上頜竇不同手術(shù)入路選擇的利與弊

　　上頜竇是鼻科最常見的病變部位之一，病變按性質(zhì)可分為可逆性病變和不可逆性病變。鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開窗，能觀察的區(qū)域主要是上頜竇后壁、后外側(cè)壁和上壁的后部。

　　對(duì)于上頜竇前壁和淚前隱窩等部位，即使應(yīng)用700鼻內(nèi)鏡也很難觀察。

　　在上頜竇發(fā)育良好時(shí)，齒槽隱窩和顴隱窩也是觀察和處理的難點(diǎn)。從解剖的角度來看，上頜竇手術(shù)入路可分為前壁和內(nèi)側(cè)壁二個(gè)方向。前壁入路通常經(jīng)尖牙窩進(jìn)入，包括經(jīng)典的Caldwell-Luc手術(shù)和尖牙窩穿刺。

　　而經(jīng)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入上頜竇，入路頗多，但無論何種入路，手術(shù)中影響視野和操作的最大障礙都是鼻淚管和下鼻甲，術(shù)式也多圍繞如何避開和保留這二個(gè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)。

　　一、前壁入路

　　在鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，Caldwell-Luc手術(shù)是處理上頜竇病變最常用的經(jīng)典手術(shù)方式。1893年美國的GeorgeCaldwell報(bào)道了經(jīng)唇齦切口尖牙窩進(jìn)路的上頜竇手術(shù)；1897年法國的HenriLuc介紹了同樣的方法，后人將這種手術(shù)命名為Caldwell-Luc手術(shù)，即上頜竇根治術(shù)。

　　在尖牙窩鑿開上頜竇前壁和手術(shù)完成后在下鼻道開窗是手術(shù)的二個(gè)基本操作步驟。前者用于切除竇內(nèi)病變，后者用于術(shù)后引流。Caldwell-Luc手術(shù)既可用于上頜竇炎的治療，也可用于上頜竇腫瘤、息肉、囊腫等不可逆病變的切除。

　　DeFreitas和Lucente回顧了670例Caldwell-Luc手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥為19%，包括面部麻木或感覺異常(9%)、口腔上頜竇瘺(1%)、齦唇傷口延遲愈合(1.5%)及淚囊炎(2.5%)等。

　　這種手術(shù)方式的最大問題是損傷眶下神經(jīng)或其分支所導(dǎo)致的術(shù)后患側(cè)面部或牙齒麻木，這種麻木可能是不可恢復(fù)性的。面頰腫脹、口腔上頜竇瘺及繼發(fā)的黏液囊腫也是常見的并發(fā)癥。

　　其次，由于手術(shù)未開放上頜竇自然口，一旦下鼻道開窗閉鎖，將可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗，雖然鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)之后可彌補(bǔ)這一缺陷，但由于存在上述并發(fā)癥。

　　因此，伴隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，Caldwell-Luc手術(shù)在臨床上的應(yīng)用已逐漸減少甚至棄用，但其在某種特殊情況下仍有一定的利用空間。

　　尖牙窩穿刺是前壁入路上頜竇手術(shù)的另外一個(gè)常見的術(shù)式。在鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)的早期，這一術(shù)式得到了廣泛的應(yīng)用，但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，其臨床應(yīng)用逐漸減少。于德林和馬有祥于1998年報(bào)道了尖牙窩穿刺聯(lián)合下鼻道雙徑路上頷竇手術(shù)。

　　尖牙窩穿刺聯(lián)合中、下鼻道開窗或尖牙窩雙穿刺的手術(shù)入路，可彌補(bǔ)中鼻道開窗術(shù)對(duì)上頜竇觀察和處理的不足，在復(fù)發(fā)性難治性上頜竇炎和上頜竇不可逆病變的治療中有一定價(jià)值。尖牙窩穿刺前壁入路上頜竇手術(shù)仍存在著與Caldwell-Luc手術(shù)類似的并發(fā)癥。

　　Robinson和Wormald[41于2005年通過對(duì)前上齒槽神經(jīng)和中上齒槽神經(jīng)的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在前鼻孔下緣做水平線，與經(jīng)瞳孔垂線相交的犬齒窩穿刺，可減少對(duì)上述神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)。

　　雖然據(jù)此可以對(duì)穿刺部位進(jìn)行改進(jìn)，但仍不能完全避免神經(jīng)的損傷，也未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

　　二、內(nèi)側(cè)壁入路

　　由于Caldwell-Luc手術(shù)和尖牙窩穿刺都屬于前壁入路，存在著共同的問題。在這種情況下，內(nèi)側(cè)壁入路上頜竇手術(shù)成為臨床研究的重點(diǎn)。

　　鼻內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)后，中鼻道上頜竇開窗術(shù)是內(nèi)壁入路最經(jīng)典的術(shù)式，對(duì)于上頜竇可逆性炎癥，鼻內(nèi)鏡下通過中鼻道開放上頜竇口以完成病變的切除或竇腔的引流，已成為最常用的上頜竇手術(shù)方式，并在炎性病變的治療中取得了肯定的療效。

