甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程專家共識

　　甲狀腺結(jié)節(jié)臨床多見，4%人群體檢可觸及結(jié)節(jié)，50%人群行超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，50%尸檢能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其中5%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。甲狀腺惡性腫瘤包括原發(fā)性甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移癌和肉瘤，其中絕大多數(shù)為原發(fā)性甲狀腺癌，日常生活及T作中提及的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多指原發(fā)性甲狀腺癌。依據(jù)組織構(gòu)成，原發(fā)性甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌( papillary thvroid carcinoma，PTC)、濾泡細胞癌、髓樣癌及未分化癌，其中PTC占80%~88%。經(jīng)外科手術和”1I治療，甲狀腺癌的5年生存率達97%，10年生存率達96%，對于低危的PTC，5年和10年生存率可達近100%30% -90%的PTC在確診時伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復發(fā)的重要風險因子，其危害較原發(fā)灶更為嚴重。因此，依據(jù)臨床資料及影像特征，盡早將少數(shù)原發(fā)性甲狀腺癌從眾多的良性結(jié)節(jié)中鑒別出來，并對其進行分期、預測侵襲性和隨訪，對制定治療方案和改善預后均具有重大意義。目前，針對甲狀腺結(jié)節(jié)主要的影像檢查方法包括超聲、超聲引導下細針穿刺細胞學檢查( fine needle aspiration cytology．FNAC)、CT、MRI和核素檢查等，這些檢查方法各有優(yōu)勢及不足，制定合理的影像檢查流程至關重要。為此，中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組和《中華放射學雜志》編輯部組織影像科、核醫(yī)學科、超聲科、內(nèi)科和外科相關專家，經(jīng)過多次討論，形成了此版甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程專家共識供廣大臨床和影像醫(yī)師參考，今后還將根據(jù)大家的反饋不斷完善和改進。

　　各種影像檢查方法介紹及其診斷價值

　　一、超聲檢查

　　1．檢查方法：觀察頸部淋巴結(jié)時需要7.5 MHz或以上頻率的探頭。受檢者仰臥位，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供，采用國際7分區(qū)法對雙側(cè)頸部淋巴結(jié)進行評估。

　　2．優(yōu)勢及不足：(1)優(yōu)勢：具有價格低、無創(chuàng)、無輻射、實時成像等優(yōu)勢，是甲狀腺結(jié)節(jié)檢查和監(jiān)測的首選檢查方法。(2)不足：對操作者的習慣和經(jīng)驗依賴性強；對中央組、上縱隔組和咽后間隙組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估受限；對胸骨后甲狀腺病變、濾泡性結(jié)節(jié)、較大甲狀腺結(jié)節(jié)以及評估其與周圍結(jié)構(gòu)的關系受限；對孤立性粗鈣化和厚壁環(huán)形鈣化的判斷存在一定困難。

　　3．良、惡性結(jié)節(jié)的主要聲像圖征象：(1)良性結(jié)節(jié)：形態(tài)規(guī)則、等高回聲、有聲暈、囊性為主、海綿狀外觀、周圍環(huán)形血流和彈性評分為1~2級（4級評分法）。(2)惡性結(jié)節(jié)：實性為主、低或極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、前后徑／橫徑≥1、有微鈣化、中央血流模式、頻譜多普勒阻力指數(shù)( resistance index，RI)≥0.75，彈性評分為3-4級（4級評分法）。

　　4．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖征象：低回聲(PTC轉(zhuǎn)移可為高回聲)、最小徑／最大徑≥0.5、淋巴門回聲消失、囊性變、有微鈣化、血管雜亂。淋巴結(jié)最小徑是預測轉(zhuǎn)移的重要征象，一般>5 mm。

　　二、FNAC

　　1．檢查方法：受檢者取仰臥位，術前超聲確定靶結(jié)節(jié)位置及進針路線。選取22 - 25 G穿刺針，在超聲引導下，穿刺針達到預定部位后，反復提插穿刺針活塞，以便獲取更多的細胞標本。

　　2．優(yōu)勢及不足：(1)優(yōu)勢：FNAC診斷甲狀腺非濾泡性結(jié)節(jié)具有高度特異性，可取得細胞學標本，被視為甲狀腺結(jié)節(jié)性病變診斷的金標準。(2)不足：FNAC對粗鈣化、環(huán)狀鈣化、濾泡性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)檢出率不高。

