注意了，19種耳鼻咽喉診療技術(shù)，你做的夠規(guī)范嗎？

　　一、前鼻鏡檢查法

　　患者與檢查站者對(duì)面坐，檢查者先將光線對(duì)準(zhǔn)患者鼻尖，以拇指堵?lián)跻粋?cè)鼻孔，囑患者呼吸，比較兩側(cè)鼻孔的通氣程度。

　　患者頭后仰，檢查者用拇指抬起鼻尖，以觀察鼻前庭有無(wú)充血、腫脹、壓痛等現(xiàn)象。

　　以左手持鼻鏡，輕輕插入鼻前庭，展開(kāi)鼻翼，觀察鼻腔內(nèi)情況。若下鼻甲腫脹，阻擋視線，可用1％～3％麻黃素棉片貼附或噴霧，收縮粘膜后再檢查。

　　檢查者將右手置患者枕下部，移動(dòng)患者頭部，使前傾、后仰或偏側(cè)，觀察鼻腔之上下、前后，內(nèi)外側(cè)各部。注意粘膜色澤、腫脹、中下甲之大小、形狀、鼻道及嗅裂情況、鼻中隔形狀、分泌物性質(zhì)及其位置，有無(wú)息肉、異物、潰瘍、腫瘤、出血等。雙側(cè)鼻腔應(yīng)對(duì)比觀察。

　　取出鼻鏡時(shí)，應(yīng)保持半開(kāi)狀態(tài)，防止鏡頁(yè)夾住鼻毛。

　　二、間接鼻咽鏡檢查法

　　先將鼻咽鏡的鏡面加溫，注意切不可太熱，檢查者應(yīng)以自已手背皮膚試鏡背的溫度，以能忍受為度。

　　囑患者中度張口，以左手持壓舌板壓舌背，右手持鏡經(jīng)口腔送入軟腭后，使鏡面朝向鼻咽部，以觀察后鼻孔。

　　對(duì)精神緊張患者，應(yīng)說(shuō)明在檢查時(shí)要安靜呼吸，或先練習(xí)張口用鼻呼吸，使軟腭下垂，增寬鼻咽峽，易于檢查。

　　鼻咽鏡檢查時(shí)，應(yīng)避免觸及咽后壁，動(dòng)作宜輕巧，以免發(fā)生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液噴霧麻醉咽腔，待數(shù)分鐘后再檢查。亦可用軟腭牽引器或橡皮導(dǎo)管向前牽引軟腭，擴(kuò)大鼻咽腔，以利觀察。

　　三、鼻竇透照法

　　此檢查必須在暗室進(jìn)行，檢查時(shí)比較兩側(cè)鼻竇的透光程度，若二側(cè)同時(shí)有病變，應(yīng)結(jié)合癥狀及前鼻鏡檢查所見(jiàn)，考慮診斷。此法檢查準(zhǔn)確性不高，現(xiàn)已少用。冷光源纖維導(dǎo)光透照器光源清晰、穩(wěn)定，不需暗室，尚稱簡(jiǎn)便有效。

　　額竇透照法將透照燈緊貼額竇底部，正常情況下額竇顯示暗紅色區(qū)域，若不透光或透光度低，則額竇可能有病變或發(fā)育不良。

　　上領(lǐng)竇透照法將透照燈置于患者硬腭下部，囑患者緊閉口唇，觀察下眼瞼顯有半月形透降光區(qū)，偶見(jiàn)瞳孔發(fā)亮或患者自覺(jué)有光感。透照時(shí)應(yīng)比較兩側(cè)透光度，較暗側(cè)可能有病變或生理性骨壁較厚。

　　四、鼻腔-鼻竇內(nèi)鏡檢查法

　　無(wú)論是前鼻鏡檢查還是間接鼻咽鏡檢查，對(duì)鼻腔和鼻竇的觀察都有一定的局限性。鼻部許多重要結(jié)構(gòu)(如各鼻竇的開(kāi)口)都位于狹窄、隱蔽的中鼻道、上鼻道和蝶篩隱窩內(nèi)而無(wú)法直視，給臨床診斷和病情判定帶來(lái)困難，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使上述問(wèn)題迎刃而解。

　　目前臨床上常用的內(nèi)鏡為0°、30°和70°三種，直徑4.0mm，鏡身長(zhǎng)180mm，這種內(nèi)鏡視野大，亮度好。兒童可用直徑2.7mm內(nèi)鏡。同時(shí)應(yīng)備有冷光源和光源導(dǎo)線。為了做一些簡(jiǎn)單操作，還應(yīng)準(zhǔn)備下列器械：0°和45°篩竇鉗、直吸引管、彎吸引管、上頜竇套管穿刺針、上頜竇活檢鉗、蝶竇咬骨鉗等。若有攝錄系統(tǒng)，有助于操作、教學(xué)和資料保存，檢查前均應(yīng)剪鼻毛。

　　(一)鼻腔內(nèi)鏡檢查方法炎

　　1．適應(yīng)證

　　尋找鼻出血部位，在內(nèi)鏡直視下止血。

　　尋找膿性分泌物的來(lái)源。

　　早期鼻腔、鼻咽腫瘤的定位和直視下活檢。

　　腦脊液鼻漏的瘺口定位。

　　2．檢查方法

　　病人取坐位或斜坡臥位，頭偏向檢查者，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。

　　l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收縮粘膜血管。

　　應(yīng)用0°內(nèi)鏡從鼻底或（和）下鼻道進(jìn)鏡，從前向后觀察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。應(yīng)用30°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，以鼻中隔后緣為標(biāo)志輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察鼻咽側(cè)壁及咽鼓管開(kāi)門，注意咽鼓管圓枕及咽隱窩情況，將內(nèi)鏡輕輕退出，以下鼻甲上表面為依托，觀察中鼻甲及中鼻道，注意鉤突、篩泡和篩漏斗情況；沿中鼻甲下緣繼續(xù)進(jìn)鏡，到達(dá)中鼻甲后端時(shí)將鏡面向外轉(zhuǎn)30°～45°，觀察蝶篩隱窩和蝶竇開(kāi)口。應(yīng)用70°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，觀察鼻咽頂部，然后將內(nèi)鏡退出，以下鼻甲表面為依托，從中鼻甲下緣進(jìn)鏡找到中鼻甲后端，將鏡面向外轉(zhuǎn)，從中鼻道后方向前尋找上頜竇開(kāi)口；如果中鼻甲收縮好，并與鼻中隔有空隙，應(yīng)用70°內(nèi)鏡在中鼻甲與鼻中隔之間進(jìn)鏡，可以觀察上鼻祖甲與上鼻道，少數(shù)人還可以見(jiàn)到最上鼻甲與最上鼻道。

