我門診在過去的近五年中開始用替諾福韋，第一年從香港買藥，每月(1瓶)藥費(fèi)最貴4千港幣，此后我院自費(fèi)藥房供應(yīng)，幾次降價(jià)比香港便宜許多。我每周3次門診，大約每次有新用患者2～3人，這樣算來至今約有2千多人。發(fā)達(dá)國家用此藥的乙肝患者遠(yuǎn)比恩替卡韋更多，到當(dāng)?shù)啬苜I到降價(jià)藥后，預(yù)期國內(nèi)也會逐漸如此。這可能是乙肝治療的一個(gè)里程碑。因此，一個(gè)多月來我陸續(xù)貼出相關(guān)博文，因文字水平不夠科普，有些患者還有認(rèn)知誤區(qū)，希望給予更多關(guān)注。
一、替諾福韋藥效最強(qiáng)，希望能較早停藥
從臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，替諾福韋的藥效可能比恩替卡韋更強(qiáng)。恩替卡韋約有10%的患者效應(yīng)欠佳，治療1年一般試劑檢查病毒3次方iu/ml不再降低，換用替諾福韋3個(gè)月大都會病毒轉(zhuǎn)陰。替諾福韋治療1年效應(yīng)欠佳的罕見。替諾福韋病毒降低比恩替卡韋可能較快。
然而，所有核苷類藥的共性都只能清除活動性復(fù)制的病毒，對病毒抗原都無直接作用，在“十足的大三陽”患者，E抗原轉(zhuǎn)陰大多數(shù)也要4、5年，有時(shí)殘留的少量E抗原可能滯后1、2年甚至更久。
可能，替諾福韋的強(qiáng)效使病毒復(fù)制水平迅速降低，對病毒母體的補(bǔ)充顯著減少，或許能提前進(jìn)入仍需服藥的非活動性攜帶。我門診有女性患者服用3年，表面抗原轉(zhuǎn)陰、表面抗體超過1000mIU/ml，停藥后未反彈，但這只是數(shù)千患者中的個(gè)例。
二、替諾福韋有腎毒性需要密切觀察血清腎功能
現(xiàn)用的替諾福韋有些是艾滋病的英文說明書，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括腎小管損傷，此時(shí)腎小球?yàn)V液中的鈣、磷不能重吸收返回血液，從而引起軟骨病(這樣的軟骨病我只見過一位長期服用阿德福韋的外地患者，短期內(nèi)已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn))。我們在服替諾福韋的患者中，每年檢查24小時(shí)尿液β2微
球蛋白，2年來只在45歲以上的中老年中有輕度增高；在年輕人尚未發(fā)現(xiàn)，但可能長期應(yīng)用也會發(fā)生，所以定期檢查必不可少。
在輕度腎功能不全的患者，按內(nèi)生肌酐清除率60～90%替諾福韋減量每36小時(shí)服1片、<</span>60%～≥30%每天半片。每3個(gè)月檢查24小時(shí)尿液β2微球蛋白，如果這一蛋白增高換用恩替卡韋3個(gè)月復(fù)查大都可以正常，可再換回替諾福韋。
三、長期服用發(fā)生耐藥就無藥可治了
國外替諾福韋在2008年批準(zhǔn)用于慢性乙型肝病，近8年來尚未發(fā)生確認(rèn)的耐藥，曾經(jīng)在艾滋和乙肝病毒混合感染的患者檢出疑似耐藥的病毒株，最終經(jīng)詳細(xì)研究而否定。至今國內(nèi)外并未發(fā)現(xiàn)治療有效患者臨床病情反彈、確定耐藥的案例，因而也并不知道替諾福韋的耐藥變異位點(diǎn)何在。
我在兩名
干細(xì)胞移植感染乙肝病毒、在用腎上腺皮質(zhì)激素等大劑量免疫抑制劑的患兒，都按體重服用替諾福韋，其中一名觀察超過半年控制病毒陰性至今。
我國慢性乙肝病毒感染者占全球此類患者的一半，此藥降價(jià)后大面積廣泛應(yīng)用，也有可能多年后有個(gè)別耐藥發(fā)生。但當(dāng)前無需杞人憂天，擔(dān)心其耐藥、再無藥可治。上海的科研專家已經(jīng)找到一種類似干擾素療效機(jī)制的新藥，代號AZ4，體外實(shí)驗(yàn)可以抗乙肝病毒，科研論文已發(fā)表在國際雜志，很有成功的前景。當(dāng)前我國總體科研水平僅次于美國，我們應(yīng)有自信。
四、肝炎的孕婦顧慮替諾福韋對胎兒的安全性
我們的替諾福韋80%用于慢性乙肝的孕婦，新生兒近千，沒有反饋發(fā)生健康問題。這還有局限性；其實(shí)國際早已在廣泛應(yīng)用，也未見報(bào)告有超過正常概率的新生兒畸形。
仍有慢性乙型肝炎孕婦顧慮此藥不安全，轉(zhuǎn)氨酶增高也不抗病毒治療，有的是屈服于婆母的反對，肝炎媽媽想生育健康的寶寶是不是有些懸。
講個(gè)故事：幾年前來自大慶的一位婦女，先天畸形一半大小的肝臟又不幸患乙肝肝硬化，丈夫在外企工作很有成績，她不顧自己風(fēng)險(xiǎn)要求為丈夫生個(gè)孩子。
在醫(yī)院附近租房，服替諾福韋和少數(shù)輔助藥，半年后主要指標(biāo)正常帶藥回去。臨產(chǎn)前又到我院要求產(chǎn)程保護(hù)，此時(shí)驚聞懷上后就停了替諾福韋，她誤認(rèn)為不服藥胎兒最安全、而寧愿自履風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)檢查病毒和肝功已經(jīng)反彈，分娩時(shí)發(fā)生大出血，經(jīng)搶救恢復(fù)，又在廣州停留觀察，沒有發(fā)生分娩后急性
肝衰竭后回去。
五、有了替諾福韋，不必再要恩替卡韋和干擾素(或派羅欣)
替諾福韋、恩替卡韋和派羅欣都是抗乙肝病毒治療的一線藥物，有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，須按病情好或自己的意愿選擇。
近親有惡性腫瘤的患者，尤其是輕度肝硬化、最好是“大三陽”(或表面抗原低于1000iu/ml)，派羅欣治療有效患者幾乎不發(fā)生肝癌。
恩替卡韋絕少不良反應(yīng)，只要禁酒、不用免疫抑
制藥物和規(guī)范服藥，也絕少耐藥。我門診臨床應(yīng)用近10年，耐藥7、8人，除1人外，都“事出有因”。
在替諾福韋發(fā)生腎損害、或個(gè)別患者(某時(shí)間段)不能耐受時(shí)，可以暫時(shí)換用恩替卡韋幾個(gè)月，恩替卡韋是替諾福韋最好的緩沖藥。即使曾有拉米夫定耐藥，也要保護(hù)恩替卡韋自身耐藥位點(diǎn)不要發(fā)生變異。
替諾福韋最突出的優(yōu)點(diǎn)是抗病毒藥效最強(qiáng)、復(fù)制病毒清除后衍生了許多對病情有益的好處。
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