慢乙肝相關肝癌的發(fā)生機制

原發(fā)性肝癌（HCC）在我國高發(fā)，目前我國肝癌患者數(shù)約占全球的55%，肝癌在腫瘤相關死亡中，僅次于肺癌，位居第二。肝癌發(fā)生的原因錯綜復雜，主要有乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、黃曲霉素及化學致癌物以及酗酒等。我國肝癌患者中約95%有乙型肝炎病毒的感染史，乙型肝炎病毒感染與肝癌的發(fā)生關系最為密切。

慢乙肝患者未來5年內(nèi)有12%-20%的患者進展到肝硬化，慢乙肝相關性肝硬化患者未來5年內(nèi)有6%-15%的患者發(fā)生肝癌。乙肝病毒的致癌作用可能有兩個模式：一是病毒的癌基因模式，即機體感染HBV后，HBV將其本身的基因摻入到肝細胞核內(nèi)和宿主細胞基因發(fā)生整合，從而使正常的肝細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘毎?；另一個是細胞癌基因模式，即病毒DNA整合人宿主細胞DNA或與DNA發(fā)生重排，產(chǎn)生HBV激活的基因或激活細胞的原癌基因，進而導致細胞的轉(zhuǎn)化，最終發(fā)生肝癌。因此，抗病毒治療、降低HBV復制，對降低HCC的發(fā)生風險及改善患者預后有著重要臨床意義。

抗乙肝病毒治療可降低肝癌的發(fā)生率

抗病毒治療通過抑制HBV復制，促進HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，減輕肝臟炎性損傷以實現(xiàn)肝功能的持續(xù)穩(wěn)定，間接改善甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化及肝臟損傷，延緩肝臟疾病的進展，從而預防HCC的發(fā)生。

乙肝抗病毒治療藥物主要包括兩類：核苷（酸）類似物和干擾素。干擾素因為需要皮下注射、不良反應較多，而且價格偏高，所以臨床應用受限。目前大部分乙肝患者還是采用核苷（酸）類似物進行口服抗病毒治療。

在口服抗病毒藥物里，替諾福韋和恩替卡韋均是國內(nèi)外乙肝指南推薦的一線抗病毒藥物，短期內(nèi)兩者均顯示出極強的抗病毒療效。然而，隨著藥物應用經(jīng)驗的積累，有關兩種藥物長期治療后是否具有等同的臨床結(jié)局，特別是在延緩/逆轉(zhuǎn)疾病進展及降低肝癌發(fā)生率方面是否存在差異，引起了越來越多專家學者的關注。最新一項韓國大樣本研究顯示，在成人慢乙肝人群隊列研究中，與恩替卡韋治療相比，替諾福韋治療降低原發(fā)性肝細胞癌（HCC）風險更為顯著1，作者究其原因，不排除這種差異是部分使用恩替卡韋患者未達到病毒完全抑制造成的。該研究雖不能對兩種一線藥物的差異下定論，但至少提示廣大肝病醫(yī)生及乙肝病友，乙肝的抗病毒治療需要將目光放得更長遠，只有真正完全抑制病毒復制，積跬步才能致千里。

抗病毒治療可降低肝癌的復發(fā)及改善其預后

乙肝相關性肝癌患者的預后極差，在沒有有效治療的情況下，其中位生存期一般小于5個月，1年、3年和5年后生存率分別在20%～65%、10%～30%和10%～20%之間。即使部分早期、中期肝癌患者能接受肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融和介入治療，肝癌的復發(fā)率仍不容忽視，大部分患者將面臨肝癌復發(fā)，接受反復的手術(shù)、介入、放射治療。

經(jīng)過多年臨床實踐，大家已經(jīng)逐漸認識到，血清高乙肝病毒載量是影響乙肝相關性肝癌患者生存率、肝癌復發(fā)風險和預后的一個重要獨立危險因素。對乙肝病毒復制活躍的肝癌患者進行抗病毒治療一方面可促進抗腫瘤治療后病毒清除、改善殘余肝組織功能、增加剩余肝體積并增強肝細胞再生，降低肝衰竭發(fā)生率，提高整體生存率；另一方面可通過抑制病毒復制和抗炎作用消除可能的新生腫瘤、清除致癌物，從而可以有效地預防肝癌的復發(fā)，改善整體預后。

總的來說，對于慢乙肝患者，抗病毒治療能降低肝癌的發(fā)生率，即使發(fā)生了肝癌，抗病毒治療也能延長生存期、降低復發(fā)率、改善整體預后。因此，可以說，抗病毒治療應貫穿于慢乙肝患者整個病程的始終。