　　鼻腔內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔與鼻咽粘膜有無(wú)充血、水腫、干燥、潰瘍、出血、血管擴(kuò)張及新生物；注意新生物的原發(fā)部位、大小和范圍以及膿性分泌物的來(lái)源；遇有可疑新生物應(yīng)取活檢，對(duì)竇內(nèi)膿性分泌物可以吸出送細(xì)菌學(xué)檢查。

　　(二)上頜竇內(nèi)鏡檢查術(shù)

　　1．適應(yīng)證

　　X線或CT影像學(xué)檢查提示上頜竇模糊或懷疑有占位性病變；

　　上頜竇異物；

　　牙源性上頜竇炎；

　　上頜竇壁骨折或眶底爆折；

　　面頰部疼痛或面頰部腫脹原因不明；

　　上頜竇手術(shù)后仍有癥狀。

　　2．檢查方法

　　病人取坐位、斜坡臥位或仰位均可。常遠(yuǎn)見(jiàn)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。

　　可以采用下鼻道進(jìn)路或尖牙窩進(jìn)路。①下鼻道進(jìn)路：l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重點(diǎn)麻醉下鼻道外側(cè)壁粘膜，應(yīng)用上頜竇套管穿刺針或環(huán)鉆從下鼻道前端向內(nèi)1.0cm處進(jìn)針，刺入上頜竇內(nèi)。若使用環(huán)鉆，可將骨質(zhì)及兩層粘膜同時(shí)取出，在上頜竇與下鼻道之間形成一圓形、直徑5～8mm通道，既有利于檢查及器械進(jìn)入竇內(nèi)操作，又為以后竇內(nèi)沖洗與引流創(chuàng)造條件，是具有診斷與治療雙重效果的方法。應(yīng)用套管穿刺針刺出的骨孔，檢查結(jié)束后很快閉鎖。尖牙窩進(jìn)路：1％利多卡因腎上腺素溶液做尖牙窩粘膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)者站在或坐在病人的右側(cè)，用左手拇指翻開(kāi)病人的上唇，左手示指摸到眶下緣，以免損傷眶下神經(jīng)。將上頜竇套管穿刺針用旋轉(zhuǎn)力經(jīng)尖牙窩刺入上頜竇，拔出穿刺針，保留套管。

　　將0°、30°和70°內(nèi)鏡依次經(jīng)套管插入上領(lǐng)竇內(nèi)，旋轉(zhuǎn)鏡面即可看清上頜竇各壁及自然開(kāi)口。

　　如遇出血影響觀察，可用腎上腺素棉片在造口處壓迫止血，或用生理鹽水反復(fù)沖洗及棉片壓迫，一般出血很少，不會(huì)影響觀察。若竇內(nèi)有新生物，可以使用內(nèi)鏡活檢鉗取材，并仔細(xì)觀察腫物外觀，最好同時(shí)照像或同步打印照片。如果竇內(nèi)已被腫物填滿，取活檢后可停止檢查。若有膿性分泌物應(yīng)吸取送細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素敏感試驗(yàn)。

　　3．幾種常見(jiàn)的鏡下形態(tài)

　　正常上頜竇：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黃色骨壁，細(xì)小血管清晰可見(jiàn)，在內(nèi)側(cè)壁上方可看到自然開(kāi)口，有時(shí)還可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈藍(lán)色，是上頜竇與后組篩竇之間的薄壁。

　　上頜竇炎：急性上頜竇炎粘膜充血呈鮮紅色并有水腫，細(xì)小的血管擴(kuò)張變粗、模糊不清，有粘液或膿性分泌物堆積。早期牙源性上頜竇炎來(lái)自根尖周圍感染，可見(jiàn)竇底出現(xiàn)局限性充血和水腫。慢性上頜竇炎粘膜腫脹增厚，可有散在性水腫、息肉、纖維變性、囊腫及膿性分泌物，自然開(kāi)口常被阻塞。

　　變態(tài)反應(yīng)性上頜竇炎：粘膜蒼白水腫，血管紋理消失，有時(shí)可見(jiàn)竇內(nèi)充滿息肉，若有繼發(fā)性感染則可見(jiàn)粘膜充血和膿性分泌物堆積。

　　上頜竇囊腫：粘液囊腫常位于竇的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黃色透明，囊腫以外的粘膜形態(tài)正常。若囊壁被內(nèi)鏡觸破，則囊腫因內(nèi)容物流出而消失。牙源性囊腫通常較大，常在插入內(nèi)鏡時(shí)囊壁破裂，流出的液體為深褐色，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。

　　上頜竇腫瘤：內(nèi)鏡可查出小的腫瘤和手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，并可通過(guò)活檢作出診斷。大的腫瘤應(yīng)結(jié)合影像學(xué)判定腫瘤范圍。

　　(三)蝶竇內(nèi)鏡檢查術(shù)

　　(臨床上不常用)