　　但一些鼻竇疾病由于先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的鼻竇黏液纖毛清除系統(tǒng)功能障礙如KaItagener綜合征、囊性纖維化或既往有Caldwell-Luc手術(shù)史的患者，單純開放上頜竇自然口后無法經(jīng)中鼻道自然口引流，下鼻道開窗則提供了不依賴?yán)w毛傳輸系統(tǒng)的引流通道。

　　另外，對(duì)于上頜竇內(nèi)的一些不可逆病變?nèi)缒[瘤，經(jīng)中鼻道上頜竇開窗只能觀察和處理上頜竇后上部位的病變。

　　Kang等用內(nèi)鏡測向器對(duì)鼻內(nèi)鏡視向角的大小進(jìn)行測量，Hosemann等用30°、45°和70°鼻內(nèi)鏡對(duì)上頜竇進(jìn)行觀察，研究各種視向角鼻內(nèi)鏡對(duì)上頜竇各壁視野范圍的觀察情況，發(fā)現(xiàn)各種角度鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道對(duì)上頜竇內(nèi)壁、前壁、淚前隱窩和齒槽隱窩較難觀察和處理，而淚前隱窩是最難以觀察和處理的部位。

　　鼻內(nèi)鏡下上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)是早期最常選用的術(shù)式，雖然該術(shù)式可良好地暴露和處理上頜竇前壁和內(nèi)壁，并可徹底切除上頜竇病變?nèi)鐑?nèi)翻性乳頭狀瘤，但需要在術(shù)中切除鼻淚管和下鼻甲。

　　切除鼻淚管術(shù)后可造成溢淚和淚囊炎，而切除下鼻甲則容易導(dǎo)致鼻腔干燥、結(jié)痂和萎縮性鼻炎。

　　因此，各種改良的上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)都圍繞著保留下鼻甲或鼻淚管而設(shè)計(jì)。Woodworth等于2006年報(bào)道了切除下鼻甲而保留鼻淚管的上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)。

　　Weber等于2010年對(duì)上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，報(bào)道了保留下鼻甲的外側(cè)壁切除術(shù)治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

　　其方式是首先沿下鼻甲根部剪斷下鼻甲，下鼻甲后端保留，將下鼻甲內(nèi)移，暴露上頜竇內(nèi)壁并加以切除，包括切除鼻淚管。切除病變后復(fù)位固定下鼻甲，行鼻腔淚囊造口術(shù)。

　　這一術(shù)式雖然保留了下鼻甲，但切除了鼻淚管，仍可能導(dǎo)致術(shù)后長期溢淚。雖然上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)犧牲了下鼻甲或鼻淚管，但如果上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤侵及鼻淚管和下鼻甲或者對(duì)于某些上頜竇早期惡性腫瘤，上頜竇外側(cè)壁切除術(shù)仍不失為一種良好的術(shù)式選擇。

　　下鼻道開窗是內(nèi)側(cè)壁入路常選用的手術(shù)入路，提供了不依賴?yán)w毛傳輸系統(tǒng)的引流通道和手術(shù)視窗，常聯(lián)合中鼻道開窗進(jìn)行。

　　但在常規(guī)下鼻道開窗術(shù)中，由于下鼻甲前端附著的限制，導(dǎo)致下鼻甲反轉(zhuǎn)骨折不充分，手術(shù)操作空間受限，致使術(shù)中鼻內(nèi)鏡頻繁沾染血污和操作不便，也使得開窗不充分。

　　Rodriguez等報(bào)道了改良擴(kuò)大上頜竇開窗術(shù)，中鼻道開窗后，手術(shù)中先對(duì)下鼻甲前端及外側(cè)部進(jìn)行減容，以擴(kuò)大視野和操作空間，再進(jìn)行下鼻道開窗，在鼻淚管后方，徹底切除上頜竇內(nèi)壁。

　　Wang等于2011年報(bào)道了應(yīng)用改良上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)治療頑固性上頜竇炎，手術(shù)常規(guī)行中鼻道開窗，切除下鼻甲的后2/3，保留前1/3，以避免術(shù)后發(fā)生萎縮性鼻炎，不開放鼻淚管并在鼻淚管后方徹底切除上頜竇內(nèi)壁，但這一術(shù)式仍要犧牲大部分下鼻甲。

　　Gras-Cabrerizo等于2011年報(bào)道了保留下鼻甲的上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，術(shù)中先自下鼻甲前端剪開至下鼻甲后段，后端保留形成蒂部，將下鼻甲推向鼻咽部，保留鼻淚管，切除其余上頜竇內(nèi)側(cè)壁，手術(shù)結(jié)束時(shí)再復(fù)位下鼻甲并縫合。

　　這些改良的擴(kuò)大上頜竇開窗術(shù)或內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，都有二個(gè)共同點(diǎn)，一是均保留了鼻淚管，并設(shè)計(jì)了對(duì)下鼻甲結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)，避免因鼻淚管和下鼻甲完全切除可能導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥。

　　其二不管是擴(kuò)大的下鼻道開窗術(shù)還是改良的上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，實(shí)質(zhì)都是在保留下鼻甲和鼻淚管的基礎(chǔ)上，充分切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，其范圍上至眶底，下至鼻腔底，前界為鼻淚管及開口，后界為上頜竇后壁。

