經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)

　　腦脊液鼻漏是指由于顱底硬腦膜破損，腦脊液經(jīng)顱底骨質(zhì)缺損或薄弱處流入鼻腔；部分可經(jīng)顳骨破損處，經(jīng)由鼓室、咽鼓管流入鼻咽和鼻腔。

　　Ommaya等最早根據(jù)腦脊液鼻漏發(fā)生的原因，將其分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，其中創(chuàng)傷性占90%以上，可分為意外創(chuàng)傷性和醫(yī)源創(chuàng)傷性，意外創(chuàng)傷性占絕大部分(>80%)，常見于車禍、墮落傷、撞擊傷等；

　　醫(yī)源性創(chuàng)傷主要是神經(jīng)外科和鼻科手術(shù)導(dǎo)致的顱底手術(shù)并發(fā)癥；非創(chuàng)傷性可分為高顱內(nèi)壓性和正常顱內(nèi)壓性，前者常見于顱內(nèi)腫瘤和良性顱內(nèi)高壓癥；后者主要是顱底腫瘤導(dǎo)致顱底硬腦膜破損造成。

　　由于腦脊液鼻漏造成了顱內(nèi)和顱外的溝通，可導(dǎo)致反復(fù)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)低壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此及早治療腦脊液鼻漏非常重要。

　　目前治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療分為顱內(nèi)法和顱外法，其中顱內(nèi)法由于病死率較高，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，部分區(qū)域修補困難等問題，除少數(shù)在開顱切除腫瘤同時進行修補外，已基本被顱外法取代。顱外法又包括經(jīng)鼻外入路和經(jīng)鼻內(nèi)入路兩種。

　　目前除了部分額竇腦脊液鼻漏、顱底巨大缺損需經(jīng)鼻外入路手術(shù)外，大部分可經(jīng)由鼻內(nèi)入路進行修補。自1981年Wigand使用鼻內(nèi)鏡進行腦脊液鼻漏修補術(shù)后，其手術(shù)方式、修補方式和療效已得到鼻科學(xué)者和大部分神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛認同，成為腦脊液鼻漏的首選修補方法。

　　和其他手術(shù)方式相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有容易發(fā)現(xiàn)瘺口、視野清晰、并發(fā)癥少且輕、成功率高等優(yōu)勢。新近文獻報道鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)首次成功率高達90.6%，二次修補成功率為96.6%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為0.03%。

　　手術(shù)適應(yīng)證

　　隨著鼻內(nèi)鏡高清顯像系統(tǒng)、影像導(dǎo)航系統(tǒng)以及手術(shù)技術(shù)的進步，目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證已擴大至大部分的前中顱底缺損修補。

　　其手術(shù)適應(yīng)證主要包括：創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏經(jīng)保守治療無效；顱底損傷較重，腦脊液鼻漏流出量較大提示不可能自愈；合并顱神經(jīng)和顱腦損傷、張力性氣腦；

　　自發(fā)性腦脊液鼻漏；腫瘤性腦脊液鼻漏；

　　因腦脊液鼻漏導(dǎo)致的反復(fù)化膿性腦膜炎（應(yīng)在控制感染的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)）等。

　　漏口定位

　　術(shù)前準(zhǔn)確定位漏口對于手術(shù)方式和入路的選擇非常重要，因此漏口的準(zhǔn)確定位是治療腦脊液鼻漏的第一個關(guān)鍵問題。

　　腦脊液鼻漏漏口部位通常和其發(fā)生原因有關(guān)，醫(yī)源性漏口最常見部位為篩頂、額竇口后壁和蝶竇，意外創(chuàng)傷性漏口最常見于額竇和篩板，自發(fā)性漏口最常見部位為嗅裂頂部（篩凹）、蝶竇外側(cè)隱窩和篩頂，因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)腦脊液鼻漏的病因重點檢查相應(yīng)的好發(fā)部位。

　　由于側(cè)顱底的腦脊液漏可經(jīng)咽鼓管流人鼻咽和鼻腔，術(shù)前應(yīng)常規(guī)觀察鼓室內(nèi)是否有積液，以及咽鼓管咽口是否有腦脊液流出，以排除腦脊液耳鼻漏。

　　目前定位漏口的方法主要有鼻內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查，鼻內(nèi)鏡檢查可根據(jù)腦脊液流出的部位來推測漏口的可能部位。鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏的觀察順序為：

