發(fā)熱患兒就一定要開血常規(guī)嗎？

2016-10-28 來源：兒科時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：如果一個只有「發(fā)熱」或初步診斷為「感冒」的患兒來就診，你會給患兒驗血常規(guī)嗎？一般什么時候會考慮驗血常規(guī)？還是只是為了鑒別一下是細菌感染還是病毒感染才給驗血常規(guī)？

　　好吧，這個問題的確有點復雜，一個「發(fā)熱」、「感冒」，涉及的不止是癥狀、診斷，還涉及了病情的評估與治療等問題。這些問題貌似簡單，背后卻可能隱藏著往往會讓臨床醫(yī)生為之感到頭疼的麻煩問題。

　　感冒，雖然是一個再常見不過的疾病，然而，感冒可能只是「急性上呼吸道感染」的俗稱，可能就包括了急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，也可能會是流感，或是只是麻疹、流腦、百日咳、猩紅熱等急性傳染病的早期表現(xiàn)而已。感冒是一個排除性的診斷，只有排除了其他疾病才可以診斷為「感冒」；也是一個馬后炮的診斷，只有等疾病已經(jīng)康復了才能確診為「感冒」。

　　發(fā)熱，只是疾病的一個表象，究其病因可能錯綜復雜。發(fā)熱可以是感冒的一個癥狀，也可以是幼兒急疹、傳單、川崎病、麻疹、猩紅熱、結(jié)核、皰疹性咽峽炎、手足口病、風濕熱、敗血癥等的一個癥狀，其中很多是病毒感染引起的，比如90%以上的急性上呼吸道感染就是病毒感染引起的，但也有細菌支原體等感染引起的，也有非感染引起的，而是免疫性因素引起的。

　　驗個血常規(guī)就能區(qū)分細菌感染還是病毒感染？

　　可能你從很多教科書中所獲取的「醫(yī)學常識」就是血常規(guī)能區(qū)分細菌感染和病毒感染的。比如：一般來說，WBC計數(shù)不高或降低，淋巴細胞計數(shù)或百分比增高，提示病毒感染；WBC計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)或百分比增高，提示細菌感染。

　　是的，在臨床上，血常規(guī)中外周血白細胞（WBC）計數(shù)與中性粒細胞百分比是傳統(tǒng)的判斷是否為細菌感染的篩查工具之一，WBC計數(shù)也常被用來作為評估發(fā)熱患兒發(fā)生嚴重疾病風險的標準之一。

　　然而，事實上，血常規(guī)并不能很好區(qū)分是細菌感染還是病毒感染。如果只是簡單的持這種觀念，則可能會誤判誤治，甚至造成嚴重的不良后果。

　　因為，WBC計數(shù)降低也可能是嚴重細菌感染的表現(xiàn)，當中性粒細胞絕對計數(shù)明顯降低（中性粒細胞缺乏癥），如果遇到侵襲力強的細菌感染，那么感染就無法局限并可能會在短期內(nèi)播散，從而引起膿毒血癥、敗血癥，甚至危及生命。

　　比如流感，在最初數(shù)天內(nèi)WBC計數(shù)大多減少，中性粒細胞也明顯減少，在并發(fā)肺炎時，WBC計數(shù)可能并不會增高，反而還會進一步下降，甚至低至（1～2）×109/L，此時可能就不是單純的病毒感染，而是并發(fā)嚴重的細菌感染了。

　　反之，WBC計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)或百分比都增高，也不一定就是細菌感染，尤其是在疾病早期的時候，隨著時間的推移，病程的進展，WBC計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)或百分比就開始下降了，而淋巴細胞計數(shù)或百分比則開始增高。另外，有些免疫缺陷的患兒即便在沒有感染存在時，WBC和中性粒細胞也是會持續(xù)增高的。

　　比如傳單（傳染性單核細胞增多癥），一種由EB病毒感染所致的疾病，早期的時候WBC計數(shù)可正?；蚱停院笾饾u升高，＞10×109/L，甚至高達（30～50）×109/L，但這并不是細菌感染，而是病毒感染。

　　近來研究也已證實單獨應用外周血WBC計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異，如血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）等急性反應標志物也一樣，都不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分是細菌性還是病毒性，也不能很好地預測是否存在嚴重的細菌感染。使用這些非特異性的炎癥指標去區(qū)分細菌及非細菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個折點標準，尤其是3個月齡以下的小嬰兒。

