檢查多用于流行病學(xué)研究，臨床一般不必開展普通感冒的病毒學(xué)檢查。

　　5.3鑒別診斷略。

　　6治療及預(yù)防

　　6.1治療原則普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活則需服藥，以對癥治療為主，并注意休息、適當(dāng)補充水、避免繼發(fā)細(xì)菌感染等［12］。目前，臨床對普通感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用；給予無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復(fù)方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應(yīng)。本共識推出治療路徑（圖1）可供臨床醫(yī)師參考。

　　6.2一般治療適當(dāng)臥床休息，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。藥物治療首選口服途徑，避免盲目靜脈補液。靜脈補液用于以下情況：（1）因感冒導(dǎo)致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥而需要靜脈給藥；（2）因患兒嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者；（3）因胃腸不適、嘔吐而進食甚少者。

　　6.3藥物治療

　　6.3.1病因治療尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒者無需全身使用抗病毒藥物，病程早期應(yīng)用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處。

　　6.3.2對癥治療

　　6.3.2.1減充血劑能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)使用不宜超過7d。給藥方法有鼻腔局部給藥和全身口服給藥，偽黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。注意鼻腔長期使用減充血劑有可能導(dǎo)致藥物性鼻炎和黏膜充血反彈。

　　6.3.2.2抗組胺藥通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第1代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗膽堿作用，有助于減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，第2代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第1代抗組胺藥（如氯苯那敏）及減充血劑（如偽麻黃堿）通常作為經(jīng)典復(fù)方制劑被推薦用于普通感冒早期的對癥用藥。

　　6.3.2.3解熱鎮(zhèn)痛藥針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點下調(diào)，產(chǎn)生周圍血管擴張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。注意：診斷不明者應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟和消化道黏膜?！吨袊?至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》建議：對于體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥物治療。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的作用。但其可引起胃腸道不良反應(yīng)，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，嚴(yán)重者可致腎乳頭壞死、肝昏迷甚致死。其還可引起瑞氏綜征，并造成白細(xì)胞、血小板降低。目前普通感冒發(fā)熱已不使用阿司匹林兒童制劑，世界衛(wèi)生組織（WTO）主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強。但該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)重肝臟毒副反應(yīng)，應(yīng)引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱藥物。

　　6.3.2.4鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性和非依賴性兩類：①依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因等，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但具有成癮性；②非依賴性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性。2009年《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。英國胸科學(xué)會指南指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療。

　　6.3.2.5祛痰藥普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺。

　　7治療中的幾個問題

　　7.1抗菌藥物的使用過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。Arroll等比較11項抗菌藥物與安慰劑隨機對照研究，薈萃分析結(jié)論不支持使用抗菌藥物（兩組間療效比較P＞0.05）。

　　7.2抗病毒藥物的使用尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，通過阻斷M2離子通道，核糖核蛋白（RNP，病毒RNA與核蛋白的復(fù)合體）將不能成為游離型，從而抑制病毒的復(fù)制。金剛烷胺對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。

　　7.3中藥中藥的泛用、誤用及其不良反應(yīng)的報道近年有所增多。臨床實踐中，普通感冒的中西醫(yī)結(jié)合療法已被廣泛采用，而許多治療普通感冒藥物又同時含有中藥和西藥。應(yīng)用中藥時注意以下幾點：（1）對其組分應(yīng)充分了解；（2）選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避免錯誤用藥；（3）需重視理化性質(zhì)的配伍，避免形成難溶性物質(zhì)、有毒化合物或酸堿中和等而造成的療效下降；（4）注意藥理作用的配伍，避免引起生物效應(yīng)的拮抗作用。中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、內(nèi)傷型等，可以選用金蓮清熱泡騰片、桑菊飲加減、杏蘇散加減、小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、養(yǎng)陰清肺口服液等，詳細(xì)中藥

　　方劑可參考“兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識”。

　　8預(yù)防

　?。?）養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，均衡膳食、充足的睡眠、適度運動和避免被動吸煙；（2）普通感冒的密切接觸者有被感染的可能，故要注意相對隔離；（3）勤洗手是減少普通感冒的有效方法；（4）普通感冒易發(fā)季節(jié)可戴口罩，少去人擁擠的公眾場所；（5）導(dǎo)致普通感冒的病及血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁，迄今尚未研發(fā)出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效。