　　1．適應(yīng)證

　　蝶竇病變：如蝶竇炎、蝶竇粘液囊腫、蝶竇腫瘤；

　　腦脊液鼻漏，瘺孔定位有困難；

　　鼻出血，尋找出血部位。

　　2．禁忌證

　　經(jīng)影像學(xué)證實(shí)蝶竇未發(fā)育者；

　　未成年的兒童或少年。

　　3．檢查方法

　　患者仰臥位，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。

　　1％地卡因腎上腺素棉片充分收縮麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。

　　將中鼻甲向外側(cè)骨折移位，將0°內(nèi)鏡自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔與上鼻甲下緣之間找到蝶篩隱窩，蝶竇開(kāi)口位于蝶篩隱窩內(nèi)，大小及形態(tài)不一。如果內(nèi)鏡不能從蝶竇開(kāi)口進(jìn)入蝶竇，可在蝶竇開(kāi)口下方靠近中線處穿刺，注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)管。吸出竇內(nèi)分泌物送細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)觀察竇內(nèi)情況。在蝶竇上壁及外側(cè)壁取活檢時(shí)應(yīng)特別慎重。對(duì)搏動(dòng)性腫物應(yīng)列為活檢的禁忌。

　　(四)額竇內(nèi)鏡檢查術(shù)

　　（臨床上不常用）

　　1．適應(yīng)證

　　額竇病變：如額竇炎、額竇粘液囊腫，額竇腫瘤。

　　腦脊液鼻漏，尋找瘺孔。

　　2．檢查方法

　　術(shù)前剃眉。患者仰臥，皮膚消毒鋪無(wú)菌巾。

　　l％利多卡因加少量腎上腺素在眉弓內(nèi)側(cè)作局部浸潤(rùn)麻醉，于該處作1.0cm橫行切口，剝離皮下組織及骨膜直達(dá)骨質(zhì)。用環(huán)鉆在額竇前壁鉆孔進(jìn)入額竇，吸出分泌物并沖洗竇腔后放入內(nèi)鏡檢查。

　　五、上頜竇穿刺檢查法

　　1．目的

　　診斷性穿刺：觀察上頜竇有無(wú)炎性分泌物及潴留囊腫。采取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)注入碘油，檢查竇腔內(nèi)有無(wú)占位性病變。

　　治療性穿刺：通過(guò)穿刺方法沖洗出竇內(nèi)的積膿、積血，然后注入消炎劑。

　　2．方法與步驟

　　先將浸有丁卡因液的卷棉子，置于下鼻道，緊貼其外側(cè)壁，朝向同側(cè)眼毗，表面麻醉約5～10min。

　　除去卷棉子，將穿刺針對(duì)準(zhǔn)下鼻道外側(cè)壁之前、中1/3交界處，接近下鼻甲附著部，針尖指向同側(cè)眼外眥，旋轉(zhuǎn)式刺入，當(dāng)感到阻力頓消時(shí)即為穿通竇壁。有少數(shù)患者竇壁菲薄，阻力感覺(jué)不明顯。

　　刺入后，先抽吸，若有空氣或膿液吸出，證明針已進(jìn)入竇內(nèi)。囑患者頭向前傾，略低，作張口呼吸，然后以無(wú)菌溫生理鹽水沖洗。

　　沖洗后注入少量空氣，輕輕沖出洗滌液，若竇內(nèi)有膿液，拔針前竇腔內(nèi)應(yīng)注入抗生素，記錄洗出膿液的性質(zhì)、量、氣味。如取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)于洗前吸取。洗畢拔出穿刺針，鼻腔內(nèi)用棉片填塞止血。

　　3．穿刺中可能發(fā)生的并發(fā)癥

　　皮下氣腫及血管空氣栓塞。

　　鼻出血。

　　穿通眼眶底及竇外側(cè)壁。

　　4．注意事項(xiàng)

　　穿刺部位及方向必須準(zhǔn)確，手持穿刺針必須把持穩(wěn)固，不能滑動(dòng)。

　　旋轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)不應(yīng)用力過(guò)猛，最好于上唇部以左或右手拇指及示指捏持穿刺針梗作為支點(diǎn)，以免針刺入竇內(nèi)過(guò)深而損傷對(duì)側(cè)壁粘膜。

　　針刺入竇內(nèi)后，必須用注射器先抽吸，若抽出多量血液，應(yīng)將穿刺針拔出少許，確定針在竇腔內(nèi)方可沖洗。

　　沖洗前不宜先注入空氣，沖洗時(shí)不可用力過(guò)大，以免發(fā)生氣栓。

　　沖洗后仔細(xì)止血。

　　整個(gè)操作中必須密切注意患者面色及表情，若有面色蒼白及休克征象，應(yīng)立即停止操作，臥床救治。

　　六、口咽部檢查法

　　先將光線照于患者唇部，囑患者張口，注意唇部和口腔情況，包括舌、牙齒、牙齦、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、頰部及涎腺開(kāi)口部。

　　以壓舌板將舌前2/3輕輕壓下，即可見(jiàn)口咽部。咽反射較強(qiáng)者，可先用丁卡因液表面麻醉。

　　囑患者發(fā)“啊”音軟腭上舉時(shí)，觀察腭垂、軟腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽側(cè)壁，觀察粘膜有無(wú)充血、潰瘍、新生物，咽后壁或咽側(cè)壁隆起應(yīng)排除膿腫或腫瘤，注意扁桃體體積、形狀，表面是否潤(rùn)澤和有無(wú)斑點(diǎn)、角化物或滲出物等。

　　若檢查小兒的增殖體，檢查者站在小兒的右后方，用左手及左前臂固定患兒頭部，然后以左手示指將小兒左側(cè)頰部軟組織推入上下齒列之間，使其張口，但須注意勿被咬傷；另用右手示指伸入鼻咽部，檢查有無(wú)增殖體肥大?；蛘毡茄什總?cè)位像，了解腺樣體肥大程度和鼻咽腔氣道情況。