　　內(nèi)側(cè)壁的大部切除能很好地對(duì)上頜竇進(jìn)行觀察和清除病變，但對(duì)淚前隱窩的觀察和處理仍可能存在盲區(qū)。

　　楊平常等于1996年應(yīng)用鼻淚管前后徑路行上頜竇手術(shù)，術(shù)中切開鼻丘黏膜經(jīng)下鼻甲前端至鼻底，分離黏膜，暴露并切除下鼻甲骨前2/3。

　　分離鼻腔外側(cè)壁黏膜，暴露骨性鼻淚管，從鼻淚管前方將上頜竇內(nèi)側(cè)壁鑿開，游離膜性鼻淚管后，通過其前、后進(jìn)入上頜竇進(jìn)行手術(shù)。這應(yīng)該是淚前隱窩入路的早期探索。

　　周兵等于2007年使用了鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)，雖然當(dāng)時(shí)并未將其命名為淚前隱窩入路，但其實(shí)質(zhì)即為其后命名的淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)，并被其后的很多學(xué)者所應(yīng)用。

　　手術(shù)在0°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，沿下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁，自上而下至鼻底切開黏膜，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端，將下鼻甲附著根部剪斷后，下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然口或開窗口前緣，下鼻甲根部以下向后剝離至鼻淚管開口處，以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標(biāo)志，用電鉆或骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)壁，同時(shí)開放骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內(nèi)移顯露上頜竇腔。

　　術(shù)畢復(fù)位鼻淚管．下鼻甲瓣，黏膜切口對(duì)位縫合，下鼻道開窗。Nakamaru等于2010年報(bào)道了鼻內(nèi)鏡下完成中鼻道開窗并切除下鼻甲前端，游離膜性鼻淚管，經(jīng)淚前隱窩進(jìn)入上頜竇切除侵犯上頜竇前壁的內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

　　Suzuki等、Nakayama等也分別于2011、2012年報(bào)道了應(yīng)用保留下鼻甲和鼻淚管的淚前隱窩入路手術(shù)切除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的方法。淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)在保留了膜性鼻淚管和下鼻甲完整性的前提下，切除了淚前隱窩的骨質(zhì)和黏膜，實(shí)質(zhì)上是消除了淚前隱窩這一結(jié)構(gòu)，充分運(yùn)用了上頜竇前內(nèi)側(cè)的空間，可以更多地使用0°鼻內(nèi)鏡進(jìn)行觀察和操作，可對(duì)上頜竇腔各個(gè)部位進(jìn)行觀察和處理，恢復(fù)后的術(shù)腔更符合鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的需要。

　　淚前隱窩入路同樣也是經(jīng)上頜竇切除翼腭窩病變的良好術(shù)式。但游離出膜性鼻淚管，是否存在潛在的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后失去骨性保護(hù)的膜性鼻淚管是否會(huì)受到鼻腔鼻竇炎癥的影響，還有待進(jìn)一步的長期觀察。

　　下鼻甲在鼻腔外側(cè)壁的附著分為二部分：其前端斜行向下，其余部分則基本與鼻底平行。為了更充分地顯露下鼻道，徹底切除上頜竇內(nèi)壁，并保留鼻淚管和下鼻甲，我們設(shè)計(jì)了下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路。

　　完成中鼻道開窗后，剪斷下鼻甲斜行向下的附著部，骨折反轉(zhuǎn)下鼻甲，充分暴露下鼻道，在下鼻甲附著處仔細(xì)辨認(rèn)鼻淚管開口，必要時(shí)可按壓淚囊區(qū)，內(nèi)鏡下可看到鼻淚管開口的搏動(dòng)而加以確認(rèn)。

　　以鼻淚管開口為標(biāo)志，徹底切除下鼻甲附著以下的上頜竇內(nèi)壁，根據(jù)病變的性質(zhì)和部位，決定是否開放淚前隱窩，磨除部分淚前隱窩骨質(zhì)至骨性鼻淚管前緣，保留骨性鼻淚管，形成擴(kuò)大的下鼻道手術(shù)入路。

　　術(shù)畢復(fù)位下鼻甲前端并縫合。下鼻甲的充分反轉(zhuǎn)為下鼻道開窗提供了寬敞的操作空間，也維持了下鼻甲的正常結(jié)構(gòu)和功能。

　　保留骨性鼻淚管，這樣既保持了鼻淚管的完整性，又能很好地觀察上頜竇全貌，較之淚前隱窩入路，手術(shù)操作簡單，由于不對(duì)膜性鼻淚管進(jìn)行分離，降低了潛在的術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于上頜竇下壁特別是齒槽隱窩的觀察和處理更為方便，也有利于術(shù)后使用鼻內(nèi)鏡對(duì)上頜竇腔的觀察和處理。

　　總之，對(duì)上頜竇病變選擇何種手術(shù)入路，應(yīng)根據(jù)病變的性質(zhì)和部位并遵循微創(chuàng)的理念加以靈活選擇。