　　三、CT

　　1．檢查方法：受檢者取仰臥位，頭部充分仰伸，雙手盡量向足側(cè)拉伸。掃描范圍從顱底至主動脈弓水平。層厚3.0 - 5.0 mm。根據(jù)需要進行不同層面重建，重建層厚≤1.0 mm。增強掃描采用高壓注射器以2~3 ml/s流率經(jīng)肘部靜脈團注對比劑80~100 rril，注射對比劑后45~ 55 s行單期掃描，25~30 s及45 - 55 s后行雙期掃描。

　　2．優(yōu)勢及不足：(1)優(yōu)勢：對操作者的經(jīng)驗依賴性??；可對中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后間隙組淋巴結(jié)進行觀察；可對胸骨后甲狀腺病變、較大病變以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關系進行細微觀察；通過觀察強化程度可對濾泡性病變進行初步判斷；有利于觀察環(huán)狀鈣化內(nèi)部與周圍甲狀腺組織，判斷病變良、惡性，有利于預測孤立性粗鈣化的良、惡性。(2)不足：射線暴露；價格相對較高；軟組織分辨率較低，不適用于最大徑≤5 mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者；碘過敏、甲狀腺功能亢進及術后短期內(nèi)需行”1I治療是CT檢查禁忌證；無法對淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移及最大徑<5 mm的淋巴結(jié)性質(zhì)進行判斷。

　　3．良、惡性結(jié)節(jié)的CT征象：(1)良性結(jié)節(jié)：邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、高強化。(2)惡性結(jié)節(jié)：邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、有“咬餅”征及微鈣化，增強后邊界較平掃模糊。

　　4．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT征象：高強化(CT值>40 HU)、淋巴結(jié)最小徑／最大徑≥0.5有囊變、微鈣化、簇集狀淋巴結(jié)（同組淋巴結(jié)≥3枚），淋巴結(jié)大小的閾值同超聲。

　　四、MRI

　　1．檢查方法：(1)設備及體位：采用1.0~ 3.0 TMR設備，高分辨率多通道環(huán)形線圈。患者取仰臥位，掃描過程中勿吞咽。（2)掃描參數(shù)：行橫斷面快速白旋回波T1WI、T2WI和冠狀面T2WI掃描。層厚3.0 - 4.0 mm，層間距0～1.0mrri，F(xiàn)OV 22 cm×22cm。DWI采用多b值（如300、500、800 S/mm2），層厚4.0 mm，層間距0- 1.0 mm，F(xiàn)OV 22 cmx22 cm。動態(tài)增強掃描采用高壓注射器以2 -3 ml/s的流率注射對比劑0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注入對比劑后立即行連續(xù)動態(tài)增強掃描，每個期相的掃描時間為3～5s，共采集30 - 100個期相，掃描時間3-5 min。

　　2．優(yōu)勢及不足：(1)優(yōu)勢：對操作者的經(jīng)驗依賴性小；無射線損傷；對中央組、上縱隔組和咽后間隙組淋巴結(jié)的判斷較好；通過多方位、多參數(shù)成像，可更好地觀察胸骨后甲狀腺病變、較大病變與其周圍結(jié)構(gòu)的關系、病變內(nèi)囊變和JLIJ,血等情況；可通過動態(tài)增強掃描、DWI等功能成像對結(jié)節(jié)良、惡性進行較準確評估。（2)不足：分辨率不高，僅適用于最大徑>1 cm的結(jié)節(jié)檢查；MRI檢查禁忌證較多，如病情危重、幽閉恐懼癥及有心臟起搏器者；對鈣化不敏感，影響對良、惡性結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷；檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響。

　　3．良、惡性結(jié)節(jié)的MRI征象：(1)良性結(jié)節(jié)：邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、高強化，速升速降型的灌注曲線、較高的ADC值。(2)惡性結(jié)節(jié)：邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、“咬餅”征、增強后邊界較平掃模糊、漸進型的灌注曲線、較小的ADC值。