　　七、纖維鼻咽鏡檢查法

　　1．適應(yīng)證

　　耳、鼻、鼻咽等部位疾病以及咽鼓管咽口和鼻咽部良、惡性腫瘤等可疑病例，間接鼻咽鏡檢查有困難，如咽部極度敏感或鼻阻不能用鼻呼吸者。

　　張口困難，舌體厚者。

　　2．禁忌證

　　心肺有嚴(yán)重病變者。

　　3．檢查方法

　　檢查前擤鼻涕。

　　1％地卡因鼻及口咽部粘膜表面麻醉。

　　纖維鼻咽鏡可經(jīng)鼻或經(jīng)口進(jìn)路，左手持鏡體，拇指控制方向鈕，直視下從口腔或經(jīng)鼻腔入鏡達(dá)鼻咽部，調(diào)控內(nèi)鏡的觀察角度，詳細(xì)觀察鼻咽頂、鼻中隔后緣、兩側(cè)咽隱窩、咽鼓管隆凸及咽鼓管咽口的粘膜是否光滑，色澤是否正常，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)新生物，后鼻孔兩側(cè)大小是否對(duì)稱，各鼻道有無(wú)分泌物及新生物，各鼻甲是否正常，若為兒童應(yīng)注意腺樣體大小。

　　注意事項(xiàng)檢查后2h內(nèi)禁飲、禁食，以防發(fā)生誤吸性肺炎。

　　八、間接喉鏡檢查法

　　患者取坐位，頭肩略向前傾，對(duì)準(zhǔn)光線，將喉鏡面在酒精燈上加溫，檢查者用手背試其溫度是否過(guò)熱。

　　囑患者張口、伸舌，以無(wú)菌紗布裹住舌尖部，將舌輕輕拉出。

　　以右手持喉鏡經(jīng)患者左口角使鏡面與舌背平行放入，達(dá)軟腭與腭垂時(shí)，與地面成45°角，即可見(jiàn)舌根、會(huì)厭、會(huì)厭谿、梨狀窩等處。

　　令患者發(fā)“咿……咿”聲，當(dāng)會(huì)厭豎立時(shí)，即可見(jiàn)杓狀隆突、室?guī)А⒙晭Ъ奥曢T等，發(fā)音時(shí)聲門是閉合的。囑患者安靜呼吸，當(dāng)聲帶外展時(shí)，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)是否正常，并通過(guò)聲門可見(jiàn)聲門下區(qū)及部分氣管環(huán)，注意各處有無(wú)充血、畸形、異物、腫脹、潰瘍、肥厚、腫瘤、粘膜的色澤及分泌物等。倘患者咽反射太強(qiáng)，可先用丁卡因液噴霧咽部2～3次，然后檢查。

　　若會(huì)厭不能舉起，聲門不能全部窺見(jiàn)時(shí)，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前鉤起會(huì)厭檢查，或行纖維喉鏡檢查。

　　九、直接喉鏡檢查法

　　患者取仰臥位，肩胛骨中部與手術(shù)臺(tái)端等齊。第一助手坐于患者右側(cè)，右手托患者頸后枕部，左手托住頭頂部，以左膝支持左手，保持患者枕部高出手術(shù)臺(tái)面約15cm、頸向前伸、頭向后仰位置；第二助手立于患者左側(cè)，協(xié)助術(shù)者固定喉鏡及患者肩部。

　　另法是患者仰臥，肩下墊枕，頭向后仰，頂頦線與臺(tái)面成直角，可省去第一助手。有條件者可采用支撐喉鏡，便于手術(shù)操作。

　　術(shù)者左手持鏡，由患者右口角插入，將舌推向左側(cè)，以減輕阻力，至舌根部時(shí)，將喉鏡移向中線，即可見(jiàn)會(huì)厭上緣。喉鏡稍向下，置于會(huì)厭喉面時(shí)，輕輕抬起會(huì)厭，即可見(jiàn)杓狀隆突與聲門，此時(shí)應(yīng)注意將整個(gè)喉鏡向上提起，切勿以切牙為支點(diǎn)而僅抬起前端。

　　直接喉鏡所見(jiàn)喉像與間接喉鏡不同，圖像左右相反，聲帶呈粉紅色、長(zhǎng)度較大，喉室?guī)л^薄、呈皺襞狀。

　　檢查時(shí)應(yīng)注意喉腔各部粘膜色澤和厚度，有無(wú)充血、腫脹、瘢痕、異物或腫瘤等病變，并注意聲帶運(yùn)動(dòng)。

　　此法目前臨床很少應(yīng)用于喉部檢查，多被纖維喉鏡所替代。直接喉鏡主要用于喉新生物活檢、息肉摘除及取呼吸道異物等。

　　十、電子喉動(dòng)態(tài)鏡檢查法

　　(又稱頻閃喉鏡檢查法)

　　人發(fā)音時(shí)聲帶振動(dòng)很快，其振動(dòng)數(shù)約在每秒80(男聲最低音)至1024次以上(女聲最高音)。這樣快的振動(dòng)活動(dòng)，用普通燈做光源，人眼難以看見(jiàn)；但在規(guī)律的一明一暗閃光燈下就能看清聲帶振動(dòng)，此稱電喉動(dòng)態(tài)鏡檢查法。當(dāng)人發(fā)聲時(shí)，通過(guò)受檢者喉外安放的拾音器控制閃光燈的頻率，燈即閃閃發(fā)光，即可觀察聲帶振動(dòng)相，還可檢查聲帶“靜相”。儀器除作發(fā)聲生理研究而外，還可檢查聲病和聲帶振動(dòng)之間的關(guān)系；區(qū)別器質(zhì)性和功能性發(fā)音障礙；確定器質(zhì)性病變范圍與程度；觀察聲帶腫物性質(zhì)；確定聲帶癱瘓類型與程度；以及各種炎性喉病發(fā)展情況及痊愈現(xiàn)象；對(duì)職業(yè)性聲病做檢查診斷并鑒定功能療法效果。