　　先觀察咽鼓管咽口，如腦脊液從咽鼓管咽口流出，提示為腦脊液耳鼻漏；

　　然后觀察腦脊液來自中鼻甲的外側(cè)或內(nèi)側(cè)，如腦脊液從中鼻甲后端外側(cè)，提示漏口位于前組篩竇或額竇；

　　如腦脊液來從中鼻甲后端內(nèi)側(cè)流出，提示漏口位于后組篩竇、蝶竇或嗅裂頂部。

　　確定腦脊液從中鼻甲內(nèi)側(cè)流出后，進一步向上尋找上鼻甲，觀察腦脊液來自上鼻甲的外側(cè)或內(nèi)側(cè)，如來自上鼻甲外側(cè)，提示漏口位于后組篩竇，如來自上鼻甲內(nèi)側(cè)，則提示漏口位于蝶竇或嗅裂頂部。

　　通常在漏口周圍可發(fā)現(xiàn)有積液、肉芽組織生長，黏膜水腫，腦脊液鼻漏持續(xù)時可見清亮液體從漏口搏動流出。

　　若漏口較小不易發(fā)現(xiàn)，可術(shù)前行腰穿經(jīng)鞘內(nèi)注射少量熒光素，可快速和準(zhǔn)確地定位腦脊液鼻漏部位，但此法因可能引起過敏反應(yīng)，具有一定風(fēng)險，國內(nèi)應(yīng)用較少。檢查時壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈致顱壓升高，可幫助觀察到漏口。

　　影像學(xué)檢查是術(shù)前評估必不可少的項目，目前用于定位漏口的影像檢查主要包括CT和MR。

　　①CT和CT腦池造影：高分辨率CT可發(fā)現(xiàn)顱底的骨折、微小骨質(zhì)缺損和顱底病變，特別是CT三維重建可更加直觀地顯示顱底骨質(zhì)缺損的情況。

　　CT腦池造影具有高特異性，能清楚顯示漏口的部位、大小和形態(tài)，但對骨質(zhì)顯示不清，而且掃描前需進行腰穿注射造影劑，屬于有創(chuàng)性檢查，患者可能出現(xiàn)檢查后頭痛等不適。

　?、贛R水成像和MR腦池造影：選擇T1、T2加權(quán)掃描及脂肪抑制的T2加權(quán)像，可發(fā)現(xiàn)微小的顱底病變，結(jié)合CT可準(zhǔn)確地定位漏口位置。MR水成像具有無創(chuàng)，簡單易行，掃描時間較短，患者無不適等優(yōu)點，文獻報道MR水成像和CT腦池造影對于顯示腦脊液漏口無顯著差別。

　　此外MR水成像還可清楚地顯示腦膜腦膨出，因此，其作為顯示腦脊液鼻漏較為理想的檢查方法已被廣泛用于臨床。

　　鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路的選擇

　　明確漏口部位后，手術(shù)入路的選擇是第二個關(guān)鍵問題，應(yīng)根據(jù)術(shù)前漏口的定位選擇手術(shù)入路?；驹瓌t是：盡可能好地暴露漏口四周及其周圍顱底骨質(zhì)；盡可能減少鼻竇組織的損傷。

　　位于篩頂?shù)穆┛冢刹捎肕esserklinger術(shù)式由前到后的方式依次切除鉤突、篩泡、中鼻甲基板、后篩房至篩頂，根據(jù)篩泡、中鼻甲前端顱底附著點、后鼻孔上緣等解剖標(biāo)志尋找漏口；

　　位于蝶竇的漏口，可采用Wigand術(shù)式直接切除中鼻甲后端，上鼻甲中下2/3，暴露嗅裂和蝶竇口，開放蝶竇前壁；

　　位于蝶竇外側(cè)隱窩的漏口采用經(jīng)蝶竇口徑路通常暴露比較困難，需要采用經(jīng)翼突入路，即先擴大上頜竇口后緣，開放上頜竇后壁，暴露翼腭窩，外移翼腭窩內(nèi)的神經(jīng)血管，顯露翼突根部，由內(nèi)向外、由前向后磨除翼突根部至蝶竇外側(cè)壁；

