發(fā)熱患兒就一定要開血常規(guī)嗎

2016-11-01 來源：兒科時間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：如果一個只有「發(fā)熱」或初步診斷為「感冒」的患兒來就診，你會給患兒驗血常規(guī)嗎？一般什么時候會考慮驗血常規(guī)？還是只是為了鑒別一下是細(xì)菌感染還是病毒感染才給驗血常規(guī)？

　　好吧，這個問題的確有點(diǎn)復(fù)雜，一個「發(fā)熱」、「感冒」，涉及的不止是癥狀、診斷，還涉及了病情的評估與治療等問題。這些問題貌似簡單，背后卻可能隱藏著往往會讓臨床醫(yī)生為之感到頭疼的麻煩問題。

　　感冒，雖然是一個再常見不過的疾病，然而，感冒可能只是「急性上呼吸道感染」的俗稱，可能就包括了急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，也可能會是流感，或是只是麻疹、流腦、百日咳、猩紅熱等急性傳染病的早期表現(xiàn)而已。感冒是一個排除性的診斷，只有排除了其他疾病才可以診斷為「感冒」；也是一個馬后炮的診斷，只有等疾病已經(jīng)康復(fù)了才能確診為「感冒」。

　　發(fā)熱，只是疾病的一個表象，究其病因可能錯綜復(fù)雜。發(fā)熱可以是感冒的一個癥狀，也可以是幼兒急疹、傳單、川崎病、麻疹、猩紅熱、結(jié)核、皰疹性咽峽炎、手足口病、風(fēng)濕熱、敗血癥等的一個癥狀，其中很多是病毒感染引起的，比如90%以上的急性上呼吸道感染就是病毒感染引起的，但也有細(xì)菌支原體等感染引起的，也有非感染引起的，而是免疫性因素引起的。

　　驗個血常規(guī)就能區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染？

　　可能你從很多教科書中所獲取的「醫(yī)學(xué)常識」就是血常規(guī)能區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染的。比如：一般來說，WBC計數(shù)不高或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)或百分比增高，提示病毒感染；WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)或百分比增高，提示細(xì)菌感染。

　　是的，在臨床上，血常規(guī)中外周血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比是傳統(tǒng)的判斷是否為細(xì)菌感染的篩查工具之一，WBC計數(shù)也常被用來作為評估發(fā)熱患兒發(fā)生嚴(yán)重疾病風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　然而，事實上，血常規(guī)并不能很好區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染。如果只是簡單的持這種觀念，則可能會誤判誤治，甚至造成嚴(yán)重的不良后果。

　　因為，WBC計數(shù)降低也可能是嚴(yán)重細(xì)菌感染的表現(xiàn)，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)明顯降低（中性粒細(xì)胞缺乏癥），如果遇到侵襲力強(qiáng)的細(xì)菌感染，那么感染就無法局限并可能會在短期內(nèi)播散，從而引起膿毒血癥、敗血癥，甚至危及生命。

　　比如流感，在最初數(shù)天內(nèi)WBC計數(shù)大多減少，中性粒細(xì)胞也明顯減少，在并發(fā)肺炎時，WBC計數(shù)可能并不會增高，反而還會進(jìn)一步下降，甚至低至（1～2）×109/L，此時可能就不是單純的病毒感染，而是并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染了。

　　反之，WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)或百分比都增高，也不一定就是細(xì)菌感染，尤其是在疾病早期的時候，隨著時間的推移，病程的進(jìn)展，WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)或百分比就開始下降了，而淋巴細(xì)胞計數(shù)或百分比則開始增高。另外，有些免疫缺陷的患兒即便在沒有感染存在時，WBC和中性粒細(xì)胞也是會持續(xù)增高的。

　　比如傳單（傳染性單核細(xì)胞增多癥），一種由EB病毒感染所致的疾病，早期的時候WBC計數(shù)可正?；蚱停院笾饾u升高，＞10×109/L，甚至高達(dá)（30～50）×109/L，但這并不是細(xì)菌感染，而是病毒感染。

　　近來研究也已證實單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異，如血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）等急性反應(yīng)標(biāo)志物也一樣，都不能單獨(dú)或聯(lián)合用來區(qū)分是細(xì)菌性還是病毒性，也不能很好地預(yù)測是否存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染。使用這些非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細(xì)菌及非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是3個月齡以下的小嬰兒。