　　五、核醫(yī)學檢查

　　1．檢查方法：靜脈注射高锝酸鹽99Tc04后20mln顯像（平面顯像活度為74~185 MBq，斷層顯像活度為296 - 370 MBq）。使用單光子發(fā)射計算機斷層成像(single photon emlsslon computed tomography，SPECT)設備進行斷層圖像采集。原始圖像經(jīng)重建后獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面斷層像。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶顯像通常在已經(jīng)接受過”134I治療、完全清除殘余甲狀腺之后進行?？崭箍诜ɑ疃葹?4 - 185 MBq）48 h后采用高能通用型準直器，進行前、后位全身顯像，必要時進行局部斷層顯像。

　　2．優(yōu)勢及不足：優(yōu)勢為在單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)伴有血清促甲狀腺激素(thvroidstimulating hormone，TSH)降低時，甲狀腺或99Tc核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。不足是受SPECT顯像儀分辨率的限制，甲狀腺核素顯像僅適用于評估最大徑>1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　3．良、惡性結(jié)節(jié)的判斷：根據(jù)結(jié)節(jié)的放射活性高于、相近或低于周圍正常甲狀腺組織（或無放射性分布），將結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷（涼）結(jié)節(jié)。單發(fā)熱結(jié)節(jié)主要見于功能自主性甲狀腺腺瘤，一般不需FNAC；多發(fā)性熱結(jié)節(jié)可見于各結(jié)節(jié)功能不一的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。溫結(jié)節(jié)主要見于功能正常的甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性淋巴性甲狀腺炎。冷（涼）結(jié)節(jié)主要見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、出血、鈣化及局灶性亞急性甲狀腺炎。單發(fā)冷（涼）結(jié)節(jié)癌變發(fā)生率較高，多發(fā)冷（涼）結(jié)節(jié)癌變發(fā)生率則較低。18F一脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxygluco se，18F-FDG)PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)，高18F-FDC攝取的甲狀腺結(jié)節(jié)多為惡性1351。

　　六、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像評估比較

　　超聲和CT是評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法。超聲評估側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于CT，而CT判斷中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于超聲，二者聯(lián)合可以提高診斷敏感度，從而降低漏診率。

　　一、甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查流程

　　甲狀腺結(jié)節(jié)初診及術前影像檢查流程

　　甲狀腺結(jié)節(jié)術前影像檢查流程圖中，超聲、FNAC和外科手術是核心環(huán)節(jié)。

　　1．超聲：經(jīng)觸診、頸部或胸部CT等偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，根據(jù)超聲聲像圖征象將結(jié)節(jié)分為3類：(1)聲像圖高度懷疑惡性結(jié)節(jié)者，直接進行外科手術治療。(2)最大徑>1.0 cm或有風險因素的結(jié)節(jié)，建議行FNAC檢查，可進一步行CT、MRI檢查。其中CT檢查適用于胸骨后甲狀腺病變、巨大結(jié)節(jié)性病變、與周圍結(jié)構(gòu)關系的評估、粗鈣化或厚壁環(huán)狀鈣化性質(zhì)的判斷等；MRI檢查（尤其是DWI和動態(tài)增強MRI）可以更好地對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進行評估。對CT、MRI確定為良性的患者進行臨床及超聲隨訪，對CT、MRI顯示可疑惡性或不確定的患者進行FNAC檢查。(3)最大徑≤1.0 cm且無危險因素的結(jié)節(jié)，建議臨床及超聲隨訪，1~2次／年；最大徑≤1.0 cm且具有風險因素的結(jié)節(jié)，建議進行FNAC檢查。

　　2．FNAC：經(jīng)超聲或CT、MRI篩選為可疑惡性或不確定的結(jié)節(jié)，進一步行FNAC檢查。FNAC確定為惡性的結(jié)節(jié)，建議外科手術治療。對FNAC未能確定的結(jié)節(jié)，進行多學科協(xié)作討論( multi-disciplinary teams，MDT)，對其性質(zhì)進行綜合判斷；建議6個月后重復FNAC檢查，如果為良性結(jié)節(jié)，進行臨床及超聲隨訪，對于重復FNAC檢查認為惡性或仍未能確定的患者，建議外科手術治療或隨訪。