　　十一、纖維喉鏡檢查

　　1．適應(yīng)證

　　間接喉鏡檢查有困難者，如咽部極度敏感、上切牙較突出、張口困難、舌體厚等。

　　如牙關(guān)緊閉、頸椎強(qiáng)直、短頸等。

　　對(duì)喉部隱蔽病變或早期微小的喉腫瘤檢查，以及觀察聲帶活動(dòng)等。

　　進(jìn)行活檢或較小的聲帶息肉或小結(jié)的手術(shù)治療。

　　2．禁忌證

　　上呼吸道急性炎癥伴有呼吸困難者。心、肺有嚴(yán)重病變者。

　　3．檢查前準(zhǔn)備

　　術(shù)前禁飲、禁食l～2h。

　　術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg，精神緊張者口服苯巴比妥0.06～0.09g。

　　取下活動(dòng)義齒。

　　4．檢查時(shí)注意事項(xiàng)

　　麻醉：0.5％～1％丁卡因作鼻腔、咽部及喉部噴霧3～4次，丁卡因總量不得超過(guò)60mg。嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如遇因藥物過(guò)敏而發(fā)生抽搐者，應(yīng)立即緩慢靜注2.5％硫噴妥鈉及輸氧等救治。

　　體位：多采取坐位，精神緊張及衰弱者可取仰臥位。

　　左手持鏡體，拇指控制方向鈕，直視下從口腔或經(jīng)鼻腔插入鏡體達(dá)咽部，鏡體前端向下，可見(jiàn)會(huì)厭或聲門的遠(yuǎn)景像。繼續(xù)推進(jìn)鏡體達(dá)會(huì)厭緣，以前端彎曲部向前推動(dòng)會(huì)厭，達(dá)喉前庭，向前可視前連合，超越聲門可見(jiàn)聲門下區(qū)。仔細(xì)觀察粘膜病變、有無(wú)新生物及聲帶活動(dòng)等情況。檢查后注意2h內(nèi)禁飲禁食，以防發(fā)生誤吸性肺炎。

　　十二、支氣管鏡檢查術(shù)

　　1．適應(yīng)證

　　診斷方面：①尋找咯血原因；②不明原因的長(zhǎng)期咳嗽；③尋找支氣管阻塞的原因；④痰內(nèi)找到瘤細(xì)胞和耐酸桿菌而X線檢查不能定位者；⑤支氣管、肺部病變治療后的隨訪觀察；⑥查明肺部陰影的性質(zhì)、部位、形態(tài)及范圍，并采取活檢標(biāo)本者。

　　治療方面：①取出異物；②吸出分泌物以利引流；③暫時(shí)解除窒息的危險(xiǎn)，爭(zhēng)取時(shí)間施行氣管切開(kāi)術(shù)；④涂抹藥物，燒灼潰瘍；⑤摘除小腫瘤和肉芽組織。

　　2．禁忌證

　　體力衰弱；重度心血管功能代償不全；近期有呼吸道大出血，喉結(jié)核、肺炎、主動(dòng)脈瘤、頸椎疾病等患者。

　　3．檢查前準(zhǔn)備

　　手術(shù)前應(yīng)先向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，以取得合作。

　　注意口腔衛(wèi)生，手術(shù)前用復(fù)方硼砂液漱口，有上呼吸道炎癥者延期檢查。

　　手術(shù)前4h禁飲、禁食。

　　手術(shù)前l(fā)/2h服苯巴比妥0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。

　　切牙松動(dòng)者應(yīng)特別注意，避免術(shù)中碰掉。如有義齒，應(yīng)在去手術(shù)室前取出。

　　4．檢查注意事項(xiàng)

　　用2％可卡因或l％丁卡因噴霧咽喉部3～4次，并用1％丁卡因2ml滴入聲門，總量不超過(guò)60mg。用2％利多卡因作氣管、支氣管內(nèi)麻醉時(shí)，總量不超過(guò)400mg。應(yīng)先少量應(yīng)用，嚴(yán)密觀察有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。如遇有對(duì)藥物過(guò)敏而發(fā)生抽搐者，應(yīng)立即靜脈注射2.5％硫噴妥鈉及輸氧等緊急搶救。

　　支氣管鏡檢查時(shí)要求患者全身放松，充分合作，必須在直視下插入支氣管鏡，操作應(yīng)細(xì)致輕巧，避免損傷。

　　根據(jù)病情進(jìn)行支氣管的全面檢查或選擇性檢查，一般應(yīng)先查健側(cè)，后查病側(cè)。

　　5．檢查后注意事項(xiàng)

　　手術(shù)后囑患者吐出涎液，l～2d內(nèi)如痰內(nèi)帶血或咽喉疼痛，不必驚慌。

　　手術(shù)后2h內(nèi)禁食、禁飲水，以防發(fā)生誤吸性肺炎。2h后酌情給流食、半流食或軟食。

　　手術(shù)后繼續(xù)漱口。注意有無(wú)皮下氣腫或縱隔炎，必要時(shí)給予足量抗生素，預(yù)防感染。

　　目前除取異物用金屬支氣管鏡外，其他適應(yīng)證一般多采用纖維氣管鏡檢查術(shù)。

　　十三、食管鏡檢查術(shù)

　　1．適應(yīng)證

　　診斷方面：食物異物、食管憩室、食管狹窄及腫瘤，采取活體組織檢查。

　　治療方面：取出異物、擴(kuò)張食管狹窄，

　　2．禁忌證

　　主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重高血壓病及心臟病、頸椎畸形、咽喉結(jié)核、急性腐蝕劑燒傷。

　　3．檢查前準(zhǔn)備

　　與支氣管鏡檢查同。

　　檢查前4h禁食、禁飲水。

　　4．注意事項(xiàng)

　　口腔及咽喉用0.5％～1％丁卡因噴霧2～3次，切勿吞咽過(guò)多以免中毒。余詳見(jiàn)支氣管鏡檢查項(xiàng)。

　　操作應(yīng)輕柔細(xì)致，以防食管穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重縱隔炎。