　　既然血常規(guī)并不能很好區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，為什么還要驗血常規(guī)？

　　血常規(guī)中除了WBC計數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)和百分比外，還有中值細(xì)胞（三分類法）或單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的計數(shù)和百分比（五分類法），這些值都有其不同的意義。比如中性粒細(xì)胞的減少或缺乏可見于各種感染，也可能繼發(fā)于腫瘤、中毒或服用某些藥物之后，但無論是什么原因所致，中性粒細(xì)胞的減少或缺乏都可能會造成機(jī)體抵御細(xì)菌感染的能力下降，從而引起嚴(yán)重的細(xì)菌感染，這對于健康宣教和治療方案的調(diào)整等都有著重大的意義。

　　再比如，淋巴細(xì)胞計數(shù)和百分比增高，除了眾所周知的各種病毒感染外，還應(yīng)注意淋巴細(xì)胞腫瘤性疾病，比如急性淋巴細(xì)胞白血病，多數(shù)患兒以發(fā)熱起病，可表現(xiàn)為低燒，為白血病性發(fā)熱，抗菌藥治療是無效的，在伴有感染時則多是高燒，此時血常規(guī)中的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板都有可能是減少的，半數(shù)以上的WBC計數(shù)是增高的。

　　除了驗血常規(guī)、CRP，還能查什么？

　　降鈣素原（PCT）？目前多數(shù)研究的結(jié)果顯示，降鈣素原檢測細(xì)菌感染的敏感性和特異性均高于外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)和C反應(yīng)蛋白，但也有研究指出，降鈣素原相關(guān)的診斷性試驗研究存在不足，臨床應(yīng)用的可靠性還存在質(zhì)疑。

　　拍片？胸部X線片檢查有助于尋找發(fā)熱的根源地，即所謂的感染灶，但不是所有不明原因發(fā)熱的嬰兒都需要常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查。

　　血培養(yǎng)？英國國家衛(wèi)生與臨床研究所（NICE）推薦所有年齡小于5歲、不明原因發(fā)熱的兒童需要常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。美國辛辛那提兒童中心針對年齡小于2月齡、不明原因發(fā)熱的患兒管理指南中也指出需要常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)。

　　除了血培養(yǎng)，還有尿培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等，這些培養(yǎng)對于感染的臨床診斷和治療都非常重要，培養(yǎng)結(jié)果陽性才真正有助于指導(dǎo)抗菌治療，但最大的缺點(diǎn)在于，由于培養(yǎng)比較耗時，常常不能及時指導(dǎo)臨床使用抗菌藥。雖然目前已有自動血培養(yǎng)儀可在24小時內(nèi)快速檢測到病原菌，但這在我國大多數(shù)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或較落后的地區(qū)可能短時間內(nèi)難以實現(xiàn)。

　　那血常規(guī)還要不要驗？

　　血常規(guī)并非感冒、發(fā)熱的常規(guī)性檢驗，也就是說，血常規(guī)不是每次感冒、發(fā)熱都必須化驗的，特別是疾病的早期。化驗血常規(guī)的目的，不應(yīng)只為區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染。要不要驗血常規(guī)應(yīng)該建立在醫(yī)生認(rèn)真地面診基礎(chǔ)之上，綜合詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體格檢查，視具體情況而定。對于血常規(guī)結(jié)果的分析，也是「Youseeonlywhatyouknow」，仁者見仁，智者見智，白馬非馬，主要是看你想要驗血常規(guī)的目的是什么。

　　正如前文所言，90%以上的急性上呼吸道感染（感冒）是病毒感染引起，所以，一般來說，在感冒、發(fā)熱的第一個12小時內(nèi)驗血常規(guī)的意義不大，如果考慮為感冒或只有發(fā)熱而沒有其他癥狀，精神狀態(tài)也還好的話，優(yōu)先考慮病毒感染所致，那么前面幾天沒必要急著驗血常規(guī)。

　　如果發(fā)熱超過3天（72小時），可以考慮化驗血常規(guī)，如果發(fā)熱超過5天（120小時），強(qiáng)烈建議化驗血常規(guī)，而且需要排除川崎病可能。3個月以下的小嬰兒還需要化驗?zāi)虺Ｒ?guī)，特別是女性患兒，而且有時候還需要多驗幾次以確定結(jié)果的可靠性，即排除假陰性和假陽性。

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