　　3．手術前評估：手術前、后，超聲、CT、MRI和核醫(yī)學檢查各具價值。超聲用于手術前、后原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)的評估。CT可以明確結(jié)節(jié)范圍、病變與氣道等周圍結(jié)構(gòu)的關系、并發(fā)癥等，對無碘對比劑使用禁忌證的患者，包括準備在術后短期內(nèi)行”1I治療的患者，術前可行增強CT檢查。術前MRI（尤其是DWI和動態(tài)增強MRI）主要用于評估結(jié)節(jié)范圍和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術前SPECT主要用于高功能腺瘤、亞急性甲狀腺炎、異位甲狀腺、全身轉(zhuǎn)移等情況的評估；PET-CT主要用于評估全身轉(zhuǎn)移和復發(fā)，PET-MRI主要用于評估術區(qū)及淋巴結(jié)情況。

　　二、甲狀腺結(jié)節(jié)術后復查及隨訪影像檢查流程

　　甲狀腺結(jié)節(jié)術后復查流程中，通過超聲和實驗室檢查TSH等進行篩選，將患者分為以下3組。

　　1．高度懷疑轉(zhuǎn)移組：有典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像征象（如鈣化、囊變伴有壁結(jié)節(jié)等），對患者行CT、MRI檢查，在進一步明確病變性質(zhì)的同時，對病變與周圍的結(jié)構(gòu)進行判斷（如侵犯、融合等），為制訂二次手術方案提供依據(jù)。術后依據(jù)病灶殘留情況選擇”1I治療，治療后行內(nèi)科治療及隨訪。

　　2．懷疑、不能確定組：對超聲表現(xiàn)不典型或不確定者，行FNAC檢查。結(jié)果為惡性者，后續(xù)處理同高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組；結(jié)果為良性者，進行內(nèi)科治療及隨訪。

　　3．無轉(zhuǎn)移組：進行內(nèi)科治療及隨訪。

　　三、MDT

　　甲狀腺疾病的MDT主要由內(nèi)分泌科、超聲科、放射科和核醫(yī)學科、外科組成，主要針對疑難和復雜的甲狀腺病變進行探討，制訂診斷及進一步治療方案。

　　1．內(nèi)分泌科：對甲狀腺功能情況進行總體評估及制定相應的藥物治療方案；對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)初步判斷，并與超聲科聯(lián)合，對懷疑惡性或性質(zhì)難以確定者，進行超聲引導下FNAC檢查。

　　2．超聲科：通過影像特征對結(jié)節(jié)的危險程度進行初步判斷，并對結(jié)節(jié)大小、位置、與鄰近結(jié)構(gòu)關系及周圍淋巴結(jié)情況進行觀察，對甲狀腺整體病變情況進行評估。

　　3．放射科：多用于超聲難以判斷的復雜甲狀腺病變，如結(jié)節(jié)較大、周圍侵犯、胸骨后病變、粗鈣化、厚壁環(huán)狀鈣化等，以及高度懷疑惡性結(jié)節(jié)而需對中央組、上縱隔組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移進行評估的患者。

　　4．核醫(yī)學科：診斷方面主要用于評價甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)以及臨床懷疑甲狀旁腺功能性病變患者；治療方面采用”，對分化型甲狀腺癌全切或近全切術后復發(fā)風險較高的患者進行輔助性清除術后殘留甲狀腺組織治療，對于”治療后復發(fā)的分化型甲狀腺癌患者，經(jīng)再次手術切除病灶后仍有證據(jù)提示存在腫瘤轉(zhuǎn)移灶者，可進行清除病灶治療。

　　5．外科：綜合患者病史以及超聲科、FNAC、放射科、內(nèi)分泌科和核醫(yī)學科的全面評估，確定適合的治療方案，并對術后的輔助治療提出建議，并隨訪。

　　四、小結(jié)

　　超聲、CT、MRI、核醫(yī)學以及超聲引導下FNAC各有適應證，只有熟練掌握各檢查方法之間的優(yōu)勢及不足，取長補短，才能同時降低甲狀腺惡性腫瘤的誤診率和漏診率，達到最優(yōu)化診療，從而更好地為廣大甲狀腺結(jié)節(jié)患者服務。建議參照本專家共識，指導臨床實踐，規(guī)范標準化檢查流程，繼續(xù)加強循證醫(yī)學研究，早日制定臨床應用指南。