　　環(huán)咽肌狹窄不易通過(guò)，為防止損傷，此時(shí)第一助手應(yīng)注意保持患者頭部高位及正中位，第二助手應(yīng)按住患者肩部，不使抬高，手術(shù)者則應(yīng)將食管鏡對(duì)準(zhǔn)中線，稍候片刻，待環(huán)咽肌松弛、食管上口稍張開(kāi)呈一裂隙時(shí)，立即送入。如食管上口久不張開(kāi)，可囑患者作吞咽動(dòng)作，或在食管鏡中插入小號(hào)探條，以便引導(dǎo)食管鏡隨探條送入。

　　食管鏡通過(guò)食管上口后，放低患者頭部，吸出鏡管中分泌物，將食管鏡的近端稍向石移，遠(yuǎn)端指向患者左骼前上棘，繼續(xù)下送，至食管下端又遇一呈多皺襞隙狀的狹窄處為食管下口，再將食管鏡的近端稍向前進(jìn)，使其張開(kāi)，鏡體便可進(jìn)入食管末端，此時(shí)常有胃液涌入鏡管中。

　　檢查后注意事項(xiàng)同支氣管鏡檢查。

　　近幾年來(lái)除取食管異物或檢查食管入口及上端癌應(yīng)用硬質(zhì)食管鏡外，一般其他適應(yīng)證均行纖維食管鏡檢查。

　　十四、耳鏡檢查法

　　受檢者側(cè)坐，檢查者將額鏡光線集中于受檢查者的外耳道口，以一手向后上方牽引耳廓。如系小兒則應(yīng)向后下?tīng)恳苟雷冎薄?/p>

　　選擇大小合適之耳鏡，旋轉(zhuǎn)置入外耳道。

　　耳鏡不應(yīng)放入太深，以便左右上下移動(dòng)，觀察耳道各部及鼓膜之全貌。

　　十五、鼓氣耳鏡(Siegle耳鏡)使用法

　　1．目的

　　檢查鼓膜的活動(dòng)度，用于迷路瘺管試驗(yàn)和Gelle試驗(yàn)及鼓膜按摩。

　　2．用品

　　額鏡及一種可以鼓氣和放大實(shí)像的耳鏡。鏡管的前端可接上各種不同鏡徑的耳鏡，另一端為可放大二倍的放大鏡所封閉，鏡管下方有小接管，可連接橡皮球以便于鼓氣。

　　3．方法

　　使用時(shí)鏡管的前端接上適合患者耳道大小的鏡徑耳鏡，置于患者外耳道內(nèi)，借額鏡的反光透過(guò)放大鏡以資照明觀察，擠壓和放松橡皮球以使外耳道內(nèi)的氣壓改變，藉以檢查鼓膜活動(dòng)度及其細(xì)微病變，如有無(wú)小穿孔或膿液吸出等。也可用鼓氣耳鏡檢查鐙骨足板的活動(dòng)度(作Gelle試驗(yàn))、迷路有無(wú)瘺管以及進(jìn)行鼓膜按摩治療。

　　十六、鼓膜穿刺法

　　1．目的

　　適用于非化膿性中耳炎的鼓室積液。

　　2．用品

　　布寧液、斜面較短的7號(hào)長(zhǎng)針頭、2ml注射器、耳鏡、醋酸可的松藥液。

　　3．方法

　　患者取坐位。

　　外耳道皮膚及鼓膜表面用75％乙醇消毒，操作必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行。

　　用小棉片蘸布寧液貼在鼓膜表面，約10min后即可取出。

　　穿刺針在鼓膜緊張部前下方刺入鼓室，固定針頭，用注射器抽吸鼓室內(nèi)的液體。穿刺時(shí)針勿刺入過(guò)深以致鼓室粘膜損傷。如耳道毛多，視野不夠清楚，穿刺前耳道口可放入大小適當(dāng)?shù)亩R。

　　如分泌物很粘稠，不易抽出時(shí)，則可用電吸引器的無(wú)菌吸引管前端對(duì)準(zhǔn)穿刺孔進(jìn)行抽吸。

　　抽液后可通過(guò)穿刺針注入抗生素、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、醋酸可的松等藥物，進(jìn)行局部治療。

　　抽出液體可按需要送常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或找嗜伊紅細(xì)胞。

　　穿刺后，耳道口堵以無(wú)菌干棉球，防止繼發(fā)感染。

　　十七、咽鼓管功能檢查法

　　捏鼻鼓氣(Valsalva)法囑患者吸氣后，以手指捏緊兩側(cè)鼻孔、閉嘴、用力由鼻呼氣，即可使咽部空氣沖入咽鼓管。

　　氣球吹張(Politzer)法患者口中含水，以咽鼓管吹張皮球的橄欖頭塞于患者一側(cè)鼻孔，以手指壓緊另一側(cè)前鼻孔，于咽水的同時(shí)，急壓球體，空氣可沖入咽鼓管內(nèi)。

　　導(dǎo)管吹張法患者取坐位，清潔鼻腔分泌物后，將咽鼓管導(dǎo)管彎頭向下沿鼻底徐徐插入，達(dá)鼻咽后壁時(shí)，再轉(zhuǎn)向外側(cè)90°，然后略向前拉，使導(dǎo)管越過(guò)隆突而滑入咽鼓管口處。固定導(dǎo)管，用吹張球經(jīng)導(dǎo)管注入空氣，同時(shí)以耳聽(tīng)診管聽(tīng)音，以檢查咽鼓管通暢與否。

　　注意事項(xiàng)：上述三種方法，必須在鼻腔及鼻咽部無(wú)急性炎癥時(shí)方可施行，否則，炎癥可經(jīng)咽鼓管擴(kuò)散感染中耳；如鼻腔有阻塞或分泌物時(shí)，應(yīng)先滴入1％麻黃素液使鼻粘膜收縮，并清除分泌物后方可檢查。

　　十八、聽(tīng)力檢查法

　　表聲檢查法一般采用秒表，記錄聽(tīng)到表聲的距離，并與正常耳比較(受試耳聽(tīng)距/正常耳聽(tīng)距)。

　　耳語(yǔ)檢查法在長(zhǎng)6m的靜室內(nèi)進(jìn)行。以耳語(yǔ)強(qiáng)度說(shuō)出常用詞匯，記錄受試耳可以聽(tīng)清的距離并與正常耳比較(受試耳聽(tīng)距／正常耳聽(tīng)距)。