　　既然血常規(guī)并不能很好區(qū)分是細菌感染還是病毒感染，為什么還要驗血常規(guī)？

　　血常規(guī)中除了WBC計數(shù)、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)和百分比外，還有中值細胞（三分類法）或單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞的計數(shù)和百分比（五分類法），這些值都有其不同的意義。比如中性粒細胞的減少或缺乏可見于各種感染，也可能繼發(fā)于腫瘤、中毒或服用某些藥物之后，但無論是什么原因所致，中性粒細胞的減少或缺乏都可能會造成機體抵御細菌感染的能力下降，從而引起嚴重的細菌感染，這對于健康宣教和治療方案的調(diào)整等都有著重大的意義。

　　再比如，淋巴細胞計數(shù)和百分比增高，除了眾所周知的各種病毒感染外，還應注意淋巴細胞腫瘤性疾病，比如急性淋巴細胞白血病，多數(shù)患兒以發(fā)熱起病，可表現(xiàn)為低燒，為白血病性發(fā)熱，抗菌藥治療是無效的，在伴有感染時則多是高燒，此時血常規(guī)中的紅細胞、血紅蛋白、血小板都有可能是減少的，半數(shù)以上的WBC計數(shù)是增高的。

　　除了驗血常規(guī)、CRP，還能查什么？

　　降鈣素原（PCT）？目前多數(shù)研究的結(jié)果顯示，降鈣素原檢測細菌感染的敏感性和特異性均高于外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對計數(shù)和C反應蛋白，但也有研究指出，降鈣素原相關的診斷性試驗研究存在不足，臨床應用的可靠性還存在質(zhì)疑。

　　拍片？胸部X線片檢查有助于尋找發(fā)熱的根源地，即所謂的感染灶，但不是所有不明原因發(fā)熱的嬰兒都需要常規(guī)進行胸部X線檢查。

　　血培養(yǎng)？英國國家衛(wèi)生與臨床研究所（NICE）推薦所有年齡小于5歲、不明原因發(fā)熱的兒童需要常規(guī)進行血培養(yǎng)檢查。美國辛辛那提兒童中心針對年齡小于2月齡、不明原因發(fā)熱的患兒管理指南中也指出需要常規(guī)進行血培養(yǎng)。

　　除了血培養(yǎng)，還有尿培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等，這些培養(yǎng)對于感染的臨床診斷和治療都非常重要，培養(yǎng)結(jié)果陽性才真正有助于指導抗菌治療，但最大的缺點在于，由于培養(yǎng)比較耗時，常常不能及時指導臨床使用抗菌藥。雖然目前已有自動血培養(yǎng)儀可在24小時內(nèi)快速檢測到病原菌，但這在我國大多數(shù)經(jīng)濟不發(fā)達或較落后的地區(qū)可能短時間內(nèi)難以實現(xiàn)。

　　那血常規(guī)還要不要驗？

　　血常規(guī)并非感冒、發(fā)熱的常規(guī)性檢驗，也就是說，血常規(guī)不是每次感冒、發(fā)熱都必須化驗的，特別是疾病的早期。化驗血常規(guī)的目的，不應只為區(qū)分細菌感染還是病毒感染。要不要驗血常規(guī)應該建立在醫(yī)生認真地面診基礎之上，綜合詳細的病史和仔細的體格檢查，視具體情況而定。對于血常規(guī)結(jié)果的分析，也是「Youseeonlywhatyouknow」，仁者見仁，智者見智，白馬非馬，主要是看你想要驗血常規(guī)的目的是什么。

　　正如前文所言，90%以上的急性上呼吸道感染（感冒）是病毒感染引起，所以，一般來說，在感冒、發(fā)熱的第一個12小時內(nèi)驗血常規(guī)的意義不大，如果考慮為感冒或只有發(fā)熱而沒有其他癥狀，精神狀態(tài)也還好的話，優(yōu)先考慮病毒感染所致，那么前面幾天沒必要急著驗血常規(guī)。

　　如果發(fā)熱超過3天（72小時），可以考慮化驗血常規(guī)，如果發(fā)熱超過5天（120小時），強烈建議化驗血常規(guī)，而且需要排除川崎病可能。3個月以下的小嬰兒還需要化驗尿常規(guī)，特別是女性患兒，而且有時候還需要多驗幾次以確定結(jié)果的可靠性，即排除假陰性和假陽性。

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