治療急性化膿性中耳炎的六大要點

　　概念

　　（1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎癥；

　　急性化膿性中耳炎指中耳粘膜的急性化膿性炎癥，病變主要位于鼓室；

　?。?）起病急、病程短，病程<3w，而慢性中耳炎>3m。

　?。?）病理：中耳粘膜多形核白細胞侵潤+普通急性炎癥的特征；

　　慢性中耳炎：中耳粘、骨膜圓細胞侵潤+普通慢性炎癥的特征；

　　好發(fā)于兒童。本病多見于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。

　　病因

　　主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。

　　感染主要通過3種途徑：

　　1咽鼓管途徑最常見

　?。?）急性上呼吸道感染：細菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。

　?。?）急性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本??；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達骨質(zhì)，釀成嚴重的壞死性病變。

　?。?）在污水中游泳或跳水，不適當?shù)难使墓艽祻?、擤鼻或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳?/p>

　?。?）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。

　　2外耳道鼓膜途徑

　　不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中耳。

　　3血行感染極少見。

　　病理

　　中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水腫，多形核白細胞侵潤。

　　鼓室：內(nèi)有炎性滲出物聚集，并逐漸變?yōu)槟撔浴?/p>

　　鼓膜：鼓室內(nèi)的積膿增加，鼓膜受壓而貧血，且因血栓性靜脈炎，終致局部壞死潰破，出現(xiàn)穿，膿液外泄。

　　若治療得當，局部引流通暢，炎癥可逐漸消退，粘膜恢復正常，部分穿孔可自行修復。

　　病變深達骨質(zhì)之急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。

　　臨床表現(xiàn)

　　1耳痛

　　鼓膜穿孔前：耳痛劇烈；鼓膜穿破流膿后，耳痛頓減。

　　因三叉神經(jīng)分支耳顳神經(jīng)的外耳道支支配鼓膜，通過神經(jīng)反射引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域的額部、顳部、頂部、牙齒或整個半側(cè)頭部的牽涉痛。

　　兒童，特別是嬰幼兒不會陳訴耳痛、耳鳴等局部癥狀，常表現(xiàn)為搔耳、搖頭、哭鬧不安。

　　2聽力減退及耳鳴

　　早期感到耳悶，聽力漸降，伴耳鳴。

　　耳痛劇烈者，耳聾常被忽略，偶伴眩暈。

　　穿孔后耳聾反而減輕。隨流膿減少，如穿孔不能愈合，耳聾加重

　　3流膿

　　鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?/p>

　　4全身癥狀輕重不一。

　　可有畏寒、發(fā)熱、倦怠，納差。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。

　　檢查可有如下發(fā)現(xiàn)：

　　1．耳鏡檢查

　?。?）早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張周邊可見放射狀擴張的血管。

　?。?）繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，正常標志難以辨識。

　?。?）鼓膜穿孔開始一般甚小，不宜看清，徹底清潔外耳道后方見穿孔處之鼓膜有閃爍搏動之亮點（燈塔征），或見膿液從該處涌出。

　　2．耳部觸診

　　乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。

　　3．聽力檢查呈傳導性聾。

　　呈傳導性聾

　　4．血象白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。

　　5．Ｘ線檢查表現(xiàn)為乳突氣房模糊。

　　鑒別診斷

　　1．外耳道炎、癤腫

　　主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫。

　　2．急性鼓膜炎

　　大多并發(fā)于流感及耳帶狀瘡疹，耳痛劇烈，一無耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大炮。

　　治療

　　治療原則：為控制感染，通暢引流及病因治療。

　　1全身治療

　?。?）及早應用足量抗生素，務求徹底治愈

　　一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。

　?。?）1%麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧鼻咽部，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。

　?。?）注意休息，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。

　　注意：

　　1）但全身癥狀消退后，對耳部治療主要靠局部用藥。因為全身治療時，抗生素在中耳滲液中的濃度較低，達不到抑菌或殺菌的目的。

　　2）細菌病毒二重感染時，抗生素在中耳滲液中的濃度低比單一細菌感染更低。

　　3）氧氟沙星在中耳中可達平均血漿濃度。

　　2局部治療

　?。?）鼓膜穿孔前：

　　1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后應立即停藥。因該藥遇膿液后釋放石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。

　　2）鼓膜切開術(shù)：

　　A．如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無明顯減輕；

　　B．或穿孔太小，引流不暢；

　　C．或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。

　?。?）鼓膜穿孔后：

　　1）先以3%雙氧水溶液盡量徹底清洗并試凈外耳道膿液。

　　2）局部用藥以抗生素水溶液為主，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復方利福平液等。

　　3）膿液減少、炎癥逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳：3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。

　　4）流膿確已停止而鼓膜穿孔長期不愈合者，可作鼓膜修復術(shù)。

　　3病因治療

　　積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。