　　音叉檢查法音叉放于距耳道口約lcm處，聽(tīng)得者為“氣導(dǎo)”；置于顱骨上聽(tīng)得者為“骨導(dǎo)”。

　　1.骨導(dǎo)偏向(Weber)試驗(yàn)音叉置于顱骨正中，令受試者指出響度偏向。如偏向健側(cè)或聽(tīng)力損失較輕一側(cè)，則患耳或聽(tīng)力損失較重側(cè)為感音神經(jīng)性聾；反之則為傳導(dǎo)性聾；如在正中，則或雙耳聽(tīng)力正常，或?yàn)殡p耳氣、骨導(dǎo)聽(tīng)力相應(yīng)減退的綜合結(jié)果。

　　2.氣、骨導(dǎo)差比較(Rinne)試驗(yàn)比較音叉氣導(dǎo)聽(tīng)到時(shí)間與骨導(dǎo)聽(tīng)到時(shí)間的長(zhǎng)短。氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于骨導(dǎo)者記為陽(yáng)性(+)，反之記為陰性(一)，二者相等者記為陰陽(yáng)性(土)。若雖氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于骨導(dǎo)，但二者均短于正常聽(tīng)力耳，則記為短陽(yáng)性。陰性或陰陽(yáng)性者提示聽(tīng)力損失為傳導(dǎo)性或混合性，而陽(yáng)性者主要為正常；短陽(yáng)性者主要見(jiàn)于感音神經(jīng)性聾。

　　3.骨導(dǎo)對(duì)比(Schwabach)試驗(yàn)：比較受試耳與聽(tīng)力正常耳的骨導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)短。長(zhǎng)于正常耳者見(jiàn)于傳導(dǎo)性聾，短于正常者多為感音神經(jīng)性聾或混合性聾。

　　鐙骨活動(dòng)(Gelle)試驗(yàn)：音叉敲響后置于乳突，并以鼓氣耳鏡在外耳道加壓。如加壓時(shí)音叉響度有變化，則為陽(yáng)性，表示鐙骨活動(dòng)；如響度不變，則為陰性，表示鐙骨活動(dòng)受限。音叉檢查應(yīng)記明所用音叉的頻率。這種檢查對(duì)耳硬化癥的診斷頗有意義。

　　純音測(cè)聽(tīng)以電子純音聽(tīng)力計(jì)施加倍頻程頻率純音檢測(cè)受試耳聽(tīng)閾。對(duì)有聽(tīng)力損失者應(yīng)分別以氣導(dǎo)和骨導(dǎo)進(jìn)行檢測(cè)，以利于區(qū)別聽(tīng)力損失的性質(zhì)。氣導(dǎo)檢測(cè)時(shí)，對(duì)雙耳聽(tīng)閾差超過(guò)40dB者應(yīng)在健側(cè)施加掩蔽，防止“影子聽(tīng)力曲線”。骨導(dǎo)測(cè)試應(yīng)常規(guī)在對(duì)側(cè)施加掩蔽。聽(tīng)閾記錄為“dBHL”。對(duì)疑有重振現(xiàn)象者，可進(jìn)行雙耳響度平衡試驗(yàn)或短增量敏感指數(shù)(SISl)試驗(yàn)。

　　聲阻抗測(cè)聽(tīng)主要用于對(duì)中耳功能狀態(tài)的檢查。其基本測(cè)試項(xiàng)目有：鼓膜平面靜態(tài)聲順值測(cè)定、鼓室圖和鐙骨肌反射測(cè)試。靜態(tài)聲順值以聲阻抗等效容積表示。鼓室圖測(cè)量以220Hz探測(cè)音測(cè)試，外耳道壓力在+1．96～一1．96kPa(+200～－200mmH2O)之間連續(xù)變化，將各壓力下的聲順值相連得出鼓室圖曲線，分為A、B和C型曲線，其中A型又可分As和Ad兩個(gè)亞型。鐙骨肌反射可以協(xié)助判斷聽(tīng)骨鏈活動(dòng)狀況，還可以用于分析有無(wú)中樞病變及協(xié)助面神經(jīng)損傷定位。

　　電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)利用疊加平均技術(shù)記錄聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)聲誘發(fā)電位，判斷聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能狀態(tài)，分析耳科和神經(jīng)科的某些疾患。目前用于臨床的主要有耳蝸電圖、聽(tīng)性腦干反應(yīng)和中潛伏期反應(yīng)。電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)檢查除對(duì)噪聲環(huán)境有與純音測(cè)聽(tīng)的同樣要求外，還要求檢查環(huán)境的電學(xué)屏蔽，以最大程度地減少環(huán)境電學(xué)噪聲對(duì)電位記錄的干擾。

　　(1)耳蝸電圖：可以利用蝸神經(jīng)動(dòng)作電位(AP)反應(yīng)閾接近聽(tīng)閾的特點(diǎn)客觀估價(jià)難以合作者的聽(tīng)閾；與其他聽(tīng)力學(xué)檢查手段結(jié)合鑒別耳聾病變部位(傳導(dǎo)性、耳蝸或蝸后)。