　　位于額竇的漏口，可采用經(jīng)額竇人路，但要注意額竇口及漏口大小，防止術(shù)后額竇阻塞，誘發(fā)阻塞性額竇囊腫、額竇炎和顱內(nèi)感染；對于不能看清額竇四周的腦脊液鼻漏和額竇口擴大困難者，可采用DrafⅢ型手術(shù)或聯(lián)合Trephination額竇鉆孔術(shù)。

　　修補材料和修補方法

　　目前有多種組織和材料用于腦脊液鼻漏修補，大體上可分為自體組織、人工硬膜、人工蛋白膠原等硬性支撐物和組織膠。目前使用最廣泛的主要是自體組織，特別是近年來局部黏膜瓣的應(yīng)用，硬性支撐物的使用已逐漸減少。

　　人工硬膜在頭頸外科手術(shù)的應(yīng)用較廣，文獻報道多層人工硬膜用于修復(fù)蝶鞍手術(shù)后腦脊液漏的成功率為90%-100%，其優(yōu)點主要是減少了取自體修補材料的創(chuàng)傷和手術(shù)時間。

　　人工蛋白膠原在國內(nèi)使用較少，文獻報道其比人工硬膜黏膜上皮化更快，痂皮脫離更快。修補材料的選擇主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣，目前沒有文獻報道不同的修補材料會產(chǎn)生不同的手術(shù)效果。

　　通常會根據(jù)漏口的部位和大小選取修補材料，一般來說<5mm的漏口多采用高分子生物材料或用中鼻甲黏膜外貼法進行修補，再覆以生物膠和明膠海綿，鼻腔用碘仿紗條或膨脹海綿填塞。

　　對于6-10mm的漏口采用肌漿、大腿闊筋膜或鼻腔黏膜共同修補。對于11-15mm的漏口采用浴缸塞的方法，用肌肉或者筋膜做成塞子，自骨性漏口塞入拉緊，漏口的鼻腔面再覆蓋闊筋膜或鼻腔黏膜，并用明膠海綿固定。

　　對于>16mm的漏口采用夾有骨片或鈦合金網(wǎng)的闊筋膜進行修補，修補前應(yīng)將闊筋膜與骨片或鈦金屬網(wǎng)用可吸收性縫線固定在一起，使用的骨片有鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，但國內(nèi)也有研究者認為現(xiàn)在已經(jīng)很少需要硬組織進行修復(fù)了，多層軟組織修復(fù)已經(jīng)足夠滿足臨床需求。

　　常用的修補方法有

　?、偻赓N法：對于較小的漏口可采用此法，即選取自體游離的筋膜或鼻甲／鼻中隔黏膜片貼蓋于漏口，再涂以生物膠，外覆明膠海綿及其他可吸收的材料；

　　②三明治法：即在漏口緣形成一新鮮創(chuàng)面作為植床，必要時去除部分骨壁以擴大植床面積，取大腿肌肉搗碎，置于植床之上，上方放置大腿筋膜，注人生物膠，用明膠海綿壓緊，再放置碘仿紗條；

　?、墼「兹ǎ喝绻烙嬶B內(nèi)壓力可能在術(shù)后對修補的組織產(chǎn)生較大壓力，造成修補不成功的病例，可以選擇浴缸塞的方法，即將筋膜或者肌肉用絲線捆扎成稍大于漏口的浴缸塞形狀，將其塞入顱內(nèi)，將線拉緊，再將縫線穿過另一筋膜，平鋪在顱骨外封閉漏口；

　?、芗庸谭ǎ喝绻┛字睆酱笥?0mm，用上述方式修補可能會造成手術(shù)不成功或者遠期的顱內(nèi)組織下垂，可在上述方法之外另外用堅硬組織加固，修復(fù)的組織主要包括鈦板、中鼻甲、鼻中隔組織等。

　　局部黏膜瓣的應(yīng)用

　　一、鼻中隔黏膜瓣

　　Hadad等最早報道了基于蝶腭動脈的鼻后中隔動脈分支為解剖基礎(chǔ)的帶蒂鼻中隔黏膜瓣技術(shù)，并將其應(yīng)用到較大缺損的顱底重建。

　　在此技術(shù)之前，對于較大的顱底修補重建通常采用多層的非帶蒂血管組織，如筋膜、脂肪、軟骨或骨和異體材料等進行修補，但由于腦脊液漏出量較大，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高達20%-30%，嚴(yán)重阻礙了顱底內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，而帶蒂鼻中隔黏膜瓣的應(yīng)用使術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率下降至5%以下。

