我的孩子是怎樣感染的乙肝病毒
摘要：國內外大量研究證明，在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進行母嬰阻斷的情況下，產時感染占絕大多數(shù)，約為80%～85%，產后感染約10%～15%，宮內感染約5%～10%。因此，產時感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。
最近，有幾位母嬰阻斷失敗的乙肝媽媽總是問我這個問題：“我的孩子是怎樣感染的乙肝病毒？”“是宮內感染，還是產時感染，或是產后感染？”“為什么孩子出生時沒有檢查出來，甚至出生一個月時檢查還有抗體，怎么后來又被診斷為母嬰阻斷失??？”
乙肝母嬰傳播阻斷失敗的主要原因是什么？
乙型肝炎的母嬰傳播有三個途徑：宮內感染、產時感染和產后感染。宮內感染是指胎兒在母親體內生長
發(fā)育過程中受到母親體內乙肝病毒的感染；產時感染是指母親在
分娩的時候，新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、
陰道分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染；產后感染實際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”，主要是通過哺乳和生活中密切接觸傳播。
國內外大量研究證明，在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫
球蛋白進行母嬰阻斷的情況下，產時感染占絕大多數(shù)，約為80%～85%，產后感染約10%～15%，宮內感染約5%～10%。因此，產時感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。
但在目前已經使用了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的母嬰傳播阻斷措施后，阻斷失敗的主要原因是宮內感染。這是因為新生兒出生后立即注射了乙肝免疫球蛋白會有效地清除母親在分娩過程中污染到新生兒體內的病毒，保護新生兒免遭乙肝病毒感染。而且，乙肝免疫球蛋白的保護作用可以持續(xù)至少42～63天，4個月后基本清除[1,2]。而此時，新生兒已經接種了兩針乙肝疫苗的接種，大約有80%～95%的嬰兒已經通過自己的免疫系統(tǒng)產生了抗體[3]，完全能力抵御產后與母親密切接觸導致的乙肝病毒感染。因此，目前的母嬰傳播阻斷失敗病例基本上都屬于宮內感染所致。
如何診斷乙肝病毒的宮內感染？
目前還沒有統(tǒng)一的標準用來診斷乙肝病毒的宮內感染。一般認為，出生時新生兒HBsAg和HBVDNA同時陽性，且持續(xù)到出生1個月后仍為陽性的新生兒基本上可以確定為乙肝病毒的宮內感染了。但是近些年來發(fā)現(xiàn)，這種診斷標準常常會漏掉許多因宮內感染所致的母嬰傳播阻斷失敗的病例。這是因為部分新生兒雖然在子宮內已被母親的乙肝病毒感染，但血清學感染標志卻表現(xiàn)為陰性，形成所謂的乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”[4,5]。
由于胎兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，肝細胞也未充分發(fā)育，盡管胎兒在子宮內已經感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的復制能力較低，對HBsAg的表達水平也較低；再加上新生兒出生時立即注射了乙肝免疫球蛋白，而來自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎兒HBsAg表達和產生有效的免疫反應。所以，有些乙肝病毒宮內感染的新生兒，尤其是臨近分娩期的宮內感染，常常表現(xiàn)為HBsAg或/和HBVDNA的“假陰性”，被醫(yī)生們稱為乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”。隨著新生兒肝細胞發(fā)育逐漸成熟，乙肝免疫球蛋白和來自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潛隱性狀態(tài)”的乙肝病毒開始復制和表達，HBsAg和HBVDNA才逐漸轉為陽性。
寶寶阻斷失敗，反復打乙肝免疫球蛋白能挽救嗎？
前幾個月，我曾經收到一位乙肝母親的來信，說她的寶寶在出生后醫(yī)生曾懷疑孩子阻斷失敗。為了挽救孩子，在孩子1歲以內，她先后給孩子打過6次乙肝免疫球蛋白，期間多次給孩子取血檢查，孩子抗體最高達到300mIU/ml以上，但1歲以后檢查，仍然阻斷失敗。她問我：“有抗體了為什么還被感染？這是為什么呢？”
我告訴她：她的孩子肯定是宮內感染。如果是產時感染或產后感染，打了那么多乙肝免疫球蛋白，病毒早就被清除了。但是，乙肝病毒宮內感染則不同。乙肝病毒宮內感染后，已經在胎兒的肝細胞內扎下了“根”，形成了cccDNA。這種情況下，出生后注射再多的乙肝免疫球蛋白也不可能清除病毒了，只能延長新生兒體內乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”的時間，到1歲以后仍然被檢測出攜帶乙肝病毒。而且，反復注射乙肝免疫球蛋白還有可能造成乙肝病毒的變異，甚至因頻繁注射抗體，影響其他疫苗的免疫效果或導致其他副作用。
許多乙肝媽媽總是急于給孩子抽血，然后來信問我：“我的孩子阻斷成功了嗎？”我總是回答說：“別急，等打完3針乙肝疫苗后1個月檢查才能最后確定。”我以前寫過這樣一篇博客：“我的寶寶是乙肝母嬰阻斷失敗嗎？”說的是孩子出生時血液中檢測到少量乙肝病毒HBsAg和HBeAg很可能是母親體內病毒污染造成的一過性陽性，以后會逐漸消失。今天這篇博客又告訴大家，出生時新生兒血液中沒有檢測到乙肝病毒，也可能是乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”導致的乙肝病毒檢測假陰性。如果孩子阻斷失敗，乙肝媽媽也不要盲目治療，以免導致病毒變異或其他傷害孩子健康的問題。
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