　　(2)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)：屬短潛伏期電位，一般用短聲進(jìn)行測(cè)試。可以與其他聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)合用于鑒別聽(tīng)力損失性質(zhì)；最常用于檢查有無(wú)耳蝸后病變：如各波潛伏期延長(zhǎng)、波間期延長(zhǎng)、雙耳間潛伏期或波間期相差明顯，以及波形分化變差都提示耳蝸后病變存在的可能性。ABR主要鑒別診斷：①傳音性耳聾：V波反應(yīng)閾提高但閾值潛伏期在正常范圍。聲波潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線向右移位。②梅尼埃病：有重振的耳聾表現(xiàn)為V波閾值提高，但在閾上20dB以內(nèi)的聲刺激時(shí)，伏期就縮短，并達(dá)正常值；③聽(tīng)神經(jīng)瘤：I—V波間隔延長(zhǎng)或V波消失，但若患者I波不能明確肯定時(shí)，則假陽(yáng)性率很高，此時(shí)應(yīng)結(jié)合耳蝸電圖綜合分析，則可提高診斷準(zhǔn)確率。兩耳I—V間隔差大于0．4ms，或一側(cè)I—V間隔大于4.6ms(應(yīng)考慮年齡及性別因素)，則提示有蝸后病變；④診斷腦干病變：多發(fā)性硬化、腦干血管病變和腦干腫瘤等同樣可引起誘發(fā)電位的振幅減小、潛伏期延長(zhǎng)或波形消失，應(yīng)結(jié)合病史及有關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。功能性聾和偽聾：可客觀評(píng)估聽(tīng)閾，但需注意短潛伏期電位和短聲檢查容易低估低頻域殘余聽(tīng)力。

　　(3)中潛伏期電位(MLR)主要用于測(cè)定腦干以上聽(tīng)覺(jué)通路的病變，如包括中腦至初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層在內(nèi)的多發(fā)性硬化等不同原因的病變(脫髓鞘性、血管性、炎性和腫瘤)；對(duì)嬰幼兒和其他難以合作者可以用來(lái)鑒定殘余聽(tīng)力和進(jìn)行客觀測(cè)聽(tīng)，補(bǔ)充測(cè)定ABR不易準(zhǔn)確評(píng)估的低頻區(qū)域聽(tīng)力。用于臨床時(shí)建議以40次／s速率提供刺激，產(chǎn)生40Hz聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)相關(guān)電位(40HzAERP)，其反應(yīng)較常規(guī)MLR更為接近主觀聽(tīng)閾，同時(shí)反應(yīng)易于辨認(rèn)。

　　耳聲發(fā)射檢查(otoacousticemissi-ons，OAE)耳聲發(fā)射代表著耳蝸主動(dòng)機(jī)制，可分為自發(fā)(SOAE)和誘發(fā)性兩大類。臨床建議使用誘發(fā)性O(shè)AE中的瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)?？蓱?yīng)用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行新生兒的聽(tīng)力篩選，簡(jiǎn)便、快速，有肯定OAE反應(yīng)者可判為外周聽(tīng)力正常；與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)合可鑒別耳蝸性和蝸后性聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變。對(duì)客觀性耳鳴者檢查SOAE有助于發(fā)現(xiàn)蝸性客觀耳鳴。

　　十九、前庭功能檢查法

　　1．診室初步檢查項(xiàng)目

　　自發(fā)性眼震：囑被試者平視前方45～60cm處檢查者示指，并隨之左、右、上、下移動(dòng)，示指偏離中心不超過(guò)40°。若有眼震，記錄其類型、方向、持續(xù)時(shí)間、有否疲勞現(xiàn)象。最好配戴Frenzel鏡檢查，可提高眼震檢出率。

　　錯(cuò)定物位或偏指試驗(yàn)：受試者端坐，向前伸出前臂及示指，觸檢查者之示指，然后指自己鼻尖，先睜眼后閉眼操作并重復(fù)多次，記錄動(dòng)作之準(zhǔn)確性及偏斜側(cè)別。

　　閉目難立或Romberg試驗(yàn)：受試者閉目直立，兩腳靠攏，觀察軀體平穩(wěn)程度迷路及小腦病變出現(xiàn)自發(fā)性傾倒，記錄傾倒之方向。

　　原地踏步試驗(yàn)：診室地面畫直徑0．5～1m之同心圈，每30°畫一直線，將圓周分12等分，受試者閉目直立中心踏50～100步，觀察移動(dòng)距離及偏轉(zhuǎn)角度。

　　冷熱試驗(yàn)：①冰水試驗(yàn)法：患者平臥，頭抬起30°(檢查水平半規(guī)管)，在20s內(nèi)將5ml冰水注入患者一側(cè)耳內(nèi)。正常者，約20～40s后即出現(xiàn)向?qū)?cè)水平型眼震，持續(xù)100～150s。5min后以同法灌注對(duì)側(cè)耳道。分別記錄眼震持續(xù)時(shí)間、類型、方向、幅度、頻率及伴發(fā)的其他癥狀。若注水5min后仍不出現(xiàn)眼震等反應(yīng)，將注入的冰水量增加至10～20ml，方出現(xiàn)反應(yīng)者，表示前庭功能減退。如注入40ml仍無(wú)反應(yīng)，則表示前庭功能喪失；②冷熱水試驗(yàn)(Hallpike)法：患者體位與冰水灌注法相同。用與正常體溫相差7℃的水(即30℃和44℃)，灌入一側(cè)耳內(nèi)，儲(chǔ)水吊桶高出頭位60～70cm，注管口徑為4mm，在40s內(nèi)流完250～500ml后，即停止注水，觀察反應(yīng)，先冷水后熱水，間隔5min交替試驗(yàn)。記錄自灌水開(kāi)始至眼震停止的時(shí)間。正常者為2min左右。記錄方法如圖前庭功能冷熱水試驗(yàn)記錄法。

　　檢查結(jié)果分析：在正常人，左耳對(duì)冷熱水反應(yīng)的總時(shí)值與右耳對(duì)冷、熱水反應(yīng)的總時(shí)值基本相等。如差別大于40s，提示總時(shí)值較小的一側(cè)有半規(guī)管輕癱現(xiàn)象。正常人向右眼震的總時(shí)值應(yīng)與向左眼震的總時(shí)值基本相等，若差別大于40s，表示眼震有向總時(shí)值較大一側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏向。

　　瘺管試驗(yàn)：利用鼓氣耳鏡的橡皮球增減外耳道內(nèi)壓力，觀察有無(wú)眼震發(fā)生。有瘺管存在時(shí)，常發(fā)生眼震，即為瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性。分別記錄增壓、減壓時(shí)眼震方向。