　　鼻中隔黏膜瓣可根據(jù)顱底缺損的大小和形狀進行設(shè)計，常規(guī)做法是作兩個平行切口：第一切口由后鼻孔上緣沿鼻中隔后端下行至鼻底再轉(zhuǎn)向前，第二切口起自蝶竇口下緣，沿鼻頂下方約1cm，向前至鼻中隔前方。

　　兩個切口在鼻中隔前部匯合。Hadad等認為以鼻后中隔動脈為基礎(chǔ)的鼻中隔黏膜瓣可修復(fù)從額竇后壁到斜坡鞍旁的腹側(cè)顱底缺損，是一種可靠的多功能性修補重建方法。

　　二、中鼻甲黏膜瓣

　　盡管鼻中隔黏膜瓣有較大的應(yīng)用優(yōu)勢，但損傷較大，而且對于鼻中隔受腫瘤侵犯的病例，則無法選取鼻中隔作為修補材料。對此，來自匹茲堡大學(xué)的Prevedello等介紹了一種中鼻甲黏膜瓣技術(shù)用于顱底的修復(fù)重建。

　　中鼻甲黏膜瓣是由鼻后外側(cè)動脈的中鼻甲分支作為供血血管，手術(shù)在中鼻甲前緣從腋窩附著點開始向下做一縱向切口，剝離中鼻甲骨質(zhì)，向后分離并辨認鼻后外側(cè)動脈的分支。Prevedello等報道中鼻甲黏膜瓣的平均面積可達5.6cm2，可修復(fù)包括篩凹、蝶骨平臺和鞍區(qū)等區(qū)域的小缺損。

　　三、下鼻甲黏膜瓣

　　對于一些無法獲取鼻中隔黏膜瓣的情況（如接受過鼻中隔矯正術(shù)、蝶竇開放術(shù)等），下鼻甲黏膜瓣可作為鼻中隔黏膜瓣的替代選擇。下鼻甲黏膜瓣以鼻后外側(cè)動脈的下鼻甲分支作為供血血管，手術(shù)可分離整個下鼻甲表面黏膜，甚至可擴大至中鼻道。

　　手術(shù)宜從蝶腭孔開始尋找蝶腭動脈，沿蝶腭動脈跟蹤確認下鼻甲分支。根據(jù)解剖測量報道，下鼻甲黏膜瓣的平均面積可達4.97cm2，可修復(fù)中等大小的顱底缺損，如同時收取雙側(cè)的下鼻甲黏膜瓣，則可修復(fù)較大的顱底缺損。

　　顱底重建多需采用多層重建技術(shù)，特別是對于高流量腦脊液漏或顱底腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)的較大范圍顱底缺損，可按照次序放置多層材料進行修補。

　　一般的操作是先用脂肪組織填充腫瘤切除后的死腔，然后根據(jù)顱底缺損大小選取筋膜或硬膜代替物內(nèi)襯于顱底，第三層可用黏膜瓣進行外襯，組織膠固定黏膜瓣，最后放置明膠海綿加固和碘仿紗支撐。

　　圍手術(shù)期處理

　　腦脊液鼻漏修補術(shù)后通常建議頭高位300靜臥，低鹽飲食。控制顱內(nèi)壓是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施。一般采用20%的甘露醇125ml，每天2-3次脫水治療，根據(jù)患者顱壓調(diào)整用量。

　　為減少高顱壓導(dǎo)致的修補失敗，Hegazy等建議在自發(fā)性、外傷性腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的圍手術(shù)期行腰大池引流。盡管目前腰大池引流在術(shù)后腦脊液鼻漏預(yù)防作用方面的證據(jù)仍十分有限，但許多學(xué)者仍建議對術(shù)前存在高顱壓的患者行腰大池引流，或者常規(guī)引流。

　　賓夕法尼亞大學(xué)耳鼻咽喉科在腰大池引流方面的經(jīng)驗是在放置修補材料的時候即開始腰大池引流，腦脊液引流速度為5-10ml/h，術(shù)后第2天早晨夾閉引流。

　　術(shù)后應(yīng)給予對葡萄球菌敏感的抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)限制患者活動，給予通便藥物預(yù)防便秘，術(shù)后7-10d拔出鼻腔碘仿紗條。